El documento trata sobre la endocarditis infecciosa. Describe los factores de riesgo, signos y síntomas, criterios de diagnóstico, complicaciones y tratamiento de esta enfermedad cardíaca causada por infecciones bacterianas o fúngicas. Explica que las vegetaciones se forman en las válvulas cardíacas debido a la acumulación de microorganismos, fibrina y plaquetas, y que las complicaciones más graves son los embolismos y la insuficiencia cardíaca.

1. Cual es él evento más común para que se establezca una Endocarditis infecciosa? 2. Como se forman las vegetaciones en una endocarditis infecciosa? 3. Mencione 2 criterios mayores de Duke en endocarditis con los cuales puede hacer diagnóstico.

2. 4. Cual es la complicación más seria en una endocarditis infecciosa? 5. Como trataría a un paciente con endocarditis causada por S. viridans.

3. El término “endocarditis infecciosa se refiere a la infección que afecta las superficies endo_ cárdicas del corazón. Los aspectos epidemiológicos están cambiando en los países desarrollados como consecuencia del incremento en la longevidad, nuevos factores predisponentes y un aumento en los casos de origen nosocomial Endocarditis Infecciosa

4. Endocarditis Infecciosa Proceso localizado en la superficie endocárdica Acumulaciones de fibrina, plaquetas y microorganismos adheridas a las válvulas cardiacas Áreas adyacentes sujetas a trauma o fuerzas de desgarre debido a flujo sanguíneo turbulento

5. Endocarditis Infecciosa Defectos septales en él endocardio Circuitos arteriovenosos infectados Circuitos arterioarteriales infectados Conducto arterioso permeable Coartación de la Aorta

6. Incidencia de Endocarditis Infecciosa Cuatro a 5 casos por 100,000 personas por año. Un caso por cada 1000 admisiones al hospital. A.H.A. 10,000 a 20,000 casos nuevos por año. En personas > de 65 años es 9 veces más común que en personas jóvenes. El rango es 2 a 3 veces más alto en hombres que en mujeres en todas las edades. En niños es rara 6% - 24%

7. Endocarditis Infecciosa Asociada al uso de drogas endovenosas Incidencia en válvulas nativas en la comunidad 1.7 a 6.2 casos por 100,000 personas por año 150 a 2,000 casos por 100,000 personas por año Epidemiología E. Mylonakis NEJM 2001, 345 1318-30

8. Endocarditis Infecciosa Nosocomial 7 a 29 porciento de todos los casos en hospitales de tercer nivel El 50 porciento de los casos están asociados a catéteres intravasculares Procedimientos genitourinarios Procedimientos gastrointestinales Infecciones de heridas quirúrgicas Frontera JA Clin Infect Dis 2000; 30:374-9

9. Factores Predisponentes Uso de drogas endovenosas Fístulas de hemodiálisis Marcapasos o prótesis cardiacas Procedimientos invasivos* Catéteres endovenosos en él hospital Reparación quirúrgica de defectos congénitos Infección dental Personas con VIH

10. Masculino 46 años inicia con fiebre 39ºC, cefalea, malestar general, anorexia, sudoración, mialgias, artralgias, ataque al estado general, tos seca con 4 días de evolución con él mismo cuadro clínico se presenta a consulta. A.P.P. Diabetes tipo 2 desde hace 10 años. En él examen físico se encuentra cavidad oral muco-, sa seca, cuello normal, cardiopulmonar con F. R. de 28, F.C. 110, T.A. 110/65, estertores crepitantes en base pulmonar derecha, abdomen normal, extre- midades normales, piel caliente y con datos de deshidratación.

11. B.H. 14,567 leucocitos, segmentados 81, bandas 11 y 8 linfocitos. Rx Tórax no se observan infiltrados V.S.G. 43mm Diagnósticos? Neumonía Pielonefritis Fiebre tifoidea Septicemia Como corrobora él diagnóstico? Hemocultivos Urocultivo

12. Resultados hemocultivos con desarrollo de S. pneumoniae 3/3 a las 6 hrs de incubación. Diagnóstico? Neumonía Se inicia hidratación por vía endovenosa Rx de tórax con infiltrado en base derecha Examen físico revela soplo en foco mitral con Irradiación a cuello y tórax posterior.

13. Diagnóstico Endocarditis Como confirma el Diagnóstico? Ecocardiograma trans- esofágico. Vegetación en válvula mitral de 2mm Tratamiento? Penicilina cristalina 3 millones cada 3 hrs i.v. por 6 semanas.

14. Válvulas Cardiacas Afectadas en Endocarditis Infecciosa Mitral Aórtica Mitral y Aórtica Tricúspide Pulmonar 28% a 45% 5% a 36% 0% a 35% 0% a 16% < 1%

15. Válvulas Afectadas en Drogadictos Endovenosos Tricúspide Aórtica Mitral 52.2% 18.5% 10.8% Cuadro

16. Alteraciones en la superficie valvular Adherencia y colonización de microorganismos Deposito de fibrina y plaquetas formación ETNB vaina protectora de fibrina y plaquetas multiplicación de organismos Desarrollo y crecimiento de vegetaciones Fisiopatología Endocarditis Infecciosa

17. Microorganismos Aislados en Endocarditis Infecciosa Cuadro 2 Válvulas nativas Válvulas protésicas Estreptococo viridans Estafilococos epidermidis ** Estafilococo aureus * Estreptococo viridans Enterococos Estafilococo aureus Estreptococo bovis Enterococos Estafilococo epidermidis Cándida Otros estreptococos Corynebacteria, diphtheroids Microorganismos del Enterobacterias (grupo HACEK) * Más común en drogadictos i.v. ** En los 2 primeros meses post-operado

18. Cuadro 1 Fiebre Soplo nuevo rejurgitante Calosfrio Falla cardiaca Disnea Lesiones de Janeway Debilidad Nódulos de Osler Malestar general Manchas de Roth Sudores nocturnos Edema Dolor en tórax anterior y posterior Petequias Anorexia Tos Delirium Síntomas y Signos en Endocarditis Infecciosa Síntomas Signos

19. Criterios de Duke Para Endocarditis Infecciosa Criterios mayores: Hemocultivos (+) con organismos típicos para E.I. 2/3 (S. viridans, S. bovis, grupo HACEK , S. aureus, entero- cocos adquiridos en la comunidad. Ecocardiograma con vegetaciones, absceso, dehiscencia parcial de válvula protésica. Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, kingella

20. Criterios de Duke Para Endocarditis Infecciosa Criterios menores: Antecedentes de cardiopatía o uso drogas endovenosas Fiebre > 38ºC Fenómenos vasculares: embolias arteriales, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneana, lesiones de Janeway. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. Ecocardiograma que no cumple él criterio mayor. Hemocultivo que no cumple él criterio mayor.

21. Diagnóstico de Endocarditis Criterios Duke Dos criterios mayores Un criterio mayor y 3 menores Cinco criterios menores

22. Endocarditis Infecciosa Estudios de Laboratorio Cultivos (hemocultivos) B.H. V.S.G. Hipergamaglobulinemia policlonal Hipocomplementemia Factor reumatoide falso (+) Serología (enfermedad de Lyme, Sífilis) Sedimento urinario Creatinina

23. Estreptococo viridans altamente susceptible a penicilina C<0.1µg/ml) Antibiótico Dosis y vía Duración Penicilina 12-18 millones U/24 h IV 4 s Ceftriaxona 2 G IV/IM cada 24 h 4 s Penicilina + 12-18 millones U/24 h IV 2 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 s Vancomicina 30mg/Kg/día en 2 dósis 4 s no más de 2 G/día Endocarditis Infecciosa NEJM 2001; 345:1318-30

24. Estreptococo viridans relativamente resistente a penicilina (MIC>0.1 <0.5 µg/ml) Antibiótico Dosis y vía Duración Penicilina + 12-18 millones IV/24 h 4 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 s Vancomicina 30mg/Kg/día en dos dosis 4 s no más de 2 G/día Endocarditis Infecciosa Tratamiento Válvulas Nativas NEJM 2001; 345:1318-30

25. Tratamiento Válvulas Nativas Estándar para Enterococos Antibiótico Dosis y vía Duración Penicilina + 18-30 millones IV/24 h 4-6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s Ampicilina + 12 G en 24 h IV 4-6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s Vancomicina + 30mg/Kg/día en dos dosis 4-6 s no más de 2 G/día Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s Endocarditis Infecciosa JAMA 1995; 274:1706-13

26. Staphylococcus sp. susceptible a oxacilina (meticilina) Antibiótico Dosis y vía Duración Dicloxacilina ± 2 G IV cada 4 h 4-6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d Cefalotina ± 2 G IV cada 6 h 4-6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d Vancomicina 30mg/Kg/día en dos dosis 4-6 s no más de 2 G/día Endocarditis Infecciosa Tratamiento Válvulas Nativas JAMA 1995; 274:1706-13

27. Staphylococcus sp. susceptible a oxacilina (meticilina) Antibiótico Dosis y vía Duración Dicloxacilina + 2 G IV cada 4 h >6 s Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h >6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d Cefalotina ± 1-2 G IV cada 6 h >6 s Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h >6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 d Endocarditis Infecciosa Tratamiento Válvulas Nativas

28. Endocarditis Infecciosa Tratamiento Válvulas Protésicas Staphylococcus sp. resistente a oxacilina (meticilina) Antibiótico Dosis y vía Duración Vancomicina + 30mg/Kg/día en dos dosis >6 s Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h >6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d Teicoplanina ± 400 mg IV cada 12 h >6 s Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h >6 s Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d JAMA 1995; 274:1706-13

29. Microorganismos HACEK ( Haemophilus sp., Actinobacilus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp., Kingella sp.) Antibiótico Dosis y vía Duración Ceftriaxona 2 G IV/IM cada 24 h 4 Ampicilina + 12 G en 24 h IV 4 Gentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4 Endocarditis Infecciosa JAMA 1995; 274:1706-13

30. Endocarditis Infecciosa Complicaciones: Cardíacas Neurológicas Embolos sistémicos Abscesos esplénicos Fiebre prolongada Extracardíacas

31. Endocarditis Infecciosa Complicaciones cardíacas: Cardiology Clinic 2003 Insuficiencia cardíaca. Abscesos miocárdico o perivalvular. Cortos circuitos Izquierda a Derecha. Ruptura del seno de Valsalva. Embolos sépticos. Alteraciones de la conducción. Pericarditis, Mediastinitis. Reinfección del 0 al 15 %

32. Endocarditis Infecciosa Indicaciones para cirugía En la actualidad es necesaria en 25% a 30% de los casos durante la fase aguda de la infección. En la fase tardía o secundaria se requiere en el 20% a 40% de los casos. La decisión de cirugía debe estar basada en - evaluación clínica cuidadosa diaria - estudios microbiológicos - información de estudios ecocardiograficos repetidos. Infect Dis Clin North Am June 2002

33. Indicaciones para cirugía Cardíaca Indicación superurgente (el mismo día) Evidencia 1. Regurgitación aórtica aguda con cierre temprano A de válvula mitral. 2. Ruptura de un aneurisma de un seno de Valsalva A dentro de la cámara cardíaca derecha. 3. Ruptura dentro del pericardio A Indicación urgente ( dentro de 1-2 días) 4. Obstrucción valvular A 5. Prótesis inestable A 6. Regurgitación aórtica o regurgitación mitral con falla cardíaca, NYHA III-IV A A= fuerte evidencia o acuerdo general de que la cirugía cardiaca es útil y efectiva.

35. Tratamiento en Endocarditis Cefalosporinas 3ª Ampicilina + Amikacina Fluoroquinolonas Enterobacterias Cefalotina Vancomicina Carbapenem Oxacilina o Nafcilina o Dicloxacilina + Gentamicina (opcional) Estafilococos Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Penicilina + gentamicina Enterococos Cefalosporinas 3ª Penicilina + gentamicina Vancomicina Penicilina cristalina Estreptococos Alternativa Primera elección Microorganismo

36. Tratamiento en Endocarditis Cuadro 7 Alternativa Primera elección Microorganismo Ceftriaxona Cefotaxima Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona Grupo HACEK Fluconazol Anfotericina B + 5-fluorocitocina Hongos

37. Presencia de Vegetaciones en Endocarditis no Infecciosa Enfermedad de Behçet Linfoma Síndrome Antifosfolípido Ruptura de Cuerda mitral Mixoma atrial Poliarteritis Nodosa Degeneración Mixomatosa Carcinoide Lupus Eritematoso Sistémico Enfermedad cardiaca Eosinofílica Adenocarcinoma Enfermedad reumática cardiaca Miscelánea Neoplasias Enfermedades Autoinmunes

38. Complicaciones de Endocarditis Infecciosa Destrucción valvular, Insuficiencia cardiaca. Ruptura de cuerdas mitrales Dehiscencia de válvula protésica Obstrucción por vegetación Formación de abscesos Embolos arteriales, artritis séptica Aneurisma micótico, hemorragia cerebral, Insuficiencia renal