La miastenia gravis es un trastorno autoinmune caracterizado por debilidad muscular que empeora con el ejercicio. Los anticuerpos en la miastenia gravis atacan los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que interfiere con la transmisión del impulso nervioso a los músculos. Existen varios subtipos dependiendo de los músculos afectados y la gravedad de los síntomas, que van desde debilidad leve de los ojos hasta compromiso respiratorio grave.

1. Fondo
La miastenia gravis (MG) es un trastorno adquirido autoinmune que se caracteriza
clínicamente por la debilidad de los músculos esqueléticos y fatiga durante el
ejercicio. Thomas Willis informó la primera descripción clínica en 1672.
Fisiopatología
Los anticuerpos en la miastenia gravis se dirigen hacia el receptor de acetilcolina (AChR)
en la unión neuromuscular (UNM) de los músculos esqueléticos.
En 1960, Strauss demostró la presencia de anticuerpos contra las estrías musculares en
el suero de los pacientes con miastenia gravis, lo que implica la autoinmunidad como
proceso fisiopatológico. [1] Patrick y Lindstrom establecido el origen autoinmune de la
enfermedad cuando los conejos se inmunizaron con el Torpedo californica AChR se
convirtió en miasténico. [2]
Para entender la miastenia gravis, la familiaridad con la anatomía y el funcionamiento
normal de la UNM es necesario. Las terminales nerviosas del nervio motor se agranda en
su extremo, que se llama el terminale bouton (bulbo terminal). Se encuentra dentro de un
surco o hendidura a lo largo de la fibra muscular. La membrana presináptica (la
membrana del nervio), la membrana post-sináptica (la membrana muscular), y la
hendidura sináptica (espacio entre las dos membranas) en conjunto constituyen la UNM.
La terminal presináptica contiene vesículas llenas de acetilcolina (ACh). A la llegada de un
potencial de acción del nervio, el contenido de estas vesículas se liberan en la hendidura
sináptica de una manera dependiente de calcio. La ACh liberada moléculas difunden a
través de la sinapsis y se unen a la AChR en la membrana postsináptica.
AChR es un canal de sodio activados por ligando que se abre brevemente tras la unión de
ACh. Esto permite la entrada de iones de sodio hacia el interior de la célula muscular, lo
que se traduce en la despolarización parcial de la membrana postsináptica y la
generación de un potencial postsináptico excitador (PPSE). Si el número de canales de
sodio se abren se alcanza el umbral, un potencial muscular propaga por sí mismo la
acción se genera en la membrana postsináptica.
Moléculas de ACh son hidrolizados por la enzima acetilcolinesterasa (ACE), que es
abundante en la unión neuromuscular. La superficie de la membrana postsináptica se
incrementa en un repliegue de la membrana adyacente a la terminal nerviosa, como se
muestra a continuación. Esto permite a la UNM para aprovechar al máximo la ACh
liberada. AChR están presentes en pequeñas cantidades en la mayor parte de la
superficie de la membrana muscular, pero se concentran en gran medida en la punta de la
NMJs.

2. Unión neuromuscular normal, mostrando una terminal presináptica,
con un nervio motor que termina en una ampliación (bouton terminale): la membrana post-sináptica
hendidura sináptica y con pliegues múltiples e integrados con varios receptores de acetilcolina.
Adultos AChR consta de 5 subunidades (2 alfa, y una de cada beta, gamma y delta), cada
una de ellas es una molécula de proteína que atraviesa la membrana. Homología de las
subunidades de AChR existe entre las diferentes especies, lo que sugiere que estos
genes que codifican han evolucionado de un gen ancestral común. Las subunidades
están dispuestas en forma circular, formando una abertura central, que funciona como un
canal de iones, como se muestra a continuación. Cuando una molécula de ACh se une a
la CADH, el AChR sufre un cambio conformacional en 3 dimensiones que se abre el canal
y los resultados en la conductancia de sodio aumentaron.
Receptor de la acetilcolina. Nota 5 subunidades, cada una con cuatro
dominios que abarcan la membrana formando una roseta con una abertura central. La apertura central
actúa como un canal iónico.
Mecanismos inmunogénica juegan un papel importante en la fisiopatología de la miastenia
gravis. El apoyo a las observaciones clínicas incluyen la presencia de trastornos
autoinmunes asociados en pacientes con miastenia grave (por ejemplo, la tiroiditis
autoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide). Por otra parte, los bebés
nacidos de madres miasténico puede desarrollar una miastenia transitoria-como el
síndrome. Los pacientes con miastenia grave tienen una respuesta terapéutica a
diferentes terapias inmunomoduladoras como la plasmaféresis, corticosteroides, la
inmunoglobulina intravenosa (IgIV), otros inmunosupresores y la timectomía.
Anti-AChR anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 80-90% de los pacientes
con miastenia gravis. Las observaciones experimentales en apoyo de una etiología
autoinmune de la miastenia gravis son los siguientes: La inducción de un síndrome similar
a la miastenia en ratones mediante la inyección de grandes cantidades de
inmunoglobulina G (IgG) a partir de la miastenia gravis pacientes (es decir, los
experimentos de transferencia pasiva), la demostración de IgG y complemento en la
membrana postsináptica en pacientes con miastenia gravis, y la inducción de un síndrome

3. similar a la miastenia en conejos inmunizados contra AChR al inyectarlos con AChR
aislado de T californica.
El mecanismo exacto de la pérdida de tolerancia inmunológica a la CADH, un antígeno
propio, no se entiende. La miastenia gravis puede ser considerada como una de las
células B mediada por la enfermedad, como los anticuerpos (un producto de las células B)
contra AChR son responsables de la enfermedad. Sin embargo, la importancia de las
células T en la patogénesis de la miastenia gravis es cada vez más evidente. El timo es el
órgano central de las células T mediada por la inmunidad, y las anormalidades del timo,
como timo hiperplasia o timoma son bien conocidos en los pacientes miasténicos.
La respuesta de anticuerpos en la miastenia gravis es policlonal. En un paciente
individual, los anticuerpos están compuestos por las diferentes subclases de IgG. En la
mayoría de los casos, un anticuerpo está dirigido contra la principal región inmunogénica
(MIR) en la subunidad alfa. La subunidad alfa es también el sitio de unión de ACh, aunque
el sitio de unión de ACh, no es el mismo que el MIR. Unión de los anticuerpos AChR
resultados AChR en el deterioro de la transmisión neuromuscular de varias maneras,
incluyendo las siguientes: cross-linking 2 AChR adyacentes por anticuerpos anti-AChR, la
internalización y la aceleración de la degradación de las moléculas de AChR, causando la
destrucción mediada por el complemento de los pliegues de la unión de la postsinápticos
membrana; bloqueando la unión de ACh a AChR, y disminuir el número de AChR en la
UNM al dañar los pliegues de la unión en la membrana postsináptica, con consiguiente
disminución de la superficie disponible para la inserción de AChR de nueva síntesis.
Los pacientes sin anticuerpos anti-AChR son reconocidos como miastenia grave
seronegativa (SNMG). Muchos de estos pacientes con SNMG tienen anticuerpos contra el
músculo quinasa específica (MuSK). MuSK juega un papel fundamental en la
diferenciación postsináptica y la agrupación de los receptores de acetilcolina. Los
pacientes con anticuerpos anti-MuSK son mayoritariamente mujeres, y los músculos
respiratorios y bulbar están involucrados con frecuencia. Otro grupo ha informado de los
pacientes que tienen el cuello prominente, el hombro y debilidad respiratoria. [3, 4]
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
La miastenia grave es poco frecuente. Incidencia anual estimada es de 2 por millón.
La mortalidad / morbilidad
Los recientes avances en el tratamiento y cuidado de los pacientes críticamente enfermos
se han traducido en disminución marcada de la tasa de mortalidad. La tasa es ahora de 3-
4%, con los principales factores de riesgo que la edad mayor de 40 años, la breve historia
de la enfermedad grave y timoma. Anteriormente, la tasa de mortalidad era tan alta como
30-40%.
Sexo
La relación mujer-hombre que se dice que clásicamente 06:04, pero a medida que la
población ha envejecido, la incidencia es ahora igual en hombres y mujeres.
Edad

4. La miastenia grave se presenta a cualquier edad. Picos de incidencia en las mujeres de la
tercera década de la vida, mientras que los picos de incidencia en hombres en la sexta o
séptima década. La edad media de aparición es 28 años en mujeres y 42 años en los
hombres.
Miastenia grave neonatal transitoria se presenta en bebés de madres miasténico que
adquieren los anticuerpos anti-AChR a través de la transferencia placentaria de
IgG. Algunos de estos niños pueden sufrir de miastenia neonatal transitoria debido a los
efectos de estos anticuerpos.
La mayoría de los niños nacidos de madres miasténico poseen anticuerpos anti-AChR al
nacer, pero sólo el 10-20% de desarrollar miastenia grave neonatal. Esto puede ser
debido a los efectos de protección de alfa-fetoproteína, que inhibe la unión de los
anticuerpos anti-AChR a AChR. Los niveles altos de anticuerpos en suero materno AChR
puede aumentar la posibilidad de miastenia grave neonatal, por lo tanto, la reducción del
título de suero materno durante el período prenatal por plasmaféresis puede ser útil.
istoria
La miastenia grave se caracteriza por debilidad fluctuante mayor por el esfuerzo. La
debilidad aumenta durante el día y mejora con el descanso.Presentación y progresión
varían.
Los músculos extraoculares (MOE) de la debilidad o la ptosis está presente inicialmente
en un 50% de los pacientes y se produce durante el curso de la enfermedad en el
90%. Debilidad muscular bulbar también es común, junto con la debilidad de la extensión
de la cabeza y la flexión. La debilidad puede implicar la musculatura del miembro con
debilidad proximal myopathiclike mayor debilidad muscular distal. Debilidad muscular
aislada del miembro como el síntoma de presentación es rara y ocurre en menos del 10%
de los pacientes.
Pacientes progresan de leve a una enfermedad más grave en semanas o meses. La
debilidad tiende a extenderse desde el ocular de cara a la musculatura bulbar y luego a
los músculos del tronco y las extremidades. [5]Por otro lado, los síntomas pueden limitarse
a la MOE y los músculos de los párpados durante años. En raras ocasiones, los pacientes
con debilidad severa y generalizada, no puede haber debilidad muscular asociada
ocular.La enfermedad sigue siendo ocular en el 16% de los pacientes. Alrededor del 87%
de los pacientes generalizar el plazo de 13 meses después del inicio.En los pacientes con
enfermedad generalizada, el intervalo desde el inicio a la debilidad máxima es de menos
de 36 meses en el 83% de los pacientes.
Las enfermedades intercurrentes o los medicamentos pueden agravar la debilidad,
rápidamente precipitando una crisis miasténica y compromiso respiratorio rápido.
Remisiones espontáneas son raras. Remisiones a largo y completo son aún menos
comunes. La mayoría de las remisiones con el tratamiento se producen durante los
primeros 3 años de la enfermedad.
El Consejo Científico Médico (MSAB) de la Fundación Miastenia Gravis de América
(FMGA) formaron un Grupo de Trabajo en mayo de 1997 a abordar la necesidad de
clasificaciones universalmente aceptados, los sistemas de clasificación y métodos de
análisis de pacientes sometidos a tratamiento y para su uso en terapéutica ensayos de
investigación. Por lo tanto, Clasificación FMGA clínica fue creada. [6]

5. Clase I
Cualquier debilidad de los músculos oculares
Puede haber debilidad de cierre de los ojos
Toda la fuerza muscular otro es normal
Clase II
Debilidad leve que afecta a otros músculos oculares
También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedad
Clase IIa
Que afectan principalmente a las extremidades, músculos axiales o ambos
También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeos
Clase IIb
Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o
ambos
También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos
axiales o ambos
Clase III
Debilidad moderada que afectan a otros que los músculos oculares
También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedad
Clase IIIa
Que afectan principalmente a las extremidades, músculos axiales o ambos
También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeos
Clase IIIb
Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o
ambos
También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos
axiales o ambos
Clase IV
Debilidad severa que afectan a otros que los músculos oculares
También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedad
Clase IV
Que afectan principalmente a las extremidades y / o los músculos axiales
También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeos
Clase IVb
Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o
ambos
También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos
axiales o ambos
Clase V
Definida por la intubación, con o sin ventilación mecánica, excepto cuando se usa
durante el tratamiento postoperatorio de rutina.
El uso de una sonda de alimentación sin intubación coloca al paciente en la clase IVb.
Físico

6. Variabilidad en la debilidad pueden ser importantes y los resultados claramente
demostrables pueden estar ausentes durante el examen. Esto puede resultar en
diagnósticos erróneos (por ejemplo, trastorno funcional).
El médico debe determinar la fuerza con cuidado en varios músculos y grupos musculares
para documentar la gravedad y la extensión de la enfermedad y monitorear el beneficio
del tratamiento.
Otro aspecto importante del examen físico es el reconocimiento de un paciente en el que
la insuficiencia respiratoria inminente es inminente.Dificultad para respirar requiere una
evaluación urgente / emergente y el tratamiento.
La debilidad puede estar presente en una variedad de diferentes músculos y suele ser
proximal y simétrica.
El examen sensorial y reflejos tendinosos profundos son normales.
Debilidad de los músculos faciales casi siempre está presente. Debilidad bilateral de los
músculos faciales produce una cara como una máscara con ptosis y una sonrisa
horizontal. Las cejas están surcadas para compensar la ptosis y la esclerótica por debajo
de la limbi puede estar expuesto secundaria a la debilidad de los párpados
inferiores. Proptosis leve debido a la debilidad del MOE también pueden estar presentes.
Debilidad de los músculos del paladar puede resultar en un acento nasal de la voz y la
regurgitación nasal de líquidos y alimentos en particular. De mascar puede ser
difícil. Debilidad mandíbula severa puede causar que la mandíbula se cuelgan abierto (el
paciente puede sentarse con una mano en la barbilla de apoyo). Su ingestión puede ser
difícil y la aspiración puede ocurrir con los fluidos, dando lugar a tos o ahogo al
beber. Debilidad de los músculos del cuello es común y flexores del cuello por lo general
se ven afectados más severamente que los extensores del cuello.
Ciertos músculos del miembro están involucrados con más frecuencia que otros (por
ejemplo, los músculos, extremidades superiores son más propensos a estar involucrados
los músculos de las extremidades inferiores).En las extremidades superiores, deltoides y
extensores de la muñeca y los dedos son los más afectados. Los tríceps son más
propensas a ser afectadas que los bíceps. En las extremidades inferiores, músculos
comúnmente involucrados son los flexores de la cadera, cuádriceps, isquiotibiales y, con
la participación de los flexores dorsales del pie o los flexores plantares menos comunes.
Debilidad de los músculos respiratorios puede producir insuficiencia respiratoria
aguda. Esta es una emergencia verdadera neuromuscular y la intubación inmediata puede
ser necesaria. Debilidad de los músculos intercostales y el diafragma puede resultar en la
retención de dióxido de carbono debido a la hipoventilación. Insuficiencia respiratoria
generalmente ocurre alrededor del momento de la cirugía, por ejemplo, después de la
timectomía o durante las etapas posteriores de la enfermedad. Sin embargo, puede ser
una forma de presentación en aproximadamente 14-18% de los pacientes con miastenia
gravis. [7]
Debilidad de los músculos faríngeos puede colapsar la vía aérea superior. Un monitoreo
cuidadoso del estado de las vías respiratorias es necesario en la fase aguda de la
miastenia gravis. Fuerza negativa inspiratoria (NIF), capacidad vital (CV), y el volumen
corriente debe ser monitoreada cuidadosamente. Basándose en la oximetría de pulso
para controlar el estado de las vías respiratorias puede ser peligroso. Durante la fase

7. inicial de hipoventilación neuromuscular, el dióxido de carbono se mantiene, pero
oxigenación de la sangre arterial se mantiene. Esto puede calmar al médico en una falsa
sensación de seguridad en relación con el estado respiratorio del paciente.
Por lo general, debilidad MOE es asimétrica. La debilidad general, afecta a más de una
MOE y no se limita a los músculos inervados por un nervio craneal única. Esta es una
pista importante para el diagnóstico. La debilidad de los músculos rectos lateral y medial
puede producir una oftalmoplejía pseudointernuclear, descrita como la aducción limitada
de un ojo, con nistagmo del ojo abductor en la mirada lateral intentado. El nistagmo se
vuelve más gruesa en la mirada sostenida lateral como el recto medio de las fatigas ojo
abductor.
Párpado resultados debilidad en ptosis. Los pacientes pueden surcos de su frente, con el
músculo frontal para compensar esta debilidad. Una mirada hacia arriba sostenida
exacerba la ptosis al cerrar los ojos por un corto período de tiempo que mejora.
La evidencia de otras enfermedades autoinmunes coexistentes
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, y otras enfermedades autoinmunes
son más frecuentes en pacientes con miastenia gravis que en la población general.
Algunas enfermedades autoinmunes que se producen con mayor frecuencia en pacientes
con miastenia gravis son el hipertiroidismo, artritis reumatoide, esclerodermia y lupus.
A la piel y de un examen conjunto puede ayudar a diagnosticar alguna de estas
enfermedades coexistentes.
Taquicardia o punto de exoftalmos con el hipertiroidismo es posible, que puede estar
presente en hasta un 10-15% de los pacientes con miastenia gravis. Esto es importante
porque en pacientes con hipertiroidismo, la debilidad no puede mejorar con el tratamiento
de la miastenia gravis solo.
Causas
La miastenia gravis es idiopática en la mayoría de los pacientes.
Penicilamina se sabe para inducir diversos trastornos autoinmunes, como miastenia
gravis.
Anticuerpos AChR están presentes en aproximadamente el 90% de pacientes que
desarrollan miastenia secundaria a la exposición penicilamina gravis.
Incluso en pacientes que no desarrollan miastenia clínicos, los anticuerpos se pueden
demostrar en algunos casos.
Varios fármacos pueden agravar los síntomas de la miastenia gravis.
Antibióticos (por ejemplo, aminoglucósidos, ciprofloxacino, eritromicina, ampicilina)
Beta-adrenérgicos agentes bloqueadores (por ejemplo, propranolol, oxprenolol)
Litio
Magnesio
Procainamida
Verapamilo
Quinidina

8. Cloroquina
Prednisona
Timolol (es decir, un tópico beta-bloqueante utilizado para el glaucoma)
Anticolinérgicos (por ejemplo, trihexifenidilo)
Los agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo vecuronio y el curare, se debe
utilizar con precaución en miasténicos para evitar el bloqueo neuromuscular prolongado.
Diferenciales
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Trombosis de la arteria basilar
Los gliomas del tronco cerebral
Síndromes del seno cavernoso
Dermatomiositis / Polimiositis
Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome de
Esclerosis Múltiple
Sarcoidosis y la neuropatía
Enfermedad de la tiroides
Síndrome de Tolosa-Hunt
aboratorio de Estudios
Anti-receptor de acetilcolina anticuerpos
Esta prueba es fiable para el diagnóstico de miastenia grave autoinmune. El resultado de
la prueba de los anticuerpos anti-AChR (Ab) es positiva en el 74% de los pacientes.
Los resultados son positivos en alrededor del 80% de los pacientes con miastenia
generalizada y en el 50% de los pacientes con miastenia ocular pura.
Por lo tanto, el resultado anti-AChR Ab prueba es con frecuencia negativa en pacientes
con miastenia gravis ocular solamente.
Falsos positivos anti-AChR resultados de la prueba Ab se han reportado en los casos de
timoma sin miastenia gravis y en pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton ,
el cáncer de pulmón de células pequeñas, la artritis reumatoide tratados con penicilamina,
y más en el 1-3% de la población de 70 años.
Tindall informó AChR resultados Ab y su media títulos de Ab en un grupo de pacientes
con miastenia gravis, como se muestra en la Tabla 1. [8]
Tabla 1: prevalencia y títulos de Ab AChR en pacientes con miastenia gravis(Tabla Abrir
en una nueva ventana)
Osserman clase La media de títulos de anticuerpos (x 10-9 M) Porcentaje positivo
R 0.79 24

9. Yo 2.17 55
IIA 49.8 80
IIB 57.9 100
III 78.5 100
IV 205,3 89
Clasificación: R = remisión, I = ocular solamente, IIA = leve generalizado, IIB = moderada
generalizada, III = aguda grave, IV = crónica severa.
Una tendencia de estos datos sugiere que el título de Ab es mayor en la enfermedad más
grave, a pesar de título no es predictivo de gravedad en un paciente individual. Cambio en
el AChR Ab título se correlaciona con la mejoría a largo plazo inducida por la prednisona o
azatioprina. Los mismos cambios no se observan constantemente en los pacientes que se
someten a la timectomía. Sin embargo, este no es el título de anticuerpos consistente y de
serie en sí misma no es confiable, y por lo tanto los títulos de Ab serie por sí solas no son
útiles clínicamente para juzgar la respuesta del paciente.
Antistriated muscular (anti-SM) Ab
Esta es otra prueba importante en los pacientes con miastenia gravis.
Está presente en aproximadamente el 84% de los pacientes con timoma que son
menores de 40 años y con menos frecuencia en los pacientes sin timoma.
Por lo que su presencia debe motivar la búsqueda de timoma en pacientes menores de
40 años.
En las personas mayores de 40 años, anti-SM Ab puede estar presente sin timoma.
Pruebas de función tiroidea
La función tiroidea debe ser probado para detectar una enfermedad tiroidea coexistente.
Anticuerpo anti-MuSK
Alrededor de la mitad de los pacientes que son AChR-ab negativo (miastenia grave
seronegativa) puede ser positivo para los músculos específicos de los receptores de
tirosina quinasa (MuSK) anticuerpos. Que pueden representar un grupo distinto de la
miastenia grave autoinmune, ya que muestran algunas características como un grupo que
son diferentes de AChR pacientes positivos. [9] Estas personas tienden a tener debilidad
bulbar más pronunciado y puede tener atrofia lengua y faciales. Ellos pueden tener el
cuello, hombro y problemas respiratorios sin debilidad ocular. También son menos
propensos a responder a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, y sus síntomas pueden
empeorar con estos medicamentos. [10, 11]
Anticuerpos Antistriational
El suero de algunos pacientes con miastenia gravis posee anticuerpos que se unen en
forma de cruz-striational a las secciones de tejido óseo y muscular del corazón. Estos
anticuerpos reaccionan con epítopos de la proteína muscular titina y los receptores de

10. rianodina (RyR). Casi todos los pacientes con timoma y miastenia gravis y la mitad de los
pacientes de inicio tardío miastenia gravis (inicio ≥ 50 años) presentan un perfil de
anticuerpos con una respuesta de anticuerpos striational amplio. Striational anticuerpos
rara vez se encuentran en la CADH pacientes AB negativo.Estos anticuerpos pueden ser
utilizados como determinantes pronósticos en la miastenia gravis,. Como en todos los
subgrupos de la miastenia gravis, el aumento de los títulos de estos anticuerpos se
asocian con enfermedad más grave [12]
Como a menudo se relacionan con el timoma en pacientes jóvenes con miastenia gravis,
la presencia de titina / RyR anticuerpos deberían llamar la atención la fuerte sospecha de
timoma en un paciente joven con miastenia gravis.
Atención médica
A pesar de que no hay pruebas de tratamiento rigurosamente probados han sido
reportados y no hay acuerdo con las estrategias de tratamiento, la miastenia gravis es una
de las enfermedades neurológicas más tratable. Hay varios factores (por ejemplo, la
gravedad, la distribución, la rapidez de la progresión de la enfermedad) deben ser
considerados antes de iniciar o cambiar la terapia. Inmunomodulación se puede lograr por
varios medicamentos, como los corticosteroides de uso común. Otros medicamentos que
se utilizan para tratar los casos más difíciles incluyen la azatioprina, micofenolato mofetil,
ciclosporina, ciclofosfamida y rituximab.Sin embargo, la efectividad de muchos de estos
medicamentos están lejos de ser probada, y debe tenerse especial precaución contra el
uso de ellos a la ligera. [13, 14, 15]
Los inhibidores ACE y tratamientos inmunomoduladores son los pilares del
tratamiento. En la forma leve de la enfermedad, los inhibidores ACE se utilizan
inicialmente. La mayoría de los pacientes con miastenia gravis generalizada requiere
terapia inmunomoduladora adicional.
La plasmaféresis y la timectomía son importantes modalidades para el tratamiento de la
miastenia gravis. No son tradicionales terapias inmunomoduladoras médica, pero la
función mediante la modificación del sistema inmunológico.
La plasmaféresis o intercambio de plasma
El intercambio de plasma (PE) es un tratamiento efectivo para la miastenia grave,
especialmente en la preparación para la cirugía o de corto plazo de gestión de una
exacerbación. Mejora de la fuerza puede ayudar a lograr la recuperación postoperatoria
rápida y para acortar el período de ventilación asistida.
Debilidad mejora en cuestión de días, pero la mejoría sólo dura 6-8 semanas.
PE por lo general se utiliza como complemento de otros tratamientos inmunomoduladores
y como una herramienta para la gestión de crisis.
A largo plazo PE regulares sobre una base semanal o mensual, se puede utilizar si otros
tratamientos no pueden controlar la enfermedad.
Las complicaciones de la PE se limitan principalmente a las complicaciones del acceso
vascular (por ejemplo, la colocación de vías centrales), sino también con menos
frecuencia incluyen la hipotensión y trastornos de la coagulación.

11. PE se cree que actúa mediante la eliminación de circulación de los factores humorales (es
decir, Ab AChR y complejos inmunes).
Una alternativa más rentable y clínicamente superior a la PE puede ser la
inmunoglobulina intravenosa (IVIG), lo que parece ser una mejor opción de tratamiento
para los ancianos y aquellos con enfermedades concomitantes complejos, como la
insuficiencia respiratoria aguda. [16]
PE y IgIV son útiles en el tratamiento del empeoramiento de la debilidad en los pacientes
con miastenia gravis. No son las terapias médicas tradicionales, pero la función
inmunomoduladora mediante la modificación del sistema inmunológico. Un estudio
reciente que compara las dos modalidades (IgIV a 1 g / kg / día durante 2 días
consecutivos o PLEX un intercambio del volumen plasmático para el intercambio 5)
mostró un nivel comparable y duración de las prestaciones con las modalidades de
tratamiento y perfil de seguridad aceptable. [17]
Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome (LEMS)
Fondo
Lambert-Eaton síndrome miasténico (LEMS) es un raro trastorno presináptico de la
transmisión neuromuscular en la que se ve afectada la liberación cuántica de acetilcolina
(ACh), causando un conjunto único de características clínicas, que incluyen debilidad
muscular proximal, reflejos deprimidos del tendón, la potenciación postetánica, y cambios
autonómicos.La presentación inicial puede ser similar a la de la miastenia gravis ( MG ),
pero la progresión de las dos enfermedades tienen algunas diferencias importantes.
En el 40% de los pacientes con LEMS, el cáncer está presente cuando la debilidad se
inicia o se encuentra más adelante. Esto suele ser un cáncer de pulmón de células
pequeñas (SCLC), aunque SMLE también se ha asociado con organizaciones no-SCLC,
linfosarcoma, timoma maligno o carcinoma de mama, estómago, colon, próstata, vejiga,
riñón o la vesícula biliar.
Las manifestaciones clínicas a menudo preceden a la identificación del cáncer. En la
mayoría de los casos, el cáncer se descubre en los primeros 2 años después de la
aparición de problemas y, en casi todos los casos, el plazo de 4 años.
Fisiopatología
Los estudios fisiológicos de la transmisión neuromuscular demostrar que la liberación de
ACh de la terminal del nervio motor se deteriora en el músculo SMLE. Un ataque
autoinmune contra los canales de calcio dependientes del voltaje (VGCCs) sobre los
resultados del motor presináptica terminales nerviosas en una pérdida de VGCCs
funcionales en los terminales del nervio motor.
El número de quanta liberados por un impulso nervioso se ve disminuida. Sin embargo,
porque las tiendas de presináptica de acetilcolina y la respuesta postsináptica a ACh
permanecen intactos, la estimulación rápida repetitiva o voluntario de activación que
ayuda en la liberación de cuantos aumentará el potencial de placa terminal por encima del
umbral y la generación de permiso de potenciales de acción muscular.
Como la transmisión neuromuscular se completa en la unión neuromuscular adicional, un
aumento transitorio se producirá en la fuerza del músculo. Las neuronas parasimpático,

12. simpático, y entéricas son todos los afectados.Clínicamente, este fenómeno se observa
por la aparición de reflejos de los tendones que no existían después de un corto período
de fuerte contracción del músculo del paciente.
Etiología
Durante muchos años, las observaciones clínicas sugieren una etiología autoinmune de la
SMLE. Estas observaciones fueron las siguientes:
SMLE está frecuentemente asociada con enfermedades autoinmunes conocidas
Prednisona, el intercambio de plasma (PEX), y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV)
son tratamientos efectivos
Los pacientes con SMLE pero sin cáncer suelen tener niveles séricos elevados de
anticuerpos órgano-específicos
Una evidencia más directa ha sido sustancial sobre la etiología autoinmune de
SMLE. Activa partículas zona (AZPs), que representan el VGCCs, normalmente
dispuestos en matrices regulares paralelos en la membrana presináptica muscular. En los
pacientes con problemas y en los ratones inyectados con inmunoglobulina SMLE G (IgG),
anticuerpos divalentes contra el VGCC entrecruzar los canales de calcio, lo que altera la
disposición paralela. En última instancia, la AZPs racimo y disminución en el número.
Las células se originan a partir de SCLC neuroectodermo, comparten una serie de
antígenos con el tejido del sistema nervioso periférico, y contienen altas concentraciones
de VGCCs. La entrada de calcio en estas células es inhibida por SMLE IgG. Los
anticuerpos contra VGCCs se encuentran en el suero de la mayoría de los pacientes
SMLE. Estas observaciones sugieren que los anticuerpos VGCC downregulate VGCCs en
SMLE.
En los pacientes con SMLE que tienen cáncer de SCLC y otros, las células cancerosas
presumiblemente contienen antígenos que imitan VGCCs e inducir la producción de
anticuerpos VGCC. En los pacientes con cáncer de SMLE pero no, los anticuerpos son
producidos probablemente VGCC como parte de un estado autoinmune más general. En
pacientes que han SMLE sin cáncer, una respuesta de anticuerpos al dominio IV de la
subunidad 1A de P / Q-tipo VGCCs es más común que en los pacientes que tienen mas
con el cáncer.
Los niveles de anticuerpos VGCC no se correlacionan con la severidad de la enfermedad
entre los pacientes con SMLE. Sin embargo, los niveles de anticuerpos caen en cada
paciente si la enfermedad mejora después de la terapia del cáncer o inmunosupresión.
Todos los pacientes con SMLE que han asociado la SCLC tiene una historia de largo
plazo de fumar. Sólo la mitad de los pacientes con SMLE autoinmunes son fumadores de
largo plazo.
Epidemiología
Estadísticas de Estados Unidos
La verdadera incidencia de SMLE es desconocida. Se estima que 3% de los pacientes
con CPCP tiene SMLE. La prevalencia de la SCLC es de 5 casos por millón de habitantes
en los Estados Unidos. Debido a que sólo un 50-70% de los pacientes con cáncer tienen
un SMLE identificables y porque SMLE no se diagnostica en muchos pacientes, la
verdadera prevalencia total de SMLE puede ser considerablemente mayor.

13. La inmensa mayoría de los cánceres asociados con SMLE son SCLC. Sin embargo,
muchos tumores diferentes pueden estar involucrados. Una lista parcial incluye la no-
SCLC, carcinomas neuroendocrinos, linfosarcoma, timoma maligno, el cáncer de mama,
estómago, colon, próstata, vejiga, riñón, vesícula biliar y el recto, carcinoma de células
basales, leucemia, trastornos linfoproliferativos, como el síndrome de Castleman, y El
linfoma de Hodgkin.
Según una estimación, hay aproximadamente 400 casos en Estados Unidos en un
momento dado. Sin embargo, esta estimación no tiene en cuenta el número de pacientes
con SMLE que no tienen SCLC o cualquier malignidad identificable.
Edad y sexo, relacionadas con la demografía
SMLE por lo general comienza en la edad madura y es principalmente una enfermedad de
personas de mediana edad y mayores. La edad más común para la aparición de los
síntomas es de 60 años. Es raro en niños, sin embargo, por lo menos 7 niños menores de
17 años informó haber tenido SMLE.
En informes anteriores, SMLE ocurrieron en varones con más frecuencia que las mujeres,
en una proporción de casi 2:1. Sin embargo, los informes actuales en cuenta la frecuencia
casi igual en hombres y mujeres.
Pronóstico
El pronóstico es difícil de evaluar. Es en gran parte determinada por la presencia y el tipo
de cualquier tipo de cáncer subyacente, la presencia y severidad de cualquier enfermedad
autoinmune asociada, y la gravedad y la distribución de la debilidad. Además, los
pacientes con síntomas de evolución rápida suelen tener una enfermedad más grave.
El principal problema creado por SMLE es la debilidad progresiva que afecta las
actividades cotidianas y la calidad de vida en general. Problemas no parece afectar el
sistema respiratorio de manera significativa como se MG.En la mayoría de los pacientes,
la debilidad no afectan gravemente a los músculos vitales. Máxima severidad por lo
general se establece dentro de varios meses de aparición de los síntomas.
En la mayoría de los casos, la terapia con fármacos como el 3,4-diaminopiridina (DAP)
puede ayudar a aliviar los síntomas en parte, pero el progreso por lo general los síntomas
con el tiempo. Sin tratamiento, la debilidad y disfunción no suelen variar. Las excepciones
son durante los períodos de exacerbación inducida por enfermedades intercurrentes o por
medicamentos que alteran la transmisión neuromuscular.
Con el tiempo, la debilidad causada por SMLE puede tener profundas consecuencias. Sin
embargo, la muerte a menudo resulta de la propia enfermedad. El diagnóstico de cáncer
de SMLE frecuencia heraldos. Esta asociación es importante en la morbilidad general, ya
que hay un tiempo de supervivencia muy corta, con SCLC.
Porque SMLE puede conducir a la detección temprana de esta enfermedad, el pronóstico
de SCLC en pacientes con CPCP-mas es mejor que en SCLC sin SMLE. Los pacientes
con CPCP que desarrollan SMLE posiblemente presentan una respuesta inmunológica
más eficaz para el cáncer, lo que se traduce en una mejor supervivencia. Un curso clínico
más rápido es más frecuente en los pacientes con CPCP-mas.

14. Cuando SMLE ha sido sintomático por lo menos 2 años y no cáncer subyacente se ha
demostrado, el LEMS fue causado probablemente por un proceso autoinmune. En ese
momento, el pronóstico está determinado por la severidad de la disfunción y la presencia
y severidad de otras enfermedades autoinmunes.
Distrofia muscular de Becker
Fondo
Becker y Kiener inicialmente descrito la distrofia muscular de Becker (BMD) en 1955. [1,
2]
la DMO es una enfermedad hereditaria con un patrón de distribución de hombres y un
cuadro clínico similar al de la distrofia muscular de Duchenne (DMD). Densidad mineral
ósea es generalmente más suave que la DMD y la aparición de los síntomas por lo
general ocurre después.
La distinción clínica entre las 2 condiciones es relativamente fácil porque (1) la debilidad
muscular es menos grave en los pacientes con BMD y (2) afectados tíos maternos con
BMD continúan siendo ambulatorios después de años de edad 15-20.
Precisión en el diagnóstico ha sido refinada con el reconocimiento de los defectos gen de
la distrofina y con la coloración de la distrofina de las muestras de biopsia muscular. [3, 4, 5]
Ver también los siguientes artículos relacionados con eMedicine:
Distrofinopatías
Distrofia Muscular
Fisiopatología
Los avances en el diagnóstico de enfermedades genéticas han revelado que la DMO es
un tipo de recesivo, ligado al cromosoma X distrofinopatía.Supresiones exón existen en el
gen de la distrofina Xp21 (el cromosoma X, p brazo corto, la región 2, banda 1). Los
varones afectados en aproximadamente el 30% de los casos conocidos de fenotipo DMO
no tienen una mutación demostrables / eliminación. Un marco de lectura o en el marco
hipótesis de la mutación ha sido propuesto para explicar la traducción anormal del gen de
la distrofina. Distrofina funcional anormal, pero se pueden producir, en contraste con la
patología en la DMD, en el que una mutación de cambio de marco esencialmente
conduce a la insuficiencia para producir distrofina. [6, 7, 8] los niveles de distrofina en la DMO
son generalmente 30 a 80% de lo normal , mientras que en la DMD, los niveles son
inferiores al 5%.[3]
Dilatada La miocardiopatía congestiva con insuficiencia cardiaca se presenta en hombres
entre las edades de 20 y 40 años, pero en los portadores de mujer portadora que se
encuentra más adelante en la vida. [3] Esto posiblemente explica por qué, en comparación
con las hembras, los machos sufren una rápida progresión a la muerte.
Ver también los siguientes artículos relacionados con eMedicine:
Miocardiopatía, dilatada [Cardiología]
Miocardiopatía, dilatada [medicina de emergencia]

15. Miocardiopatía, dilatada [Pediatría: la enfermedad cardiaca y Medicina de Cuidados
Críticos]
Miocardiopatía, dilatada [radiología]
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
La incidencia y prevalencia de la DMO son inferiores a los de la DMD. La incidencia
estimada de la DMO es una persona por cada 30.000 nacimientos de varones, en
comparación con una persona por cada 3.500 nacimientos de varones de la DMD. [9] La
prevalencia de la DMO es 17-27 casos por millón de población.
Internacional
La incidencia internacional es probablemente similar a la de los Estados Unidos.
La mortalidad / morbilidad
Una serie de Emery y Skinner mostró que la edad media de inicio de los síntomas en 11
años, con el rango de edad de inicio es 21.2 años. [10] La edad media de los pacientes
afectados se describe en los estudios se convirtió en ambulatorios fue de 27 años, con un
rango de edad de 12-30 años. La muerte generalmente el resultado de la insuficiencia
respiratoria o cardiaca a una edad media de 42 años, con el rango de edad 23-63 años
siendo. [11]
El estado ambulatorio y la edad pueden diferenciar DMD de la DMO. En general, un
paciente ambulatorio que es mayor de 16 años pueden ser clasificados como no tener el
fenotipo de Duchenne, aunque algunos pacientes con BMD dejan de caminar entre las
edades de 13-16 años.Cuadros clínicos atípicos incluyen calambres con el ejercicio,
miopatía focal y la miocardiopatía aislada. Pacientes no afectados, sin evidencia de
enfermedad del músculo esquelético han sido clasificados como subclínica DMO. [12]
Sexo
BMD es un desorden ligado al cromosoma X. Dado el patrón de transmisión, la
enfermedad afecta principalmente a hombres. Translocaciones pueden permitir la
posibilidad de una presentación femenina del fenotipo de BMD.
Edad
La aparición de los síntomas se produce a una edad media de 11 años, con el rango de
edad de inicio es 21.2 años.
istoria
Los síntomas del síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) por lo general
comienzan en forma insidiosa y progresan lentamente. Muchos pacientes tienen síntomas
durante meses o años antes de que se haga el diagnóstico. La debilidad es el síntoma
principal. Debilidad en los músculos pueden doler y sensibles de vez en cuando. Los
músculos proximales son más afectadas que los músculos distales, músculos de las
extremidades inferiores son los más afectados. Los pacientes suelen tener dificultad para
levantarse de una silla, subir escaleras y caminar.

16. Aumento de la temperatura de la fiebre o el medio ambiente puede agravar la
debilidad. Los pacientes pueden experimentar empeoramiento transitorio después de los
baños calientes y duchas o en las enfermedades sistémicas.
Los músculos de la orofaringe y oculares son levemente afectados en aproximadamente
una cuarta parte de los casos de LEMS, con síntomas que pueden incluir ptosis, diplopia,
disartria y, aunque no suelen ser afectados en la misma medida o la gravedad como en la
miastenia gravis (MG). Diferenciación entre las dos enfermedades puede ser difícil.
Un estudio que examinó la localización de la debilidad muscular inicial y en el momento
de máxima severidad en pacientes con MG y SMLE encontró que los pacientes con MG
tenía debilidad muscular inicial que incluye los músculos extraoculares (59%) y los
músculos bulbares (29%). [1] Por el contrario, los pacientes no SMLE presentado
inicialmente con debilidad ocular, el 5% presenta con debilidad bulbar, y el 95%
presentaba debilidad en las extremidades. De hecho, casi todos los pacientes con
debilidad en las extremidades SMLE oculobulbar o proximal superior también tienen
debilidad proximal de las extremidades inferiores.
Por el contrario, nunca una parte significativa de los pacientes con MG progreso debilidad
pasado en los músculos extraoculares. En el momento de máxima debilidad, el 25% de
los pacientes con MG tenido una participación puramente ocular, y no hubo pacientes con
SMLE que sólo tenían problemas oculares. [1]
Músculos de la respiración generalmente no son afectados. Cuando la función muscular
respiratoria a menudo se trata, la participación no suele ser tan severa como con MG. Sin
embargo, los raros casos de severo compromiso respiratorio o insuficiencia respiratoria
han sido reportados en pacientes con SMLE. Compromiso respiratorio aguda es la
complicación más importante de los problemas y el único que es relevante en el contexto
de emergencia. Por lo general es de origen iatrogénico.
La mayoría de los pacientes tienen la boca seca, que a menudo precede a otros síntomas
de SMLE. (Muchos no mencionan esto a menos que se cuestionado.) Muchos pacientes
reportan un desagradable sabor metálico.Algunos pacientes tienen otras manifestaciones
de disfunción autonómica, como la impotencia en los hombres y la hipotensión postural.
SMLE puede ser descubierto por primera vez cuando la parálisis prolongada sigue el uso
de bloqueantes neuromusculares durante la cirugía.
La exacerbación de la debilidad que se ha descrito tras la administración de antibióticos
aminoglucósidos o fluoroquinolonas, magnesio, calcio antagonistas, y los agentes de
contraste intravenoso yodado.
Cáncer y SMLE
El cáncer está presente o descubiertos posteriormente en el 50-70% de los pacientes con
SMLE. En el caso del cáncer de pulmón, los síntomas clínicos de SMLE puede preceder a
la detección de la enfermedad subyacente. Los síntomas del cáncer subyacente, así
como la "B" los síntomas del cáncer, puede estar presente.
El tabaquismo y la edad de inicio son los principales factores de riesgo de cáncer en
pacientes con SMLE. Duración de los síntomas es también un factor. Si el tumor no se
encuentra dentro de los primeros 2 años después del inicio de los síntomas, el cáncer es
poco probable. Por ejemplo, un paciente menor de 50 años en el inicio que no tiene un

17. tumor descubierto después de 2 años de seguimiento cercano es poco probable que
tenga un cáncer subyacente. Por otro lado, un fumador a largo plazo con el inicio SMLE
después de los 50 años probablemente ha subyacentes del cáncer de pulmón.
Examen físico
La fuerza es usualmente reducido en los músculos proximales de las piernas y brazos,
produciendo una marcha de pato y dificultad para elevar los brazos.El grado de debilidad
es generalmente leve, en comparación con lo reportado por el paciente. El examen
sensorial es normal, a menos de una neuropatía periférica coincidente está presente, que
no es infrecuente en los pacientes con cáncer subyacente.
Cierto grado de ptosis palpebral o diplopia, generalmente leve, se encuentra en el 25% de
los pacientes. En ocasiones, dificultad al masticar, disfagia, disartria o está presente. La
mayoría de los pacientes tienen la boca seca, los ojos o la piel. Debilidad, estreñimiento,
retención urinaria, constricción pupilar, sudoración, hipotensión postural, o los músculos
respiratorios pueden estar presentes. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
maligna subyacente (por ejemplo, caquexia) puede estar presente.Fasciculaciones,
común en las enfermedades de las células del asta anterior, como la esclerosis lateral
amiotrófica (ELA), están ausentes.
En algunos pacientes, la fuerza puede mejorar después de hacer ejercicio y luego
debilitarse a medida que la actividad se mantiene. Este fenómeno se puede demostrar en
aproximadamente la mitad de los pacientes con SMLE.También puede ocurrir en los
músculos proximales de los pacientes con MG, sin embargo, pruebas repetidas de
muchos grupos de músculos por separado pueden diferenciar las 2 enfermedades.
Reflejos generalmente son reducidas o ausentes en SMLE. Con frecuencia pueden ser
provocadas o agravadas por los que el paciente se contraen activamente el grupo
muscular en cuestión de 10 segundos antes de la prueba de reflejo o por tocar
repetidamente los músculos. Un aumento en la actividad refleja después de la contracción
es un sello de SMLE.
Consideraciones diagnósticas
Otras condiciones que deben considerarse en el diagnóstico de síndrome miasténico de
Lambert-Eaton (LEMS) son las siguientes:
Anemia
Botulismo
Caquexia
Hipocalcemia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Hipotiroidismo y coma mixedematoso
Neuropatía paraneoplásica
Parálisis por garrapata
Diferenciales
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) en Medicina Física y Rehabilitación
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

18. Dermatomiositis
Miositis con cuerpos de inclusión
Esclerosis Múltiple
Miastenia Gravis
Polimialgia Reumática en Medicina de Emergencia
Polimiositis
Atrofia Muscular Espinal
Consideraciones de enfoque
En el contexto de emergencia, muy pocas pruebas son de importancia en relación con el
síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS), debido a que el diagnóstico no se realiza
en el departamento de urgencias (SU). Sería razonable, sin embargo, tener en cuenta las
pruebas básicas en cualquier paciente con cáncer que los informes de la debilidad y la
boca seca. Estas pruebas básicas se incluyen los siguientes:
Conteo sanguíneo completo
Química básica
Oximetría de pulso
Otras pruebas más específicas se ordenan como se indica (ver más abajo).
Los ensayos de anticuerpos
Dependientes de voltaje anticuerpos del canal de calcio
Anticuerpos contra los canales de calcio voltaje-dependientes (VGCCs) han sido
reportados en un 75-100% de los pacientes que tienen cáncer SMLE pulmón de células
pequeñas (SCLC) y en el 50-90% de los pacientes SMLE que no tienen cáncer
subyacente.
También se encuentran en menos del 5% de los pacientes con miastenia gravis (MG), en
hasta un 25% de los pacientes con cáncer de pulmón sin LEMS, y, en algunos pacientes
que no tienen SMLE pero tienen altos niveles de inmunoglobulinas circulantes (por
ejemplo, las personas con lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide).
La sensibilidad y especificidad de la prueba de anticuerpos VGCC se ven afectados por la
fuente del antígeno y el laboratorio de medición específicas del anticuerpo.
Los informes indican que SOX1, un antígeno tumor inmunógeno en SCLC, pueden jugar
un papel en la identificación de los pacientes mas con cáncer de pulmón. [2]
Anticuerpos del receptor de acetilcolina
ACh receptor (AChR) anticuerpos son los más comúnmente relacionados con la miastenia
gravis (MG) y ocasionalmente se encuentran en títulos bajos en SMLE. Los únicos
métodos verdaderos de diferenciar de MG SMLE son la detección de anticuerpos AChR y
la presencia de malignidad subyacente.
Estudios de Imagen y broncoscopia
CPM es la neoplasia maligna más frecuentemente asociados con SMLE. En todos los
pacientes adultos con LEMS, diagnóstico por imágenes (por ejemplo, tomografía
computarizada [TC] o resonancia magnética [MRI]) de tórax para la detección del cáncer
se debe realizar. Estrategias de detección pueden ayudar a detectar pacientes con SCLC
en SMLE recién diagnosticados y por lo tanto ofrecer un mejor enfoque de tratamiento.

19. Si los hallazgos de imagen son negativas en un paciente con un riesgo sustancial de
padecer cáncer de pulmón, la broncoscopia debe ser realizada.Si las dos imágenes y los
resultados de la broncoscopia son factores inicialmente negativos y el riesgo de cáncer de
pulmón están presentes, la tomografía por emisión de positrones (TEP) debe ser
considerado. Si todos los resultados de los estudios de imagen son negativas en estos
pacientes, una evaluación periódica a partir de entonces se indica.
En un gran estudio de cohorte, Titulaer et al seleccionados de tumores usando varios
métodos (CT, radiografía, 18 F-FDG PET (FDG-PET), broncoscopia o una
mediastinoscopia) y encontró que la TC del tórax detecta el 93% de los tumores. [3]
Los estudios de estimulación nerviosa repetitiva
Estimulación nerviosa repetitiva (RNS) confirman el diagnóstico de SMLE demostrando
hallazgos característicos (ver la imagen a continuación).Compuesto muscular potenciales
de acción (CMAP) registró con electrodos de superficie suelen ser pequeños, a menudo
menos del 10% de lo normal, y la caída en 1 - a 5-Hz RNS.
Respuestas características a la estimulación nerviosa repetitiva en
pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton. (A) las respuestas producidas a partir de
músculo de la mano por la estimulación de los nervios a 3 Hz. La amplitud de la respuesta inicial es
inferior al normal, y la respuesta es decremental. (B) Las respuestas, como en A, inmediatamente
después de la activación voluntaria de los músculos durante 10 segundos. Amplitud se ha
incrementado. (C) Las respuestas de los músculos provocado por la mano de 20 Hz de estimulación del
nervio durante 10 segundos. Amplitud de la respuesta es menos de lo normal al principio, más caídas
durante los primeros pocos estímulos, luego aumenta y, finalmente, se convierte en un valor más que el
doble inicial.
Durante la estimulación de 20 a 50 Hz, que aumenta la CMAP en tamaño (es decir, la
facilitación) y característicamente se convierte en al menos dos veces el tamaño de la
respuesta inicial. Un aumento similar en el tamaño de la CMAP se ve inmediatamente
después de que el paciente voluntariamente contrae el músculo al máximo durante unos
segundos (ver la imagen a continuación).

20. Compuesto de potenciales de acción muscular provocada a partir de
músculo de la mano antes e inmediatamente después de la activación voluntaria máxima de los
músculos durante 10 segundos. La amplitud es pequeña al principio, aumentando casi 10 veces
después de la activación.
En casi todos los pacientes con LEMS, una respuesta a la estimulación nerviosa
decremento de baja frecuencia se observa en los músculos de la mano. Este hallazgo no
es específico de problemas y se puede ver en la MG y otras enfermedades
neuromusculares.
En LEMS, la amplitud de la CMAP es baja en la mayoría de los músculos
estudiados. Este hallazgo también es inespecífica y se observa con frecuencia en otras
enfermedades neuromusculares.
La facilitación de más de 100% se ve en algunos pero no todos los músculos (o en todos
los pacientes) con SMLE. La facilitación de más de 50% en cualquier músculo sugiere
SMLE. Sin embargo, estos resultados también pueden ser observados en la MG. Si la
facilitación es superior al 100% en la mayoría de los músculos estudiados o superior a
400% en cualquier músculo, el paciente casi seguro que ha SMLE. Si la facilitación es
inferior al 50% en todos los músculos estudiados, el paciente aún puede tener LEMS,
especialmente si la debilidad ha estado presente durante un corto tiempo o el paciente ha
sido tratado parcialmente.
Cuando SMLE es leve, la electromiografía (EMG) los resultados pueden parecerse a los
de la MG, incluyendo amplitudes normales CMAP, la respuesta de decrecimiento de RNS
a tasas bajas, y la facilitación poco.Una característica útil es que en LEMS, los hallazgos
EMG suelen ser más graves que los hallazgos clínicos sugieren. Lo contrario es cierto con
frecuencia en la MG.
Electromiografía
Aguja electromiografía
Convencionales aguja de EMG en SMLE demuestra claramente inestable motor
potenciales de unidad, que varían en forma durante la activación voluntaria.
Electromiografía de fibra única
La inestabilidad y el bloqueo de medida por EMG de fibra única se incrementa
notablemente en LEMS, con frecuencia fuera de proporción con la gravedad de la
debilidad. En muchos platillos, el jitter y el bloqueo de disminuir a medida que aumenta la
tasa de disparo. Este patrón no se observa en todas las placas de extremo o en todos los
pacientes con SMLE.

21. Debido a la fluctuación y el bloqueo también puede disminuir a mayores tasas de
activación en algunos platillos de los pacientes con MG, este patrón no confirma un
diagnóstico SMLE a menos que sea espectacular y he visto en la mayoría de los
músculos.
Edrofonio (Tensilon) prueba
Pruebas con edrofonio (Tensilon) se puede realizar para ayudar a diferenciar SMLE de
MG. Sin embargo, estas pruebas es muy subjetivo, y es de poco valor en el diagnóstico
de SMLE en el servicio de urgencias.
La prueba se puede producir una mejora en la fuerza, pero rara vez es la respuesta en
pacientes con SMLE tan notable como la típica respuesta de los pacientes con MG.
Consideraciones de enfoque
Individualmente adaptar el tratamiento para el síndrome miasténico de Lambert-Eaton
(LEMS) sobre la base de la gravedad de la debilidad, la enfermedad subyacente (s), la
esperanza de vida, y la respuesta al tratamiento previo. Es la mejor terapia en
coordinación con el médico de atención primaria y los consultores apropiados.
Si una neoplasia subyacente está presente (por ejemplo, el cáncer de pulmón de células
pequeñas [CPM]), el tratamiento inicial debe estar dirigido a la neoplasia porque la
debilidad frecuentemente mejora con el tratamiento eficaz del cáncer. No hay un
tratamiento SMLE adicional puede ser necesaria en algunos pacientes. Los tratamientos
típicos para los pacientes con SCLC como la causa de su SMLE se incluyen la terapia de
combinación con cisplatino y etopósido. Tanto a través de la modulación del tumor y sus
propiedades inmunosupresoras directa, la quimioterapia no parece mejorar los síntomas
de SMLE.
En los pacientes con SMLE que no tienen cáncer, inmunoterapia agresiva debe ser
considerado.
Manejo inicial
Rara vez se inicia la terapia en el departamento de urgencias (SU). En general, antes de
que comience la terapia médica, la miastenia gravis (MG) deben ser excluidos. Si el
diagnóstico está en duda, otro tipo de análisis o tratamiento de la MG se debe considerar.
En la configuración de la disfunción eréctil, la amenaza más grave para la vida en estos
pacientes se los raros casos de insuficiencia respiratoria. En tales casos, el tratamiento
como en cualquier otro paciente: iniciar oxígeno suplementario; seguro por vía
intravenosa (IV) el acceso y la intubación, si está indicado. Si la intubación sea necesario,
el uso de los bloqueantes neuromusculares puede exacerbar aún más la debilidad y tener
efectos prolongados (ver Prevención de debilidad, exacerbando las drogas).
Los pacientes que experimentan exacerbaciones agudas de la debilidad debe ser
admitido para su análisis posterior y la terapia que se realiza mejor en una base de
pacientes. El tratamiento médico, incluyendo la inmunosupresión y plasmaféresis, puede
estar indicada (ver Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático).
Evitar la debilidad, exacerbando las drogas

22. Los medicamentos que con frecuencia la transmisión neuromuscular compromiso
exacerbar la debilidad en SMLE. Competitiva agentes bloqueantes neuromusculares,
como la d-tubocurarina y pancuronio, tienen un efecto exagerado y prolongado en
pacientes con SMLE.
Los síntomas iniciales de SMLE posible incluir debilidad prolongado o la administración de
la apnea del siguiente de los bloqueantes neuromusculares durante la anestesia.
Algunos antibióticos, sobre todo aminoglucósidos, fluoroquinolonas (por ejemplo,
ciprofloxacino), y la eritromicina, tienen importantes efectos de bloqueo
neuromuscular. Algunos antiarrítmicos (por ejemplo, la quinina, quinidina, procainamida) y
beta-adrenérgicos también empeorar la debilidad miasténica.
Exacerbación de SMLE después de la administración de cualquiera de varios otros
agentes, como el magnesio y IV yodados agentes de contraste radiográfico, se ha
reportado en casos aislados. En general, los pacientes con SMLE deben ser observados
por el empeoramiento clínico tras el inicio de un nuevo medicamento.
A menos que sea absolutamente necesario, evite los medicamentos que se sabe que
perjudican la transmisión neuromuscular. En tales casos, un profundo conocimiento de
sus efectos nocivos potenciales se requiere.
Tratamiento de la neoplasia subyacente
En pacientes con cáncer, SMLE no suele ser la preocupación terapéuticas principales: la
preocupación principal es el cáncer. En consecuencia, cuando el diagnóstico de SMLE se
confirma, realice una búsqueda exhaustiva de una enfermedad subyacente con la
radiografía y la tomografía computarizada (TC) de tórax, la broncoscopia y la tomografía
por emisión de positrones, posiblemente (PET).
Si no se encuentra un tumor, de forma periódica una nueva búsqueda de neoplasia
oculta. Frecuencia de estas evaluaciones se determina por el riesgo del paciente de
cáncer.
Los pacientes menores de 50 años sin antecedentes de tabaquismo a largo plazo tienen
un bajo riesgo de malignidad asociada, sobre todo si la evidencia de la coexistencia de
enfermedad autoinmune está presente.Vigilancia extensa para cáncer puede no ser
necesario para estos pacientes.Los pacientes mayores de 50 años con antecedentes de
tabaquismo a largo plazo es casi seguro que subyacen SCLC.
El tratamiento inicial debe estar dirigido a la neoplasia porque la debilidad frecuentemente
mejora con el tratamiento eficaz del cáncer. No hay un tratamiento SMLE adicional puede
ser necesaria en algunos pacientes.
La inmunoterapia de SMLE sin un tratamiento efectivo del cáncer subyacente por lo
general produce poca o ninguna mejoría en la fuerza. Una preocupación teórica es que la
inmunosupresión puede reducir la supresión inmunológica del crecimiento del tumor.
En los pacientes con SMLE que no tienen cáncer, inmunoterapia agresiva debe ser
considerado (ver Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático).
Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático

23. Los datos limitados de estudios aleatorizados controlados que evaluaron diferentes
intervenciones para SMLE están disponibles. Una revisión Cochrane identificó sólo cuatro
ensayos controlados de 3,4-diaminopiridina (DAP) y un único estudio transversal que
examinó el uso de inmunoglobulina IV (IgIV) y concluyó que no era limitado, pero de
moderada a alta calidad de la evidencia sugieren la fuerza muscular mejora con estas
intervenciones. [4]Todas las intervenciones de otros potenciales no han sido examinadas
en ensayos controlados.
El tratamiento farmacológico inicial para SMLE se realiza con sustancias que aumentan la
transmisión de acetilcolina (ACh) a través de la unión neuromuscular, ya sea mediante el
aumento de la liberación de ACh (por ejemplo, DAP [5] ) o por la disminución de la acción
de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, piridostigmina). El tratamiento del cáncer asociado
también puede disminuir la debilidad y otros síntomas.
Si estos tratamientos no son efectivos y el paciente tiene debilidad relativamente leve,
determinar si se justifica la inmunoterapia agresiva.Cuando dicho tratamiento se justifica,
el intercambio de plasma (PEX) o altas dosis de IgIV puede ser utilizado inicialmente para
inducir una rápida, aunque la mejora transitoria. Los inmunosupresores se debe agregar
para mayor mejoría sostenida, aunque existe una preocupación teórica de que la
supresión inmunológica del crecimiento del tumor por lo tanto se puede reducir en SMLE
paraneoplásico.
Prednisona y azatioprina, los inmunosupresores más utilizados, se puede utilizar solo o en
combinación. Ciclosporina puede beneficiar a pacientes con SMLE que son candidatos
para la inmunosupresión, pero no pueden tomar o que no responden bien a la
azatioprina. La mejoría puede observarse plazo de un mes después del inicio de 02.01 de
la ciclosporina, con la respuesta máxima observada habitualmente en 3-4 meses.
PEX produce una mejoría en muchos pacientes con SMLE. La mejora es temporal a
menos que el paciente está recibiendo inmunosupresión.Respuesta a PEX es a menudo
más gradual en los pacientes con SMLE que en aquellos con MG. Respuesta máxima
puede tomar varias semanas.Ciclos repetidos de PEX puede ser necesario para mantener
la mejora. PEX puede realizarse 4-6 veces más de 7-10 días, según se describe en los
protocolos estándar. Las complicaciones potenciales incluyen inestabilidad autonómica, la
hipercalcemia y sangrado debido al agotamiento de los factores de coagulación.
IgIV, teniendo en cuenta en un curso de 2 g / kg durante 2-5 días, también induce la
mejoría temporal clínicamente significativa en muchos pacientes. [6]La frecuencia de la
mejoría en la respuesta a ciclos repetidos de tratamiento no ha sido determinada.
Consultas
En los pacientes con debilidad crónica, la consulta con un neurólogo puede estar indicado
en la electromiografía (EMG), otro tipo de análisis, y el inicio de la farmacoterapia. El
diagnóstico de SMLE se puede sospechar clínicamente, sino que debe ser confirmada por
pruebas de electrodiagnóstico. Además, muchos de los medicamentos y terapias que han
demostrado producir una mejoría clínica no son apropiados para el servicio de
urgencias. En particular, además del tratamiento farmacológico, IVIG se ha demostrado
que tiene resultados significativos. [6]
Otras consultas apropiadas pueden incluir un oncólogo y un especialista en medicina
física.

24. Monitoreo a largo plazo
Idealmente, el neurólogo del paciente o el médico de atención primaria deben coordinar
todas las pruebas y procedimientos ordenados en forma ambulatoria.
La fisioterapia y el ejercicio son una parte importante del régimen de ambulatorio para
ayudar a mantener el tono muscular y fuerza. La debilidad de SMLE puede ser peor
cuando aumenta la temperatura ambiente o cuando el paciente se encuentra febril. Los
pacientes deben evitar las duchas o baños calientes. Enfermedad sistémica de cualquier
tipo puede causar empeoramiento transitorio de la debilidad
Distrofinopatías
Fondo
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la distrofia muscular más común que afecta
a 1 de cada 3500 niños nacidos en todo el mundo. Aunque el nombre de Duchenne está
inextricablemente ligada a la distrofia muscular infantil más común, se Gowers que
reconoció a sir Charles Bell para proporcionar la primera descripción clínica de la distrofia
muscular de Duchenne en su publicación 1830, el sistema nervioso del cuerpo
humano.Otros, incluyendo a Edward Meryon en 1852 y Little John en 1853, describe las
familias de los niños con desarrollo motor retrasado, la ampliación de la pantorrilla, la
progresiva incapacidad para caminar, contracturas talón de cable, y la muerte a una edad
temprana.
En una publicación de 1868, Duchenne se establecen los criterios de diagnóstico que se
siguen utilizando. Estos criterios incluyen (1) la debilidad con la aparición en las piernas,
(2) hiperlordosis con marcha inestable, (3) la hipertrofia de los músculos débiles, (4) curso
progresivo en el tiempo; (5) reducción de la contractilidad del músculo en la estimulación
eléctrica de avanzada etapas de la enfermedad, y (6) ausencia de la vejiga o disfunción
del intestino, trastornos sensitivos, o una enfermedad febril.
Gowers fue el primero en deducir de la base genética de la enfermedad y el primero en
describir a los pacientes con retraso en la aparición de la enfermedad. En 1962, Becker
propuso que los pacientes menos sintomáticos refleja leves mutaciones en el gen de la
misma. Estos pacientes están clasificados como la distrofia muscular de Becker (BMD).
En 1986, exactamente 100 años después de agudas observaciones de Gowers, Kunkel
identificó el gen de la distrofia muscular de Duchenne situado en la banda Xp21 y siempre
la confirmación de la genética molecular del patrón de herencia ligada al cromosoma X. El
gen de la distrofia muscular de Duchenne fue nombrada la distrofina. Es el más grande
registrado gen humano que codifica para una proteína de 427 kd, la distrofina. Distrofina
juega un papel fundamental en la estabilidad del sarcolema. La investigación realizada por
Ervasti así como Yoshida y Ozawa en la década de 1990 arrojaron nueva luz sobre la
compleja asociación de la proteína distrofina, con una serie de proteínas transmembrana
y glicoproteínas, conocido como sarcoglicanos y dystroglycans. [1, 2]
Otro similar de 395 kd proteína, conocida como la utrofina, también ha sido
identificado. Esta proteína tiene una estructura similar a la distrofina y parece capaz de
realizar algunas de las mismas funciones. Pesar de no existir cura para el distrofinopatías,
sabiendo la causa genética y las funciones relacionadas con la distrofina ha sido

25. inestimable en la creación de nuevas técnicas moleculares y farmacológicos para el
diagnóstico y tratamiento.
Fisiopatología
Proteína distrofina es parte integral de la estabilidad estructural de las miofibrillas. Sin la
distrofina, los músculos son susceptibles a daños mecánicos y se someten a ciclos
repetidos de necrosis y regeneración. En última instancia, la capacidad de regeneración
se han agotado o inactivados.En la década de 1850, Edward Meryon utiliza un dispositivo
harpoonlike pequeña para llevar a cabo biopsias musculares y describió el tejido de un
paciente afectado: "El rayado fibras primitivas elementales fueron destruidas por completo
el elemento sarcous de ser difundida, y en muchos lugares, convierten en glóbulos de
petróleo y. la materia granular, mientras que el sarcolema o túnica de la fibra elemental se
había roto y destruido. " A fin de comprender cómo una mutación en el gen pueden causar
tal devastación, la conceptualización precisa de la estructura de la distrofina es necesaria.
Proteína distrofina está codificada por el gen más grande descrita hasta la fecha. Que
ocupa casi el 2% del cromosoma X y casi el 0,05% de todo el genoma. El gen se
compone de 79 exones y promotores ocho repartidas en 2,2 millones de pares base de
ADN genómico. Se expresa principalmente en el músculo liso, cardiaco y esquelético, con
niveles más bajos en el cerebro.
En el músculo, distrofina se expresa como una proteína de 427 kd-que consta de dos
cabezas globulares se ponga de una solución flexible en forma de barra central que une el
citoesqueleto de actina intracelular de la matriz extracelular a través de la compleja
distroglicano. La proteína se organiza en cuatro dominios estructurales, incluyendo el
amino-terminal de unión a la actina de dominio, un dominio central de la barra, una rica en
cisteína dominio y un dominio carboxi-terminal. Su extremo amino terminal insinúa con los
filamentos de actina subsarcolemales de las miofibrillas, mientras que los dominios ricos
en cisteína de la asociada extremo carboxi-terminal con beta-dystroglycan así como los
elementos del complejo sarcoglicano, todos los cuales están contenidos dentro de la
membrana del sarcolema. Beta-dystroglycan en anclas a su vez todo el complejo a la
lámina basal a través de la laminina.

26. Estructura del complejo distroglicano (adaptado de Ozawa et al).
La organización molecular de los componentes integrales y periféricas del
complejo distrofina y glicoproteína y nuevas proteínas implicadas en la distrofia muscular en el músculo
esquelético.
Deleciones o duplicaciones del gen de la distrofina que no perturben el marco de lectura
puede dar lugar a alteraciones de menor importancia en la estructura de la proteína y, por
extensión, la función de la distrofina en especial, sobre todo si en el marco los cambios se
encuentran dentro de las regiones amino-terminal o central . En contraste, las mutaciones
que alteran el marco de lectura, incluyendo los codones de parada prematura, producir un
grave truncado, producto de la proteína completamente disfuncionales o ninguna proteína
en absoluto.
Mutaciones puntuales vs marco de lectura. En contraste con la
mayoría de las mutaciones punto, que por lo general conservan el marco de lectura, mutaciones de
cambio conducen a menudo a los productos de proteína truncada.
La pérdida funcional de la proteína distrofina inicia una cascada de eventos, incluyendo la
pérdida de otros componentes de la glicoproteína asociada a la distrofina desglose
complejo, sarcolema con influjo de iones de calcio asistente, la activación de la
fosfolipasa, daño celular oxidativo y, por último, mionecrosis.
La evaluación microscópica en las primeras etapas de la enfermedad revela mionecrosis
generalizada con la división de fibras (ver imagen abajo).Intercalados entre los miocitos
están muriendo las células fantasma, las conchas de los tejidos sanos que
antes. Infiltración de células inflamatorias de las fibras necróticas se pueden observar en
áreas particularmente agresiva de las biopsias musculares. Fibras que sobreviven
presentan una variabilidad considerable y muchas veces demuestran los núcleos
internos.Conforme la enfermedad avanza, las fibras musculares están muertos disipado

27. por los macrófagos y se sustituye por elementos de tejido adiposo y conjuntivo,
transmitiendo una apariencia engañosamente saludable para el músculo
(seudohipertrofia), en especial las pantorrillas y los antebrazos.
Músculo distrófico (A = tricrómico de Gomori; B = hematoxilina y
eosina [H & E] de manchas).
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
Distrofia muscular de Duchenne es por lejos el más común durante la infancia la distrofia
muscular, que afecta a 1 de cada 3.300 niños con una prevalencia global de 63 casos por
millón. La prevalencia del fenotipo Becker es de 24 casos por millón. Un tercio de estos
casos se deben a mutaciones espontáneas, mientras que el resto se hereda de forma
ligada al cromosoma X dominante. Cuentas mosaicismo gonadal aproximadamente el
20% de nuevos casos de distrofia muscular de Duchenne.
La mortalidad / morbilidad
Distrofia muscular de Duchenne es mucho más que una enfermedad de los músculos
esqueléticos. Distrofina también se encuentra en el corazón, cerebro y músculo liso. La
última etapa de la fibrosis cardiaca puede llevar a la salida de fracaso y la congestión
pulmonar, una causa común de muerte.Además, la fibrosis cardíaca puede incluir
alteraciones de la conducción y la miocardiopatía, que puede inducir arritmias fatales.
Debilidad de los músculos esqueléticos puede contribuir a complicaciones
cardiopulmonares. Deformidad escoliótica de la atrofia muscular paravertebral asimétrico
afecta la función pulmonar y gastrointestinal, que predisponen a la neumonía, insuficiencia
respiratoria, y la mala nutrición. Disfunción del músculo liso como consecuencia de la
distrofina anormal o ausente, además de la inactividad, conduce a alteración de la
motilidad gastrointestinal, provocando estreñimiento y diarrea.
En general, los pacientes con distrofia muscular de Becker tienen una variabilidad mucho
mayor fenotípicos, los pacientes pueden llegar a ser una silla de ruedas desde la edad de
20 años o tan tarde como 70 años de edad.Disfunción motora por lo general es por lo
menos una década más tarde que en la distrofia muscular de Duchenne. Una vez en silla
de ruedas, los pacientes con distrofia muscular son mucho más susceptibles a las plagas
de los sedentarios, los cuales incluyen la escoliosis, contracturas, úlceras por decúbito, y
problemas pulmonares. Cardiomiopatía también ocurre en pacientes con distrofia
muscular de Becker, y alteraciones de la conducción puede dominar el cuadro clínico, que
requieren medicamentos, la implantación de un desfibrilador, o incluso de evaluación para
trasplante de corazón.
A pesar de los avances significativos se han hecho en la comprensión de los fundamentos
moleculares de la enfermedad, distrofia muscular de Duchenne sigue siendo una

28. enfermedad incurable con una tasa de mortalidad del 100%. Al igual que su presentación
clínica, el pronóstico de los pacientes con distrofia muscular de Becker es variable, con
pacientes que se ven menos afectadas en última instancia, morir de otras enfermedades
después de una vida casi normal.
Sexo
Duchenne y la distrofia muscular de Becker afectan casi exclusivamente a los hombres a
causa de un patrón de herencia ligada al cromosoma X.
En raras ocasiones, la inactivación sesgada al azar de copias sanas del cromosoma X
lleva al fenotipo Becker / Duchenne en las mujeres que portan la mutación de distrofina.
Las mujeres con síndrome de Turner (XO) o disomía uniparental o los que tienen
translocaciones entre los cromosomas X e autosómico similar se puede manifestar el
fenotipo de Duchenne. Elevaciones de la creatina (CPK) se encuentran en el nivel de dos
tercios de las mujeres portadoras, la gran mayoría de los cuales son clínicamente
asintomáticos.
Edad
Distrofia muscular de Duchenne se manifiesta clínicamente en pacientes de 3-7 años, con
el desarrollo de la lordosis, una marcha de pato, y el signo de Gowers. Seudohipertrofia
ternero sigue 1-2 años más tarde. La mayoría de los pacientes en silla de ruedas a la
edad de 12 años.
La distrofia muscular de Becker sigue un curso mucho más variable, que se manifiesta en
cualquier momento desde los 3 años hasta la adultez avanzada.
Historia
Marcha de pato, que se manifiesta en niños de 2-6 años, es a menudo el primer síntoma
en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne y es secundaria a la debilidad de los
músculos de la cadera cintura.
A veces un niño puede llamar la atención médica debido a la elevación de las enzimas
hepáticas (AST, ALT), y en tales casos, el suero de la creatina quinasa CK y los niveles
de GGT deben ser controlados antes de las biopsias hepáticas de consideración. De vez
en cuando un niño puede ser referido para el retraso del habla o problemas de
aprendizaje, pero puede llegar a una mutación de distrofina. La mayoría de los niños con
distrofinopatía tiene un coeficiente intelectual más bajo de una desviación estándar de la
población en general, pero sin duda existen muchas excepciones. La escasa formación
intelectual, tales como problemas cognitivos (dificultades en el aprendizaje, trastorno por
déficit de atención con hiperactividad , trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno
generalizado del desarrollo , mentalretardation ), se observa hasta en un 30% de los
pacientes con distrofinopatía. Los niños con distrofia muscular Duchenne o Becker
realizar todo mal en las pruebas de habilidades verbales y tienen dificultades en el
procesamiento de la información verbal compleja. [3]
En algunos niños de esa edad o los jóvenes, los resultados de la miocardiopatía dilatada
puede conducir a diagnósticos provinciales como la miocardiopatía viral o idiopática,
cuando en realidad una mutación de distrofina puede ser la razón subyacente.

29. Debido a la espalda inferior y proximal debilidad de las extremidades, los padres suelen
notar que el niño lleva en sus rodillas con el fin de estar, lo que se conoce como signo de
Gowers.signo de Gowers.
La ampliación de la pantorrilla da la apariencia ilusoria de la fuerza, pero, de hecho, el
agrandamiento de músculos de la pantorrilla son causados por la infiltración grasa y
fibrosis de los músculos degenerados. Esto se ve en conjunto con más prominente
caminar de puntillas. A veces, un seudohipertrofia aparente también se observa en los
antebrazos y la lengua.Sin embargo, otra explicación puede estar relacionada con la
hipertrofia compensatoria de los terneros secundaria a la debilidad de los músculos tibial
anterior, que tienden a ser afectadas antes y de manera destacada más.
Contracturas
Debilidad progresiva inexorable se ve en la musculatura proximal, inicialmente en las
extremidades inferiores, pero más tarde se involucran los flexores del cuello, los hombros
y los brazos.
La vigilancia cardiaca deben ser implementadas en el momento del diagnóstico y debe
incorporar más ecocardiografía ECG y la experiencia de cardiología pediátrica.
Alrededor de la edad de 8 años, la mayoría de los pacientes notan dificultad para subir
escaleras y la fuerza muscular respiratoria se inicia un descenso lento pero constante.
Aproximadamente el tiempo que la deambulación independiente es más cuestionados, la
capacidad vital forzada comienza a disminuir gradualmente, dando lugar a los síntomas
de la hipoxemia nocturna tales como letargo y dolores de cabeza temprano en la mañana.
La escoliosis puede progresar más, especialmente cuando la silla de ruedas dependiente.
Si una silla de ruedas y débiles profundamente, los pacientes desarrollan respiratoria
terminal o insuficiencia cardiaca, por lo general por los 20 años, si no antes. Ingesta
nutricional deficiente también puede ser una complicación grave en pacientes con severa
en etapa terminal distrofia muscular de Duchenne.
Algunas familias y los individuos se vuelven retraídos socialmente y puede impacto en la
salud psicosocial general. Familiares, financieras, de la escuela, la comunidad y los
problemas entre hermanos puede ser significativo.
Físico
En general, los músculos flexores del cuello, extensores de la muñeca, el cuádriceps, el
tibial anterior, bíceps y tríceps son más afectados que los extensores del cuello, los
flexores de la muñeca, deltoides, isquiotibiales, gastrocnemio y Solei.
Los reflejos tendinosos profundos, que tienden a la pérdida paralela de las fibras
musculares, poco a poco disminuyen y desaparecen en última instancia.
A la edad de 10 años, el 70% de los niños están en problemas por las contracturas de las
bandas iliotibial, flexores de la cadera, y los talones. La mayoría están en silla de ruedas
en ese momento, creando un círculo vicioso de la inmovilidad y la posterior formación de
contracturas.

30. Debilitamiento asimétrico de los músculos paravertebrales lleva a cifoescoliosis, que a su
vez, compromete aún más la función pulmonar y gastrointestinal.
Incapacidad para generar una tos fuerte subyace en el desarrollo de atelectasia con
episodios concomitantes de la neumonía.
En comparación con distrofia muscular de Duchenne, Becker se manifiesta el fenotipo
lento (es decir, en edades comprendidas entre 10-20 años) y se desarrolla durante un
largo periodo de tiempo. La debilidad muscular es más suave que en la distrofia muscular
de Duchenne, y seudohipertrofia becerro y las contracturas no son características
invariantes.
A diferencia de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne que están en silla de
ruedas a la edad de 10 años, algunos pacientes con distrofia muscular de Becker es
capaz de deambular de forma independiente más allá de la cuarta década de vida,
algunos son capaces de deambular en la séptima década de vida.
Mientras que la esperanza media de vida de los pacientes con insuficiencia renal leve
distrofia muscular de Becker (es decir, ~ 40 años) ha disminuido en comparación con la
de la población en general, la supervivencia de estas personas en la séptima u octava
década de su vida no es inusual.
Causas
Duchenne y la distrofia muscular de Becker son causados por mutaciones en el gen de la
distrofina misma codificación.
Las mutaciones que dan lugar a la ausencia o severa reducción de la proteína distrofina
generalmente resultan en la distrofia muscular de Duchenne, mientras que los que
conducen a una reducción menos severa y / o expresión de un interno truncado,
proteínas semifunctional generalmente resultan en la distrofia muscular de Becker.
El tamaño de la mutación no siempre es un factor determinante de la gravedad. Por
ejemplo, los codones de parada prematura puede ser un cambio en el ADN de una sola
base. Existe una correlación con el tipo de mutación, la ubicación y
gravedad. Supresiones, duplicaciones, y mutaciones de cambio de marco que resulta en
la ausencia o el truncamiento de la proteína están asociadas con los fenotipos más
graves visto en la distrofia muscular de Duchenne, mientras que en el marco mutaciones
suelen dar lugar a un fenotipo menos severo se ve en la distrofia muscular de
Becker. Las excepciones o atípicos clínicos desafiar estas generalizaciones y los
investigadores creen que los genes modificadores pueden contribuir.
El análisis de la ubicación de las deleciones se ha demostrado que los dominios amino-
terminal, rica en cisteína y carboxi-terminal son esenciales para la función de la
distrofina, mientras que el dominio de la barra central puede acomodar grandes dentro
del marco supresiones.
Grandes deleciones de uno o varios exones causan aproximadamente el 59% de la
distrofia muscular de Duchenne y el 65% de los casos de distrofia muscular de
Becker. Prematuro codón de parada mutaciones se encuentran en un 15%, las
duplicaciones en el 5%, y el resto son causados por el marco de lectura, inserciones /
supresiones, sitio de empalme, o mutaciones sin sentido.
A pesar de que la mayoría de los casos de Duchenne y la distrofia muscular de Becker
se transmiten en una conocida forma ligada al cromosoma X (la madre puede ser
portadora del gen), una tercera parte son el resultado de una mutación espontánea, sin
antecedentes familiares.
Diferenciales
Distrofia muscular congénita
Miopatías congénitas

31. Dermatomiositis / Polimiositis
Trastornos del Metabolismo de Carbohidratos
Emery-Dreifuss Distrofia Muscular
Miopatías endocrinas
Distrofia facioescapulohumeral
VIH-1 Miopatías asociadas
La enfermedad de Kennedy
Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome de
Extremidades distrofia muscular
Miopatías metabólicas
Atrofia Muscular Espinal
Laboratorio de Estudios
La creatina fosfoquinasa (CPK)
Este nivel es siempre mayor en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne o la
distrofia muscular de Becker, probablemente desde el nacimiento. A menudo se
incrementa a niveles que son 50 a 100 veces el rango de referencia (es decir, tan alto
como 20.000 mU / ml). En etapa avanzada DMD masa muscular muy poco queda para
dar lugar a una elevación de la concentración sérica de CPK. Reconociendo que la
historia natural de suero de CPK en la DMD se sabe que disminuyen con el tiempo,
especialmente para los de más largo plazo los ensayos clínicos, es importante.
Un niño o adulto joven con un nivel de CPK en el rango de referencia no es probable
tener un distrofinopatía.
La firme sospecha de la distrofia muscular de Duchenne en un niño con debilidad
proximal y niveles muy elevados de CPK. Realizar más pruebas específicas de
diagnóstico, incluyendo el análisis de mutación del ADN, para confirmar el diagnóstico
subyacente (ver Otras pruebas).
Estudios de imagen
Escoliosis con frecuencia sobreviene en pacientes con distrofia muscular de Duchenne,
sobre todo después de que se depende de la silla de ruedas. Las radiografías de la
columna son importantes para la detección y evaluación del grado de deformidad
escoliótica.
Conforme avanza la enfermedad y la disnea se convierte en una queja, la radiografía de
tórax también puede convertirse en una parte de la evaluación.
Más allá de imágenes para la escoliosis y la disnea, los estudios por imágenes son de
poca ayuda para hacer el diagnóstico.
Los estudios de imagen del cerebro suelen ser insignificantes.
X de doble energía absorciometría de rayos es una técnica radiográfica para estimar la
densidad mineral ósea. Las personas con distrofinopatías puede haber acelerado la
osteopenia / osteoporosis / riesgo de fractura, especialmente a largo huesos y
compresiones vertebrales, debido a la condición de sedentarismo, el riesgo de caídas, la
deficiencia de vitamina D, la deficiencia de ingesta de calcio, exposición solar pobre, y el
tratamiento con corticosteroides crónica.
Otras pruebas
Electromiografía
La electromiografía (EMG), aunque no de diagnóstico, el diagnóstico diferencial se
estrecha de forma efectiva los procesos de exclusión de todo neurogénica como la
atrofia muscular espinal.
En general, los músculos proximales de las extremidades inferiores pueden presentar
los hallazgos EMG más prominente. Un número suficiente de los músculos necesitan

32. ser incluidos en la muestra para establecer la presencia de un proceso difuso, como una
distrofia. Los hallazgos más reveladores se obtendrán en los músculos de la
participación de intermedia con respecto a la debilidad.
La unidad de motor potenciales de acción (MUAPs) en pacientes con distrofia muscular
Duchenne o Becker son generalmente de corta duración, especialmente los más
simples (es decir, nonpolyphasic) MUAPs. Amplitudes MUAP son variables (normal a la
reducción) y por lo general son polifásico de la variabilidad de los diámetros de las fibras
musculares, lo que resulta en la duración de MUAP más.Reclutamiento temprano de
MUAPs puede ser visto. Si la pérdida de fibra muscular es grave, entonces lo que
parece ser una pérdida de unidades motoras se puede ver con rapidez los picos de
despido individual. Este último se distinguen de los procesos neurogénicos por su
general más bajos que lo normal amplitudes y reducción de la superficie de los picos.
Potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas, que representan de manera
espontánea las fibras musculares despolarizantes privado de inervación nerviosa, se
encuentran en la enfermedad activa como necrosis envuelve la placa motora o separa la
placa terminal de otras partes de la fibra muscular. Estos pueden ser difíciles de ver en
algunos músculos, que requieren mayor a la habitual configuración de la sensibilidad en
el amplificador.
El diagnóstico molecular
Las personas con distrofia muscular Duchenne o Becker se puede detectar con
fiabilidad y precisión de las muestras de sangre periférica en casi todos los casos. Si la
eliminación no informativa / duplicación de las pruebas genéticas han dado como
resultado, la secuenciación directa del gen de la distrofina es una opción viable. Otros
métodos innovadores se han ideado para el diagnóstico no invasivo precisa.
En la actualidad, la mayoría de los laboratorios utilizan amplificación de PCR múltiple
para examinar la eliminación "puntos calientes", que representan aproximadamente el
59% de todas las mutaciones. Este método tiene una tasa de detección del 98% de las
supresiones.
Duplicaciones, que representan el 5% de las mutaciones, pueden ser detectados por
diferentes técnicas cuantitativas, como Southern blot, PCR cuantitativa, hibridación de
la sonda amplificable multiplex (MAPH), y la ligadura de múltiplex que dependen de la
sonda (MLPA). Estas técnicas son también muy sensibles para la detección de
eliminaciones.
El tercio restante de las mutaciones están compuestos de secuencias subexonic, de
los cuales 34% son mutaciones sin sentido, el 33% son el marco de lectura, el 29%
son mutaciones del sitio de empalme, y el 4% son mutaciones sin sentido.Estas
mutaciones pueden ser examinados para mediante el uso de técnicas como la
desnaturalización de alto rendimiento de cromatografía líquida (DHPLC), de cadena
simple análisis de polimorfismo de conformación con una sola condición de
amplificación de los primers internos (SCAIP) o la detección de prácticamente todas
las mutaciones (DOVAM), un robot mejorado de multiplexación método, o
desnaturalización electroforesis en gel de gradiente.
Recientemente, el 96% de las mutaciones en pacientes con distrofia muscular de
Duchenne han demostrado ser no invasiva identificados mediante el uso de estas
técnicas en un enfoque de tres niveles. Nivel 1 es la amplificación de PCR para detectar
deleciones grandes, de nivel 2 se utiliza DOVAM para explorar rápidamente las
mutaciones puntuales, y nivel 3 se utiliza para definir MAPH duplicaciones. Otras
técnicas similares pueden ser sustituidos por cualquiera de los niveles. Por ejemplo,
MAPH puede ser sustituido por Southern blot.Este mismo enfoque puede aplicarse
también a la paciente con distrofia muscular de Becker. Mientras que la mayoría de

33. estas técnicas fueron utilizadas originalmente para fines de investigación, muchos están
ahora disponibles clínicamente.
En los pacientes sin mutaciones detectables del gen de la distrofina, el diagnóstico
requiere una biopsia muscular para la cuantificación de la proteína distrofina (ver biopsia
muscular en los procedimientos).Para algunas familias de un niño descubrió que una
mutación de distrofina, la biopsia muscular puede proporcionar información muy
importante proteína distrofina, como el tamaño y el peso molecular de la abundancia con
un Western Blot. Inmunomarcaje de las secciones de músculo congelado se puede
permitir la identificación de epítopos.Esta información puede ofrecer un valor pronóstico
si una mutación del ADN predice es dentro o fuera del marco como algunas
predicciones de software de modelado y técnicas de secuenciación del ADN de hecho
tienen un margen de error pequeño.
Electrocardiograma y ecocardiograma
Electrocardiograma (ECG) proporciona un medio sencillo para descubrir arritmias
sinusales y también puede mostrar ondas Q profundas y elevadas olas derechas R
precordiales.
La ecocardiografía transtorácica proporciona una visión más clara y más dinámica del
corazón, a menudo revelando ventrículos pequeños con la relajación diastólica
prolongada.
Un monitor Holter es valioso para las arritmias paroxísticas.
CRM y gadolinio son las nuevas tecnologías no invasivas que mejor puede caracterizar
los cambios en el tejido cardíaco distrofinopatía y pueden implicar tratamientos anteriores
o los regímenes profilácticos para estabilizar el corazón.
De detección del portador
La detección del portador es un aspecto importante de la atención y la evaluación de
pacientes con distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker y sus
familiares.
Una pequeña minoría de las mujeres portadoras presentan síntomas, pero incluso en
estos pacientes sintomáticos, el diagnóstico correcto requiere pruebas adecuadas.
Durante muchos años, CPK pruebas fue el mejor método para la detección de
portadores, sin embargo, se erige en sólo dos tercios de las mujeres portadoras y los
resultados pueden ser difíciles de interpretar en los grupos étnicos y raciales con los
niveles de CPK elevada normalmente. Por ejemplo, los afroamericanos tienen un índice
de referencia más altos que los blancos, los niveles de CPK de los afroamericanos
pueden exceder el laboratorio-dijo de los límites normales sin la presencia de alguna
patología.
En familias en las que un varón afectado tiene una deleción conocida o duplicación del
gen de la distrofina, las pruebas de estado de portador se lleva a cabo con precisión por
las pruebas de posibles portadores de la misma deleción o duplicación, la ausencia de
lo que generalmente los excluye como soporte. Estos métodos también se pueden
utilizar en el diagnóstico prenatal, pero mosaicismo gonadal se produce en menos de
8% de las mujeres y un análisis de sangre negativos de ADN puede ser falsamente
tranquilizadores
Si los hombres afectados en la familia no están disponibles para su eliminación o la
duplicación de pruebas, la mujer todavía se puede probar, pero la ausencia de una
alteración del ADN no es excluyente como portadores. Obviamente, la presencia de una
deleción o duplicación de una mujer siempre transmite el estado de portador.
En familias en las que el hombre afectado no tiene deleción detectable o la duplicación,
la inmunofluorescencia de la distrofina muscular se puede utilizar en algunos casos. Las
mujeres portadoras deben mostrar un patrón en mosaico, con algunas fibras musculares

34. ser normal y un poco de ser anormal. Esto está sujeto a errores de muestreo, y de
nuevo, normal hallazgos de la biopsia no excluye el estado de portador.
Por desgracia, la distrofina cuantificación inmunoblot, que es muy útil en los hombres
afectados, no es útil en la detección de portadores, ya que incluso las mujeres
portadoras de la enfermedad se manifiesta, pueden tener niveles dentro del rango de
referencia.
Si todo esto falla, el análisis de ligamiento comparando marcadores polimórficos del ADN
en el cromosoma X de un paciente afectado con los de su madre o hermana de detección
de los permisos de los portadores asintomáticos. Esto se puede realizar mediante
técnicas de PCR, sino que requiere la sangre de al menos un varón afectado en la
familia. En ocasiones, los resultados son poco informativos (por ejemplo, si la madre es
homocigótica para todos los marcadores, discernir qué cromosoma X alberga el gen
defectuoso es imposible).
Procedimientos
Biopsia muscular
A pesar de la especificidad del diagnóstico genético molecular, hasta el 10% de los niños
con un cuadro clínico de distrofinopatías puede tener sin supresiones detectable en las
pruebas de ADN. Por lo tanto, la biopsia muscular, mientras que suplantó como el
estándar de criterio, sigue siendo una herramienta coadyuvante importante, tanto para
cuantificar la cantidad de distrofina muscular, así como para la detección de portadores
asintomáticos de las mujeres. Dependiendo del propósito de la biopsia, la selección del
sitio adecuado es crucial.
Para la detección de mujeres portadoras, los músculos fuertes pueden presentar ninguna
patología, y los músculos muy débiles pueden ser demasiado carente de fibras para un
análisis adecuado. Para los varones afectados, un músculo muy débil puede tener tejido
inadecuado para las pruebas de inmunoblot y de inmunofluorescencia. Además, la
adquisición de tejido muscular de un músculo ya muy débil puede precipitar una mayor
debilidad. Por lo tanto, el músculo ideal para la biopsia es la que es fácilmente accesible y
presenta debilidad moderada (es decir, tiene 80% de fuerza).
Hay dos métodos disponibles para la evaluación de la distrofina en el tejido muscular.
Inmunotinción del músculo utilizando anticuerpos dirigidos contra el dominio carboxi-
terminales de la barra, y amino-terminales de la proteína distrofina muestra la ausencia
de la coloración habitual del sarcolema en los niños con distrofia muscular de
Duchenne. Los pacientes con distrofia muscular de Becker muestran una tinción más
fragmentado y desigual de las regiones del sarcolema.(A) coloración normal de la distrofina.
(B) Intermedio tinción de distrofina en un paciente con distrofia muscular de Becker. (C) En ausencia
de distrofina tinción en un paciente con distrofia muscular de Duchenne.
Algunos consideran que el método de laboratorio más precisos para la diferenciación de
Duchenne de la distrofia muscular de Becker que el inmunoblot de homogeneizados de
músculo. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne han disminuido
notablemente ausente o cantidades de distrofina truncada, mientras que los pacientes
con la proteína de distrofia muscular de Becker revelan moderadamente reducida