Las más recientes recomendaciones de "American Heart Association, AHA 2014" para el tratamiento de la endocarditis infecciosa: anticoagulación, cirugía temprana, entre otras. Además: diapositivas de resumen!

1. ENDOCARDITIS
INFECCIOSA (EI)
César Patiño Aguirre
Verónica Pérez Guerra
Andrés Felipe Quintero Medicina UdeA
Juan Fernando Quiroz Rúa.

2.  Estas y otras presentaciones, casos clínicos, guías,
resumenes…. En perlas clínicas!!!
 jrminterna.blogspot.com
 Perlas Clínicas!!!!

3.  Alta mortalidad:
o Intrahospitalaria 15 -20%
o Al año: 40%
 Incidencia global de 3-10 por 100.000 pacientes-año
 Riesgo 50 veces mayor en pacientes con prótesis
valvular.
 Otros factores de riesgo: uso de drogas intravenosas,
Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, edad
avanzada

4.  Mejor intervención: salud oral óptima.
 Profilaxis antibiótica durante procedimientos
dentales (manipulación del tejido gingival o región
periapical de los dientes, y perforación de la mucosa
oral) :
o Pacientes con válvulas cardíacas protésicas
o Pacientes con antecedentes de EI
o Receptores de trasplante cardíaco con regurgitación de la
válvula debido a una válvula estructuralmente anormal
o Pacientes con cardiopatía congénita

5.  Salud oral óptima
o Atención profesional periódica
o Uso de productos dentales apropiados
 No evidencia de profilaxis en procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios en ausencia de
infección por enterococos
 NICE no recomienda profilaxis en procedimientos
dentales o no dentales

7.  Búsqueda sistemática en pacientes con síntomas y
factores de riesgo:
o Hemocultivos si fiebre por más de 48 horas (3 en paciente
estable, separados 6 horas y 2 en caso de sepsis; diferente
sitio anatómico)
o Pruebas serológicas, si hemocultivos negativos.
o Criterios de Duke modificados: EI definitiva o probable

9.  Ecocardiografía transesofágica:
o Identificación vegetaciones S: 50-90% E: >90%
o Caracterización de severidad hemodinámica
o Evaluación de la función ventricular y presiones pulmonares
o Detección de complicaciones
 Ecocardiografía transtorácica:
o Ecocardiografía transesofágica no diagnóstica
o Superior para vegetaciones y complicaciones
o Afección válvula protésica
o Bacteriemia por S. aureus
 Tomografía cardíaca

10.  Seguimiento con ecocardiografía transesofágica y/o
ecocardiografía transtorácica
o Vegetaciones: Aumento y reducción del tamaño, se asocia
con un mayor riesgo embolico
o Cambios en los signos o síntomas: nuevo soplo, embolia,
fiebre persistente, absceso, bloqueo Auriculo-Ventricular
o Alto riesgo de complicaciones: extenso tejido infectado,
grandes vegetación, infecciones por estafilococos,
enterococos u hongos.
o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensión
perivalvular y eventos embólicos

12.  Tratamiento antibiótico:
o Piedra angular
o Dirigida al microorganismo causal
o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana
 Terapia quirúrgica precoz puede ser necesaria
 Debe estar dirigido por un grupo de especialistas:
o Cardiólogo
o Cirujano cardiotorácico
o Infectólogo

13.  Tratamiento antibiótico
Guiado por infectología
Empírico en sepsis o shock séptico
 Interrupción de anticoagulación en sospecha de
embolia o derrame cerebral
Evaluación por neurología
 Interrupción temporal de anticoagulantes en
quienes lo reciben al momento del diagnóstico de EI
No se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantes en
enfermedad valvular no protésica
Si otra indicación: consulta cardiología y neurología

14.  Decisión guiada por equipo multidisciplinario
 Mejor reparación valvular en lugar de sustitución
 En desarrollo de falla cardiaca
o Mortalidad: 21% manejo quirúrgico vs 45% manejo
médico
o Mayor mortalidad si compromiso valvular aórtico
o Riesgo independiente para mortalidad a 6 meses: estado
mental anormal, falla cardiaca moderada a grave, etiología
bacteriana distinta de estreptococos viridans, y tratamiento
médico sin necesidad de cirugía de la válvula

15.  EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otros
microorganismos altamente resistentes
o Comunes en enfermedad concomitante e infección
nosocomial
o Mayor riesgo de abscesos, fístulas y otros tipos de destrucción
de tejido cardiaco
 EI complicada por bloqueo cardíaco, absceso anular o
de la aorta y lesiones penetrantes destructivas
 Evidencia de infección persistente
 Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o >
10mm en válvula nativa

16.  Enfermedad valvular protésica:
o Cirugía indicada hasta en un 50% de casos de EI
o Desbridamiento quirúrgico y reemplazo de la válvula
protésica infectada disminuyen mortalidad
o Clasificación:
Temprana: primeros 60 días, infección nosocomial
Intermedia: 60-365 días, infección nosocomial y adquirida en la
comunidad (mixta)
Tardía: > de 1 año (similar a enfermedad valvular no protésica)

17.  Enfermedad valvular protésica e infección
recurrente
o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuente identificable de
origen de la infección
 Eliminación completa de dispositivos cardiacos:
o Si se documenta infección de estos (remover
tempranamente)
o Sin infección documentada, en casos de EI causadas por S.
aureus u hongos
o Cirugía valvular por EI

19. César Patiño Aguirre
Verónica Pérez Guerra
Andrés Felipe Quintero Octavo semestre – Medicina UdeA
Juan Fernando Quiroz Rúa.

20.  Pacientes entre 70-80 años: 14,5 episodios/100.000
personas año.
 Hombre:Mujer 2:1
 Factores de riesgo: Procedimientos asistenciales,
válvulas protésicas, enfermedad valvular, uso drogas
intravenosas.
 Agentes: Estafilococos y Estreptococos.

22.  EI con hemocultivos (+)
◦ 85% de las EI
◦ EI por estreptococos y enterococos
◦ EI estafilococos
 EI con hemocultivos (–) por tratamiento antibiótico
anterior
◦ Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo, más
habituales
 EI frecuente asociada a hemocultivos (–)
◦ Exigentes, grupo HACEK, Brucella y Hongos.
 EI asociada a hemocultivos constatemente (–)
◦ 5% de las EI
◦ Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y Tropheryma
whipplei.

25.  90% presentan fiebre asociada a síntomas sistémicos;
escalofríos, anorexia y perdida de peso.
 85% soplos cardiacos
 Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de Roth
y glomerulonefritis.
 Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de los
pacientes.
 PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuria
microscópica. (Carecen de precisión, no incluidas en
criterios diagnósticos)
 Criterios de Duke modificados

27.  Sensibilidad Ecocardiografía transtorácica 40-63% y
Ecocardiografía transesofágica 90-100%
 3 hallazgos importantes en el diagnóstico:
◦ Vegetación
◦ Absceso
◦ Nueva dehiscencia de una válvula protésica
 La identificación de vegetaciones es difícil en:
◦ Presencia de lesiones graves ya existentes
◦ Vegetación muy pequeña (<2mm)
◦ Si no se ha producido (ya se han embolizado)
◦ EI no vegetante
 No se reconoce  repetir ecocardiografía 7 a 10 días
después si sospecha clínica alta; antes si infección por S.
aureus.
 Obligatoria en el seguimiento.

28.  Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aeróbica y
una anaeróbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena
periférica.
 EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos,
antibiótico terapia previa.
 Organismos atípicos; exigentes, condiciones no
convencionales o especializadas para identificación
 Técnica histológica/inmunológica

29.  Pacientes con:
Insuficiencia cardiaca,
complicaciones
perianulares y/o
infección por S. aureus
tiene mayor riesgo de
muerte y precisan
cirugía en la fase
activa de la
enfermedad.

30. Tratamiento Empírico
 Deben tomarse tres series de hemocultivos a
intervalo de 30 min antes de la iniciación de los
antibióticos.
 La elección inicial del tratamiento empírico
depende de:
o Si el paciente ha recibido terapia antibiótica previa o
no
o Si la infección afecta a una válvula nativa o a una
protésica
o Conocimiento de la epidemiología local

31. Tratamiento específico
 Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelículas 
tratamiento por 6 semanas
 Endocarditis válvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas.
Válvula protésica, mínimo por 6 semanas.
 Endocarditis por estreptococo resistente  Vancomicina.
 La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de
mortalidad (> 45%) y a menudo requiere una sustitución
precoz de la válvula.
 Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes  difícil
manejo, mal pronóstico.
 Hongos (Cándida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento
con Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.

37. Recordar
 Embolia complicación más temidas, altas tasas de
morbilidad y mortalidad asociadas.
◦ EI izquierda: cerebro y bazo
◦ EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.
 El mejor medio para reducir el riesgo de un evento
embolico es la rápida iniciación de una terapia
antibiótica (20-50% sin antibiótico vs 6-21% con
tratamiento antibiótico)
 Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia
en el único RCT publicado.
 Puede ser totalmente asintomática (20% pacientes):
diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas
(Tomografía axial computarizada abdominal o
cerebral)

39. Manejo pre y peri operatorio
 Angiografía coronaria: Vegetación gigante.
 Infección extracárdica: debe eliminarse antes
de la intervención quirúrgica.
 Ecocardiografía intraoperatoria: delimita
ubicación y ayuda como guía y seguimiento.

40. Enfoque y técnicas quirúrgicas
 Objetivos: Eliminación de tejidos infectados
y reconstrucción de la morfología cardiaca.
◦ Reparación valvular
◦ Extirpación del tejido
◦ Prótesis
◦ Parche autólogo o pericardio bovino
◦ Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%
◦ Halo injertos y auto injertos (Ross)

41. Mortalidad, morbilidad y complicaciones
 Depende del agente infeccioso, compromiso,
estado hemodinámico y estructural.
 Riesgo aproximado de 15%: Falla
multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia
cardiaca, coagulopatías e ictus.
 Necesidad frecuente de marcapasos,
rexploración torácica y anticoagulación.

42. Complicaciones neurológicas
 Eventos neurológicos en 20-40%
 Embolia es la causa más común
 S. aureus causa índices totales de complicaciones
más altos (Ictus)
 No se contraindica la cirugía a menos que el
pronóstico neurológico sea malo
◦ Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con
hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.

44. Terapia antitrombótica
 No hay indicación para anticoagular en fase
activa de EI
 Mayor incidencia de sangrado intracraneal en
endocarditis de válvula protésica por S.
aureus o antecedentes neurológicos
 Poca evidencia para el uso profiláctico de
aspirina

45. Otras complicaciones
 Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía
simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la
ruptura tiene mal pronóstico.
 Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal
pronóstico, multifactorial, pero puede ser
reversible. Titular dosis de aminoglucócidos y
vancomicina.

46.  Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera
manifestación de EI: Artritis periférica 14%,
Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria
terapia antibiótica prolongada
 Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y
bacteriemia, tomografía axial computarizada
abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura
esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica.
Realizar antes de la cirugía valvular
 Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por
absceso o infarto embólico. Mal pronóstico.
Principalmente S. aureus.

47. Recurrencias y recaídas
 Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más
frecuente en usuarios de drogas intravenosas.
Reinfección mayor mortalidad.
 Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50%
 Factores asociados a mortalidad: Duración de la
hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia
cardiaca.

49.  Endocarditis sobre válvula protésica: 20% de los
casos, elevado índice de mortalidad (20-40%),
endocarditis válvula protésica complicada,
estafilocóccia y precoz, tienen peor pronóstico
 Endocarditis infecciosa sobre marcapasos y
desfibriladores implantables: Difícil de diagnosticar,
mayor incidencia en ancianos. Mal pronóstico
 Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuencia
en usuarios de drogas intravenosas y cardiopatía
congénita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgo de
recurrencia

50.  Endocarditis infecciosa en enfermedades
cardiacas congénitas: Rara, prefiere corazón
derecho, buen pronóstico, mortalidad < 10%
 Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70
años, frecuente (26-33%), mal pronóstico con
elevado índice de complicaciones. Microorganismos
gastrointestinales más frecuentes.
 Endocarditis infecciosa en el embrazo: Se
enmascara con el cambio de la fisiología vascular
normal en el embarazo. Incidencia de 0.006%.
Mortalidad materna 33% y fetal 29%