Este documento describe el delirium en adultos mayores. Define el delirium como un síndrome neuropsiquiátrico agudo con inicio de horas a días y curso fluctuante que causa alteraciones de la conciencia, cognición y percepción. Explica factores de riesgo, clasificaciones, diagnóstico, consecuencias y intervenciones no farmacológicas para prevenir y tratar el delirium.
Este documento describe la evaluación de la comorbilidad en adultos mayores. Define comorbilidad como la presencia de dos o más enfermedades concurrentes y discute cómo la comorbilidad influye en resultados como la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad. También resume tres índices comunes para evaluar la comorbilidad: el índice de Charlson, el índice geriátrico de comorbilidad y el índice de Kaplan-Feinstein.
Este documento presenta el Instrumento NECPAL, una herramienta para identificar a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidades paliativas. Consiste en una serie de preguntas que evalúan la gravedad clínica, funcional y pronóstico del paciente. El instrumento puede identificar a aquellos que podrían beneficiarse de atención paliativa a través de respuestas a la Pregunta Sorpresa y al menos otra pregunta sobre necesidades, indicadores de gravedad o criterios específicos de la enfermedad del
Este documento trata sobre la evaluación del dolor y las escalas pronósticas. Explica la definición de dolor, sus componentes y tipos. Luego describe escalas para medir la intensidad del dolor como la escala visual análoga y verbal. También cubre cuestionarios para evaluar el dolor en pacientes con y sin alteración cognitiva. Finalmente, presenta escalas pronósticas como el índice de Karnofsky y la escala de rendimiento paliativo para predecir la supervivencia en pacientes paliativos.
El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad autoinmune que causa debilidad muscular progresiva y puede afectar los nervios craneales y la musculatura respiratoria. Se asocia con infecciones virales o bacterianas previas y su tratamiento incluye plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa. El pronóstico depende de la gravedad del caso y la mayoría de pacientes se recuperan, aunque algunos pueden sufrir discapacidades permanentes.
Instrumentos De Valoración Geriátrica Integral (VGI).pptxLinaRamirezRomero
La valoración geriátrica integral (VGI) evalúa cuatro esferas en pacientes geriátricos: física, funcional, cognitiva y afectiva. Para evaluar la esfera cognitiva, se utilizan instrumentos como el SPMSQ, MMSE, Test del Reloj y Test de los Siete Minutos. Para evaluar la esfera afectiva, se utilizan escalas como la GDS, Inventario de Hamilton, Escala de Zung, y Escala de Cornell, entre otras. La VGI proporciona una evaluación completa del estado de sal
El documento describe el deterioro cognitivo y las demencias. Explica que el envejecimiento de la población ha aumentado la prevalencia de trastornos cognitivos. Define el deterioro cognitivo como una disminución progresiva de las capacidades cognitivas que puede afectar la función pero no el nivel de conciencia. Describe los principales tipos de demencia como la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia por cuerpos de Lewy.
El documento describe el deterioro cognitivo leve (DCL), sus criterios diagnósticos, su relación con el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (EA) y la evolución del DCL a EA. También explora diversos tests neuropsicológicos como el Cognistat y factores de riesgo y protección contra la demencia.
Este documento describe el delirium en adultos mayores. Define el delirium como un síndrome neuropsiquiátrico agudo con inicio de horas a días y curso fluctuante que causa alteraciones de la conciencia, cognición y percepción. Explica factores de riesgo, clasificaciones, diagnóstico, consecuencias y intervenciones no farmacológicas para prevenir y tratar el delirium.
Este documento describe la evaluación de la comorbilidad en adultos mayores. Define comorbilidad como la presencia de dos o más enfermedades concurrentes y discute cómo la comorbilidad influye en resultados como la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad. También resume tres índices comunes para evaluar la comorbilidad: el índice de Charlson, el índice geriátrico de comorbilidad y el índice de Kaplan-Feinstein.
Este documento presenta el Instrumento NECPAL, una herramienta para identificar a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidades paliativas. Consiste en una serie de preguntas que evalúan la gravedad clínica, funcional y pronóstico del paciente. El instrumento puede identificar a aquellos que podrían beneficiarse de atención paliativa a través de respuestas a la Pregunta Sorpresa y al menos otra pregunta sobre necesidades, indicadores de gravedad o criterios específicos de la enfermedad del
Este documento trata sobre la evaluación del dolor y las escalas pronósticas. Explica la definición de dolor, sus componentes y tipos. Luego describe escalas para medir la intensidad del dolor como la escala visual análoga y verbal. También cubre cuestionarios para evaluar el dolor en pacientes con y sin alteración cognitiva. Finalmente, presenta escalas pronósticas como el índice de Karnofsky y la escala de rendimiento paliativo para predecir la supervivencia en pacientes paliativos.
El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad autoinmune que causa debilidad muscular progresiva y puede afectar los nervios craneales y la musculatura respiratoria. Se asocia con infecciones virales o bacterianas previas y su tratamiento incluye plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa. El pronóstico depende de la gravedad del caso y la mayoría de pacientes se recuperan, aunque algunos pueden sufrir discapacidades permanentes.
Instrumentos De Valoración Geriátrica Integral (VGI).pptxLinaRamirezRomero
La valoración geriátrica integral (VGI) evalúa cuatro esferas en pacientes geriátricos: física, funcional, cognitiva y afectiva. Para evaluar la esfera cognitiva, se utilizan instrumentos como el SPMSQ, MMSE, Test del Reloj y Test de los Siete Minutos. Para evaluar la esfera afectiva, se utilizan escalas como la GDS, Inventario de Hamilton, Escala de Zung, y Escala de Cornell, entre otras. La VGI proporciona una evaluación completa del estado de sal
El documento describe el deterioro cognitivo y las demencias. Explica que el envejecimiento de la población ha aumentado la prevalencia de trastornos cognitivos. Define el deterioro cognitivo como una disminución progresiva de las capacidades cognitivas que puede afectar la función pero no el nivel de conciencia. Describe los principales tipos de demencia como la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia por cuerpos de Lewy.
El documento describe el deterioro cognitivo leve (DCL), sus criterios diagnósticos, su relación con el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (EA) y la evolución del DCL a EA. También explora diversos tests neuropsicológicos como el Cognistat y factores de riesgo y protección contra la demencia.
Este documento presenta las líneas generales del Programa Nacional de Cuidados Paliativos en Panamá. El programa tiene como objetivo ofrecer servicios de alta calidad para mejorar la calidad de vida de pacientes terminales y sus familias. Se implementará a través de atención domiciliaria, ambulatoria y hospitalaria, con equipos interdisciplinarios capacitados. También incluye un componente educativo para profesionales, familias y comunidades sobre este enfoque.
Este caso clínico describe a un varón de 84 años con diagnóstico de enfermedad de Parkinson avanzada con síntomas motores y no motores. El documento proporciona antecedentes sobre la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson, concluyendo que aunque la atención primaria debe sospechar el diagnóstico y iniciar tratamiento, los pacientes con enfermedad de Parkinson deben ser remitidos a neurología para confirmación del diagnóstico
Tratamiento no farmacológico de la demenciaaneronda
Este documento describe el tratamiento no farmacológico de la demencia. Explica que las terapias no farmacológicas como la estimulación cognitiva, el apoyo al cuidador y la rehabilitación cognitiva son el primer tratamiento para los síntomas de la demencia y pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y cuidadores. También destaca la importancia de un enfoque integral que aborde los factores biológicos, psicológicos y sociales de la demencia.
Este documento describe la enfermedad de Alzheimer, incluyendo su descripción, tipos, epidemiología, causas, patogenia, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico diferencial, exámenes, pronóstico y tratamiento. La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que afecta principalmente la memoria, el pensamiento y el juicio. Los principales tratamientos incluyen inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina, que tienen una eficacia limitada.
Este documento presenta información sobre la jerarquización de problemas y la integración de la atención médica con enfoque familiar ante casos de diferentes disciplinas médicas. Explica cuatro criterios para jerarquizar problemas de salud familiar: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. Además, destaca la importancia de adoptar un enfoque familiar en la atención médica, considerando a la familia como unidad básica y evaluando las necesidades de cada uno de sus miembros.
Este documento resume la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos. Define la enfermedad de Parkinson como un trastorno neurodegenerativo caracterizado por la pérdida progresiva de neuronas en la sustancia negra del cerebro. Explica su patogenia, que involucra la acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína y estrés oxidativo. Resume algunos datos epidemiológicos sobre la enfermedad de Parkinson en México.
Este documento define la demencia y sus criterios diagnósticos según la CIE-10 y el DSM-V. Describe los principales subtipos de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia frontotemporal y la demencia por cuerpos de Lewy. Explica el proceso diagnóstico de la demencia, incluyendo las pruebas neuropsicológicas, de laboratorio y de neuroimagen. También cubre el tratamiento farmacológico con inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina
Este documento resume la depresión y ansiedad en el adulto mayor. Describe la depresión como una enfermedad mental caracterizada por tristeza patológica y pérdida de interés en actividades. Explica factores de riesgo como enfermedades crónicas, eventos estresantes y falta de apoyo social. También cubre diagnóstico, tratamiento y consecuencias como aislamiento social y mayor riesgo de mortalidad. Finalmente, discute la ansiedad en adultos mayores y factores que deben considerarse al evaluar la salud mental de esta
Este documento trata sobre la suicidabilidad. Presenta el espectro de la gravedad de la suicidabilidad, que incluye la ideación, los intentos y el acto consumado. Luego discute factores de riesgo como la edad, el sexo, los trastornos psiquiátricos y eventos vitales estresantes. Finalmente, cubre la evaluación y el manejo clínico de pacientes suicidas, incluida la hospitalización cuando sea necesario.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 90 años con demencia de tipo Alzheimer. La paciente presenta desorientación, amnesia, distraibilidad y dificultad en el habla. Los exámenes psicológicos muestran un deterioro cognitivo severo. El diagnóstico es demencia de Alzheimer avanzada basado en los síntomas y los resultados del examen mini mental.
Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 81 años que concurre a una valoración geriátrica integral por trastornos mnésicos leves. Presenta olvidos constantes pero está orientada. Sus exámenes son normales. Se discute si tiene deterioro cognitivo leve o es un anciano sano y la utilidad de la estimulación cognitiva. No todo el deterioro cognitivo leve progresa a demencia.
El documento define y describe varios tipos de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal y afasia progresiva primaria. Explica los criterios diagnósticos, características clínicas y cambios patológicos de cada tipo. La demencia se define como un deterioro cognitivo que interfiere con la vida cotidiana, y puede tener causas degenerativas, vasculares, metabólicas u otras.
Cuidados Paliativos/Colapso del cuidador/Maltrato al adulto mayor/Ley 30490Juan Rodrigo Tuesta-Nole
Cuidados paliativos:
• Criterios de terminalidad
• Manejo sintomático
• Urgencias en medicina paliativa
Colapso del cuidador
• Test sobre la carga del cuidador (Zarit y Zarit)
Maltrato al adulto mayor
Ley 30490
Este documento resume las características clínicas y patológicas de la enfermedad de Alzheimer. Describe la enfermedad como un proceso neurodegenerativo progresivo que causa deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas. Las características patológicas clave son las placas seniles compuestas de proteína beta-amiloide y los ovillos neurofibrilares compuestos de proteína tau anormal. No existe cura para la enfermedad, que inevitablemente empeora con el tiempo.
Este documento trata sobre el envejecimiento cognitivo y las demencias. Resume que la enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia, manifestándose inicialmente con olvido y dificultades para realizar actividades de la vida diaria. La demencia por cuerpos de Lewy se presenta con alucinaciones visuales tempranas y parkinsonismo. La demencia fronto-temporal se manifiesta con cambios de personalidad y problemas del lenguaje.
El síndrome pulmón-riñón se caracteriza por la coexistencia de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis. Generalmente es causado por vasculitis sistémicas asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos o enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular. Presenta insuficiencia respiratoria, hemoptisis, infiltrados pulmonares y anemia como manifestaciones pulmonares, así como hematuria y disfunción renal. El tratamiento involucra corticoides e inmunosupresores para control
El documento proporciona una descripción general del trastorno bipolar, incluyendo sus definiciones, tipos, características epidemiológicas, etiología y factores biológicos subyacentes. Se describen los tipos I y II de trastorno bipolar, la ciclotimia, y otros tipos menos comunes. También se discuten los posibles factores genéticos y neurobiológicos como la serotonina, la noradrenalina, la dopamina y otros neurotransmisores.
Este documento resume la cognición en la enfermedad de Parkinson. Describe que las alteraciones cognitivas son frecuentes en la enfermedad de Parkinson y que la prevalencia de demencia aumenta con la duración y severidad de los síntomas motores. También identifica factores de riesgo como la edad avanzada, la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas motores. Finalmente, describe las características clínicas de las alteraciones cognitivas que se presentan, incluyendo déficits en funciones ejecutivas, vis
El manejo adecuado de la diabetes no debe limitarse sólo al control de la glicemia, debe incluir la identificación de otros factores de riesgo cardiovascular y su control para lograra los mejores resultados para el paciente
Lo mejor del Congreso SEC Zaragoza 2016
08/11/16 18:00h Casa del Corazón, Madrid
http://sec16.secardiologia.es
#PostSEC16
Lo mejor en Insuficiencia Cardiaca y Cardiología Clínica
Dr. Javier Torres Llergo, Complejo Hospitalario Universitario de Jaén
@JTLLERGO
Este documento presenta las líneas generales del Programa Nacional de Cuidados Paliativos en Panamá. El programa tiene como objetivo ofrecer servicios de alta calidad para mejorar la calidad de vida de pacientes terminales y sus familias. Se implementará a través de atención domiciliaria, ambulatoria y hospitalaria, con equipos interdisciplinarios capacitados. También incluye un componente educativo para profesionales, familias y comunidades sobre este enfoque.
Este caso clínico describe a un varón de 84 años con diagnóstico de enfermedad de Parkinson avanzada con síntomas motores y no motores. El documento proporciona antecedentes sobre la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson, concluyendo que aunque la atención primaria debe sospechar el diagnóstico y iniciar tratamiento, los pacientes con enfermedad de Parkinson deben ser remitidos a neurología para confirmación del diagnóstico
Tratamiento no farmacológico de la demenciaaneronda
Este documento describe el tratamiento no farmacológico de la demencia. Explica que las terapias no farmacológicas como la estimulación cognitiva, el apoyo al cuidador y la rehabilitación cognitiva son el primer tratamiento para los síntomas de la demencia y pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y cuidadores. También destaca la importancia de un enfoque integral que aborde los factores biológicos, psicológicos y sociales de la demencia.
Este documento describe la enfermedad de Alzheimer, incluyendo su descripción, tipos, epidemiología, causas, patogenia, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico diferencial, exámenes, pronóstico y tratamiento. La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que afecta principalmente la memoria, el pensamiento y el juicio. Los principales tratamientos incluyen inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina, que tienen una eficacia limitada.
Este documento presenta información sobre la jerarquización de problemas y la integración de la atención médica con enfoque familiar ante casos de diferentes disciplinas médicas. Explica cuatro criterios para jerarquizar problemas de salud familiar: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. Además, destaca la importancia de adoptar un enfoque familiar en la atención médica, considerando a la familia como unidad básica y evaluando las necesidades de cada uno de sus miembros.
Este documento resume la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos. Define la enfermedad de Parkinson como un trastorno neurodegenerativo caracterizado por la pérdida progresiva de neuronas en la sustancia negra del cerebro. Explica su patogenia, que involucra la acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína y estrés oxidativo. Resume algunos datos epidemiológicos sobre la enfermedad de Parkinson en México.
Este documento define la demencia y sus criterios diagnósticos según la CIE-10 y el DSM-V. Describe los principales subtipos de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia frontotemporal y la demencia por cuerpos de Lewy. Explica el proceso diagnóstico de la demencia, incluyendo las pruebas neuropsicológicas, de laboratorio y de neuroimagen. También cubre el tratamiento farmacológico con inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina
Este documento resume la depresión y ansiedad en el adulto mayor. Describe la depresión como una enfermedad mental caracterizada por tristeza patológica y pérdida de interés en actividades. Explica factores de riesgo como enfermedades crónicas, eventos estresantes y falta de apoyo social. También cubre diagnóstico, tratamiento y consecuencias como aislamiento social y mayor riesgo de mortalidad. Finalmente, discute la ansiedad en adultos mayores y factores que deben considerarse al evaluar la salud mental de esta
Este documento trata sobre la suicidabilidad. Presenta el espectro de la gravedad de la suicidabilidad, que incluye la ideación, los intentos y el acto consumado. Luego discute factores de riesgo como la edad, el sexo, los trastornos psiquiátricos y eventos vitales estresantes. Finalmente, cubre la evaluación y el manejo clínico de pacientes suicidas, incluida la hospitalización cuando sea necesario.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 90 años con demencia de tipo Alzheimer. La paciente presenta desorientación, amnesia, distraibilidad y dificultad en el habla. Los exámenes psicológicos muestran un deterioro cognitivo severo. El diagnóstico es demencia de Alzheimer avanzada basado en los síntomas y los resultados del examen mini mental.
Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 81 años que concurre a una valoración geriátrica integral por trastornos mnésicos leves. Presenta olvidos constantes pero está orientada. Sus exámenes son normales. Se discute si tiene deterioro cognitivo leve o es un anciano sano y la utilidad de la estimulación cognitiva. No todo el deterioro cognitivo leve progresa a demencia.
El documento define y describe varios tipos de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal y afasia progresiva primaria. Explica los criterios diagnósticos, características clínicas y cambios patológicos de cada tipo. La demencia se define como un deterioro cognitivo que interfiere con la vida cotidiana, y puede tener causas degenerativas, vasculares, metabólicas u otras.
Cuidados Paliativos/Colapso del cuidador/Maltrato al adulto mayor/Ley 30490Juan Rodrigo Tuesta-Nole
Cuidados paliativos:
• Criterios de terminalidad
• Manejo sintomático
• Urgencias en medicina paliativa
Colapso del cuidador
• Test sobre la carga del cuidador (Zarit y Zarit)
Maltrato al adulto mayor
Ley 30490
Este documento resume las características clínicas y patológicas de la enfermedad de Alzheimer. Describe la enfermedad como un proceso neurodegenerativo progresivo que causa deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas. Las características patológicas clave son las placas seniles compuestas de proteína beta-amiloide y los ovillos neurofibrilares compuestos de proteína tau anormal. No existe cura para la enfermedad, que inevitablemente empeora con el tiempo.
Este documento trata sobre el envejecimiento cognitivo y las demencias. Resume que la enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia, manifestándose inicialmente con olvido y dificultades para realizar actividades de la vida diaria. La demencia por cuerpos de Lewy se presenta con alucinaciones visuales tempranas y parkinsonismo. La demencia fronto-temporal se manifiesta con cambios de personalidad y problemas del lenguaje.
El síndrome pulmón-riñón se caracteriza por la coexistencia de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis. Generalmente es causado por vasculitis sistémicas asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos o enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular. Presenta insuficiencia respiratoria, hemoptisis, infiltrados pulmonares y anemia como manifestaciones pulmonares, así como hematuria y disfunción renal. El tratamiento involucra corticoides e inmunosupresores para control
El documento proporciona una descripción general del trastorno bipolar, incluyendo sus definiciones, tipos, características epidemiológicas, etiología y factores biológicos subyacentes. Se describen los tipos I y II de trastorno bipolar, la ciclotimia, y otros tipos menos comunes. También se discuten los posibles factores genéticos y neurobiológicos como la serotonina, la noradrenalina, la dopamina y otros neurotransmisores.
Este documento resume la cognición en la enfermedad de Parkinson. Describe que las alteraciones cognitivas son frecuentes en la enfermedad de Parkinson y que la prevalencia de demencia aumenta con la duración y severidad de los síntomas motores. También identifica factores de riesgo como la edad avanzada, la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas motores. Finalmente, describe las características clínicas de las alteraciones cognitivas que se presentan, incluyendo déficits en funciones ejecutivas, vis
El manejo adecuado de la diabetes no debe limitarse sólo al control de la glicemia, debe incluir la identificación de otros factores de riesgo cardiovascular y su control para lograra los mejores resultados para el paciente
Lo mejor del Congreso SEC Zaragoza 2016
08/11/16 18:00h Casa del Corazón, Madrid
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Lo mejor en Insuficiencia Cardiaca y Cardiología Clínica
Dr. Javier Torres Llergo, Complejo Hospitalario Universitario de Jaén
@JTLLERGO
Modelo organizativo de cuidados paliativos en extremaduraSociosaniTec
El documento describe la importancia de los cuidados paliativos para pacientes con enfermedades avanzadas y terminales. Explica que los cuidados paliativos no solo ayudan a morir en paz, sino también a vivir hasta el último momento. Además, presenta el modelo organizativo de cuidados paliativos de Extremadura, incluyendo los recursos generales y específicos disponibles para brindar atención al final de la vida.
Dimensionamiento del ictus en la Comunidad Autónoma de Aragón y estrategia de
Abordaje. Javier Marta Moreno. Jornada de Presentación de la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009).
El documento proporciona datos sobre las prestaciones de fisioterapia en la Ciudad del Niño entre enero y diciembre. Muestra las prestaciones por especialidad médica cada mes y las prestaciones de tratamiento fisioterapéutico por trimestre. En total se atendieron a 1642 pacientes, siendo las geriátricas y la interconsulta médica general las especialidades con mayor número de prestaciones. La cantidad de tratamientos fisioterapéuticos fue mayor en el cuarto trimestre con 1677.
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la diverticulitis agudaSERAUWEB
Este documento presenta un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de la diverticulitis aguda. Describe la evaluación clínica inicial, las pruebas de imagen recomendadas como la tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico y establecer la gravedad, y los diferentes enfoques de tratamiento incluyendo el tratamiento médico, quirúrgico o con drenaje dependiendo de la severidad de la enfermedad. El objetivo es unificar el manejo de los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda para evitar variabilidad
La prevención es más relevante que el manejo de las complicaciones de la diabetes tipo 2. El documento describe las microvasculares, macrovasculares y autonómicas complicaciones y enfatiza la importancia de controlar la glucosa, presión arterial y lípidos para prevenirlas. También resalta que la educación del paciente y estilos de vida saludables son fundamentales para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones.
Este documento presenta una guía de práctica clínica y manual de procedimientos sobre la fibrosis quística desarrollada por profesionales de salud ecuatorianos. La guía provee recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad, así como información sobre sus aspectos genéticos, clínicos, complicaciones y manejo multidisciplinario. El objetivo es mejorar la atención a pacientes con esta enfermedad rara en Ecuador.
1) El estudio evaluó el grado de aceptación de los criterios STOPP-START por parte de los médicos de familia responsables de pacientes geriátricos institucionalizados. 2) Se revisaron las historias clínicas de 81 pacientes y se encontró que el 77,8% cumplían al menos un criterio STOPP-START, aceptándose el 50,8% de los criterios. 3) Los criterios STOPP más frecuentes fueron duplicidad terapéutica y AINE de larga duración para dolor leve, mientras que los criterios START
Mejorando la accesibilidad de los pacientes con ictus. Implantación de un sistema de teleasistencia en hospitales de nuestro entorno. María Dolores Jiménez Hernández. Jornada de Presentación de la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009).
Atlas VPM. EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN A LA ENFERMEDAD CRÓNICA EN ESPAÑA EN EL P...Atlas VPM
Este documento analiza la evolución de las hospitalizaciones potencialmente evitables de pacientes crónicos en España entre 2002-2013. Halló una disminución de estas hospitalizaciones durante este período. También encontró que estas hospitalizaciones se asociaron positivamente con factores de atención hospitalaria y negativamente con factores de atención ambulatoria. Concluye que estas hospitalizaciones funcionan más como un indicador de la eficiencia del sistema para tratar condiciones crónicas que como un indicador de la efectividad de la atención ambulatoria.
El documento describe un curso sobre análisis de riesgo de plagas impartido en la Ciudad de México en mayo de 2013. Incluye información sobre el número de plagas reglamentadas por diferentes países de América Latina y el Caribe según su grupo biológico, así como sobre algunas plagas importantes que afectan cultivos como la soya, cítricos y tomate. También presenta datos sobre la reducción de la producción de naranja causada por el huanglongbing en Latinoamérica y el Caribe en los últimos años.
La Diabetes Mellitus (DM) es una condición metabólica caracterizada por un aumento sérico de la glucemia por producción de insulina disminuida o resistencia a la acción de la misma, sus proyecciones epidemiológicas muestran una tendencia al aumento de forma exponencial.
Se cuentan con diversas formas de tratamiento que garantizan que una persona diabética pueda llevar una vida relativamente normal y larga, lo último le expone a padecer de enfermedades relacionadas al tiempo de evolución por su afección a la vasculatura, como son la nefropatía, retinopatía, neuropatía periférica y enfermedad vascular periférica.
Estas enfermedades son conocidas por afectar de forma significativa la calidad de vida del paciente,como la retinopatía diabética, causa relevante a nivel mundial de disminución de la agudeza visual en pacientes en edad productiva, pudiendo llevar a la ceguera en caso de diagnóstico y tratamiento tardío.
La retinopatía diabética, la cual siendo diagnosticada a tiempo cuenta con una gama de elementos terapéuticos que permiten evitar o minimizar su progresión.
Otra de las complicaciones de la diabetes es el síndrome de pie diabético, que es la asociación de neuropatía periférica y vasculopatía de pequeños vasos a nivel de extremidades inferiores, predisponiendo al paciente a presentar ulceraciones en miembros inferiores y que, en una evolución tórpida, incluso amputaciones de los mismos, siendo la causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores más común a nivel mundial.
Ambas condiciones impactan la vida, la forma en la que los individuos afectados se perciben así mismo psicológicamente, la independencia física y economía de las personas y su dinámica familiar. Tomando en cuenta nuestro ambiente demográfico y socioeconómico, un número importante de pacientes que visitan nuestros centros de salud son personas de bajos recursos, con poca o ninguna educación formal, que viven en áreas rurales, y se dedican a actividades productivas informales como agricultura entre otros, elementos que se suman y que también pudieran predisponer a una escasa vigilancia de su control metabólico, y una carente toma de medidas para prevenir situaciones como ulceraciones en los pies o retinopatía diabética en estadios avanzados.
Este documento resume las guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Define la ERC como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses. Clasifica la ERC en cinco etapas basadas en la tasa de filtración glomerular y tres niveles de albuminuria. Describe los factores de riesgo, la evaluación de la lesión renal mediante la medición del filtrado glomerular y la albuminuria, y la importancia del diagn
1) El documento revisa el papel potencial de los biomarcadores en la prescripción de antibióticos y el manejo de infecciones. 2) Los biomarcadores como la proteína C reactiva, la procalcitonina y el ácido láctico pueden ayudar a diagnosticar infecciones como pancreatitis aguda, neumonía e infecciones intraabdominales y guiar el inicio y cese de antibióticos. 3) Un nivel inicial de lactato mayor o igual a 4.0 mmol/L se asocia con un riesgo seis veces mayor de muerte en
El documento presenta el Plan Director de las Enfermedades Respiratorias (PDMAR) de Cataluña. El PDMAR establece objetivos generales para reducir la incidencia de enfermedades respiratorias como EPOC a través de la prevención, el tratamiento adecuado y el apoyo a pacientes. Incluye 59 recomendaciones para mejorar la atención respiratoria de manera coordinada entre la atención primaria, hospitales y comunidades locales. El PDMAR no define cómo implementar las recomendaciones, dejando esa decis
El documento presenta información sobre la atención a pacientes con lesión medular en Andalucía. Detalla las estadísticas de altas por lesión medular traumática entre 2000-2006, con mayor frecuencia en cuatro hospitales. Explica las causas más comunes de lesión medular y las complicaciones que generan rehospitalizaciones. Además, propone la creación de unidades funcionales de lesión medular en varios hospitales andaluces y describe los programas terapéuticos y recursos necesarios para la atención a estas personas.
The document summarizes discussions from a conference on emerging health technologies in Spain. It describes the development of early detection systems for new technologies by different Spanish agencies. While systems initially differed, they now work collaboratively. Challenges included improving identification methods and increasing influence. The group now offers a common technology database and continuous evaluation to aid assessment and priority-setting. Future work includes stakeholder engagement, testing methodologies, and evaluating the system's efficiency and impact.
This document discusses the involvement of patients and consumers in the work of the European Medicines Agency (EMA). It outlines how:
1) EMA has increasingly involved patients and consumers since 1995, with over 770 instances of involvement in 2016 across activities like scientific committees, benefit-risk discussions, and guidelines development.
2) Involving patients requires resources from organizations like EURORDIS, including staff time equivalent to 1.5 full-time employees and over 280 days volunteered in 2016 on EMA scientific committees.
3) While patient involvement has grown, there are still barriers like availability of advocates, balancing industry relationships, and integrating patient perspectives in regulatory timelines. Further steps are exploring ways to better
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
This document outlines guidelines for developing recommendations and appropriate use criteria for health technologies. It discusses using the GRADE framework to develop recommendations based on evidence synthesis. The RAND/UCLA method is described for developing appropriateness criteria when evidence is limited. Research recommendations are made to inform future research when evidence gaps are identified. The goal is to harmonize these procedures across Spanish HTA agencies for mutual recognition and transparency.
The document summarizes a study that used mixed-method research incorporating patients into the development of clinical guidelines for treating major depression in childhood and adolescence. Photovoice, a participatory method using photography, was used alongside a systematic review. Participants provided insights through photographs and discussions. Key findings addressed information needs, stigma, support groups, and treatment preferences. The results informed guideline recommendations and were disseminated through a photobook and exhibitions to promote patient empowerment.
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
The document summarizes the Spanish Network of Health Technology Assessment (HTA) Agencies, which provides a consolidated model for collaborative work across Spain's decentralized healthcare system. The Network aims to inform decision making on health technologies through coordinated assessments across regions to promote equity and sustainability. It is comprised of HTA agencies from each autonomous region, coordinated by the Ministry of Health. The Network collaborates on an annual work plan and common methodology to prioritize assessments, avoid duplication of efforts, and share results.
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
Presentation in the framework of the International Conference "10th anniversary of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Towads patient and public engagement in HTA" Zaragoza 27-28 April 2017
El documento presenta el calendario de sesiones clínicas de investigación e innovación para 2017 en tres centros de salud. Cada centro ofrece sesiones sobre temas como "InnovACCION: ¿qué es?", "Investigación Científica", "Búsqueda bibliográfica", "Diseño de Estudios de investigación", "Análisis de datos" y "Ética en la Investigación", en diferentes fechas entre marzo y junio. La actividad está organizada por la Unidad Docente Sector Huesca y la Comisión de Investigación e In
Este documento describe los diferentes tipos de proyectos de investigación que deben ser evaluados por un Comité de Ética de la Investigación (CEI) según la legislación española. Explica que los ensayos clínicos con medicamentos, la investigación con procedimientos invasivos, los estudios postautorización observacionales con medicamentos, la investigación con datos personales y muestras biológicas, y proyectos académicos como tesis doctorales requieren la aprobación de un CEI. Además, proporciona detalles sobre los
Este documento presenta información sobre los Comités de Ética de la Investigación Clínica (CEIC) en España. Explica los diferentes tipos de comités, sus funciones de evaluar la ética y metodología de los proyectos de investigación con personas, y ofrecer garantías públicas sobre la protección de los participantes. También resume la evolución histórica de los CEIC en Aragón y las funciones de los CEIC a lo largo del proceso de investigación clínica.
Este documento resume las principales novedades del marco normativo de los ensayos clínicos en España establecido en el Real Decreto 1090/2015. Entre los cambios introducidos se encuentran la simplificación de los procedimientos de autorización a través de un portal único de la UE, la definición de ensayos de bajo nivel de intervención que requieren menos documentación, y un mayor énfasis en la transparencia y protección de los sujetos a través del Registro Español de Estudios Clínicos. El documento también describe los roles del prom
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Este documento describe los comités de ética en la investigación con animales. Explica el marco normativo que rige esta área a nivel europeo, español y regional. Detalla la tipología, funciones y composición de los comités éticos, así como las etapas de evaluación de proyectos. Finalmente, resume los principales aspectos que estos comités consideran durante la evaluación, como la justificación del uso de animales y el diseño experimental para minimizar el sufrimiento.
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El enfermo crónico y la actividad asistencial en el sistema público. Enfermedad crónica y enfermo pluripatológico.
1. El enfermo crónico y la actividad asistencial en
el sistema público. Enfermedad crónica y
enfermo pluripatológico
Jesús Díez Manglano
Medicina Interna. Hospital Royo Villanova. Zaragoza
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
2. El enfermo crónico hospitalario
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
3. El enfermo crónico hospitalario
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
4. Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
5. El enfermo crónico en MI
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
6. El enfermo crónico en MI
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
7. El enfermo crónico en MI
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
10. • Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico.
• Tiempo: inclusión en marzo-junio 2011, seguimiento un año.
• Criterios de inclusión: pacientes pluripatológicos con criterios Junta
Andalucía 2007.
• Criterios de exclusión: reingresos, fallecimientos y ausencia de
consentimiento.
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
11. Métodos: criterios de inclusión
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
12. Incidencia de pluripatología en Aragón
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
13. Características de los PPP
• Edad media 80,9 8,8 años
• 55% mujeres
• 23,2% viven en una residencia
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
14. Características de los PPP
Categorías de enfermedad
H
Aparato locomotor
G
Anemia y neoplasias
F
Arteriopatía periférica y diabetes
E
Sistema nervioso
D
Digestivas
C
Respiratorias
B
Vasculitis y riñón
A
Cardiacas
0
10
20
30
40
50
60
Nº de categorías 2,6±0,8 (rango 2-6)
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
%
15. Características de los PPP
% 70
60
*
*
50
40
*
*
30
20
10
#
0
A
B
C
D
Medicina Interna
*p≤0,01
E
F
G
H
Geriatría
#p<0,05
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16. Características de los PPP
Índice de Charlson
EAP
Infarto miocardio
Ictus
3,8±2,1
IRC
45 pacientes (9,7%) ≤ 1
Demencia
EPOC
Diabetes
ICC
0
10
20
30
40
50
60
Medicina interna
Índice de Charlson
Geriatría
p
4,0±2,1
3,5±2,1
0,03
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%
17. Características de los PPP
Dependencia AIVD
81,9%
Deterioro cognitivo
50,6%
Dependencia ABVD
49,5%
Riesgo de problema social
57,7%
Dependencia AIVD: índice de Lawton-Brody < 5 puntos en varones y < 8 en mujeres.
Dependencia ABVD: índice de Barthel < 60 puntos.
Deterioro cognitivo: cuestionario de Pfeiffer > 3 errores.
Riesgo de problema social: escala de Gijón ≥ 10 puntos.
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18. Características de los PPP
Requieren cuidador
Tienen cuidador
63,3%
87,4%
Requerir cuidador: índice de Barthel < 60 puntos y/o cuestionario de Pfeiffer > 3 errores.
28,4% de los cuidadores es el cónyuge
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19. Supervivencia de los PPP
Probabilidad
1
0.8
0.62
0.6
0.4
0.2
Días
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20. Mortalidad de los PPP
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21. Mortalidad de los PPP
Factores asociados con la mortalidad (regresión de Cox)
Análisis univariante
Variable
Análisis multivariante
OR (95%CI)
p
OR (95%CI)
Edad
1.04 (1.02-1.06)
0.0001
1.03 (1.01-1.06)
0.009
Vivir en residencia
1.55 (1.12-2.13)
0.01
1.15 (0.81-1.65)
0.44
Categoría G2 (neoplasia diseminada)
1.78 (1.19-2.67)
0.005
2.22 (1.36-3.63)
0.001
Dependencia AIVD
1.84 (1.16-2.94)
0.01
0.92 (0.51-1.66)
0.78
Dependencia ABVD
2.53 (1.85-3.46)
0.0007
1.76 (1.08-2.89)
0.02
Deterioro cognitivo
1.49 (1.09-2.02)
0.01
0.74 (0.51-1.07)
0.11
Necesita cuidador
2.46 (1.72-3.52)
0.0009
1.31 (0.71-2.41)
0.39
Indice PROFUND
1.10 (1.07-1.13)
0.0007
1.04 (1.00-1.09)
0.05
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p
22. El índice PROFUND
Índice PROFUND
Variable
Puntos
Edad ≥ 85
3
Rasgos clínicos
Neoplasia activa
Demencia
Disnea clase III-IV NYHA o 3-4 mMRC
Delirium en el último ingreso en el hospital
6
3
3
3
Hb < 10 g/dL
3
Rasgos sociofamiliares
Índice de Barthel < 60
Ausencia de cuidador u otro diferente del cónyuge
4
2
≥ 4 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses
3
Bernabeu-Wittel et al. Eur J Intern Med 2011
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23. Mortalidad de los PPP
*p=0,02
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26. Ingresos hospitalarios en el año posterior
Media 1,02
Mínimo=0
Máximo=9
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27. 82 años
Insuficiencia cardiaca clase III
Insuficiencia renal crónica estadio IV
Diabetes mellitus tipo 2
Obesidad mórbida
Hipertensión arterial
Hipertrigliceridemia
Anemia crónica
Darbepoetina alfa
Insulina glargina
Linagliptina
Bisoprolol
Furosemida
Clortalidona
Doxazosina
Pravastatina
Alopurinol
Paricalcitol
Calcifediol
Sevelámero
Omeprazol
Fentanilo transdérmico
Latanoprost colirio
Polividona iodada colirio
16 fármacos
23-26 dosis
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28. Polifarmacia y pluripatología
Consumo de fármacos
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
El consumo de medicamentos oscilaba entre 0 y 19 fármacos.
El consumo medio era de 8,3 ± 3,4 fármacos.
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29. Polifarmacia y pluripatología
12%
34%
54%
0-4
Ámbito
5-9 polifarmacia
≥ 10 polifarmacia extrema
Polifarmacia (≥5)
Polifarmacia extrema (≥ 10)
Medicina Interna
88,9 %
35,5 %
Geriatría
85,4 %
31,5 %
Total
87,9 %
34,4 %
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30. Polifarmacia y pluripatología en España
Estudio
Diseño
Ambito
N
Media (DE)
Rango
Polifarmacia (%)
PE (%)
PROFUND_2008
Prospectivo
MI
1632
7,9 (3,3)
0-21
85,6
30,5
PALIAR_2010
Prospectivo
MI
1847
8,1 (3,5)
86,0
31,3
PLUPAR_2011
Prospectivo
MI/G
471
8,3 (3,4)
87,9
34,4
0-19
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31. Polifarmacia y pluripatología
Factores asociados con la polifarmacia extrema (regresión logística)
Análisis univariante
Variable
Análisis multivariante
OR (95%CI)
OR (95%CI)
p
p
Categoría A (enfermedades cardiacas)
2.54 (1.50-3.40)
0.0001 2.16 (1.35-3.44) 0.001
Categoría C (enfermedades respiratorias)
1.83 (1.23-2.73)
0.003
1.72 (1.08-2.74) 0.02
Categoría E3 (enfermedad neurológica
con deterioro cognitivo permanente con
Pfeiffer >5)
0.47 (0.29-0.76)
0.002
0.78 (0.46-1.34) 0.37
Categoría F2 (diabetes con retinopatía o
neuropatía)
2.30 (1.36-3.90)
0.002
2.91 (1.60-5.28) 0.0004
Nº categorías
1.39 (1.08-1.79)
0.01
1.13 (0.85-1.51) 0.39
Delirium
0.49 (0.29-0.84)
0.009
0.51 (0.28-0.91) 0.02
Ingresos 12 meses
1.27 (1.09-1.47)
0.002
1.23 (1.04-1.46) 0.01
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35. Indice PALIAR
Item
Edad ≥ 85 años
Puntos
3
Anorexia
3,5
Clase 4 NYHA o disnea grado 4 mMRC
3,5
Ulceras por presión
3
Albúmina < 2,5 g/dL
4
ECOG-PS ≥ 3
4
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38. Atención primaria
Centro de salud
(tratamiento óptimo)
Medicina interna
Estables
Consulta externa
(tratamiento óptimo)
Conservar función
Consulta programada
(ajuste de medicación)
Atención domiciliaria
ESAD
Inestables
Calidad de vida
Graves
Prevenir reingresos
Hospitalización
(ajuste de medicación)
Hospitalización
a domicilio
Muy graves
Confort
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Atención final
39. Atención primaria
Medicina interna
Médicos
Médicos
Estables
Conservar función
Directivos
Enfermeras
Enfermeras de enlace
Trabajadores
sociales
Inestables
Calidad de vida
Graves
Prevenir reingresos
Directivos
Enfermeras
Enfermeras de enlace
Muy graves
Confort
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Trabajadores
sociales
40. Conocer la pluripatología
Encuesta a todos los internistas de Aragón y a los médicos de Atención
Primaria del sector Zaragoza 1
Tasa de respuesta: AP 32%, MI 28% (34% staff y 9% MIR)
Internistas
A. Primaria
100%
78,4%
Pluripatología86,5%
54,0%
Conocen el concepto de pluripatología
Conocen los criterios de PPP
Pacientes con multimorbilidad
73,8%
36,2%
Pacientes con pluripatología
41,1%
29,4%
Es fácil establecer un pronóstico en PPP
19,4%
78,4%
Conocen una herramienta pronóstica para PPP
88,9%
37,8%
11th Congress EFIM 2012
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
41. Conocer la pluripatología
Internistas
A. Primaria
Conocen el índice de Barthel
100%
86,5%
100%
Conocen el índice de Lawton-Brody
56,8%
18,9%
45,9%
Conocen el cuestionario de Pfeiffer
83,8%
48,6%
100%
Conocen la escala sociofamiliar de Gijón
56,8%
13,5%
10,8%
Conocen el índice de Charlson
70,3%
18,9%
10,8%
Conocen el índice PROFUND
62,2%
16,2%
10,8%
11th Congress EFIM 2012
Tasa de
respuesta baja
No estamos suficientemente preparados para atender a los PPP
¿y los MIR?
Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
42. 88,9% de los médicos de atención primaria consideraron útil este informe
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43. Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
44. Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza, 22 de octubre de 2013
45. Próximos proyectos
• Coste de atención a los PPP
Coste anual de hospitalización en los PPP
Coste anual de gasto farmacéutico no hospitalario en los PPP
Ampliación del estudio PLUPAR (Aprobado por el CEICA)
• Desprescripción en PPP con polifarmacia extrema
En fase de preparación (presentado a FIS)
• Sarcopenia en PPP
Presentado a FIS
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46. Propuestas: dónde estamos
Criterios paciente
pluripatológico
Diagnóstico
Índice PROFUND
?
Índice PALIAR
Estratificación
pronóstica
Estratificación
terapéutica
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47. Propuestas
Unidad de
pluripatológico
Unidades especializadas
(IC, EPOC, hígado)
Asistencia sanitaria
(centro de
salud, hospital, etc
)
Paciente
Unidad de pluripatológico
ESAD, paliativos, terminales
Atención Primaria
Atención
Primaria
Criterios paciente
pluripatológico
Índice PROFUND
Índice PALIAR
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48. Muchas gracias
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