Ponencia del Dr. Roberto Mendoza Zepeda en el Congreso de AMADIM de Farmacología en ERGE's en Diciembre del 2012

1. Enfermedad por
Reflujo Gastro Esofágico
Recomendaciones
Internacionales de
Tratamiento
Genval

2. DEFINICIONES
...cuando el bienestar y salud se vean afectados de manera
significativa debido a los síntomas ocasionados por el reflujo,
después de asegurarse la naturaleza benigna de sus
síntomas
ENDOSCOPIA NEGATIVA: sin lesiones de la mucosa esofágica
erosión, úlcera, Barrett
eritema, edema, friabilidad
CLASIFICACION DE LOS ANGELES

3. Calidad de Vida y ERGE
Pacientes sin esofagitis (n=845)
Pacientes con esofagitis (n=550) Población normal
(104)
Leve
Aumento
en Moderada
los
síntomas Severa
80 85 90 95 100 105 110
Peor calidad de vida

4. El deterioro en la calidad de vida del paciente
dicta la necesidad de terapia efectiva
ESTUDIO GENVAL
• Impacto negativo de la enfermedad
• Lesiones en la mucosa esofágica
• Con o sin esofagitis
• Pirosis y reflujo como síntoma pivote

5. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo
Grado A Grado B
Una o más lesiones Una o más lesiones
< 5 mm que no afecta > 5 mm que no afecta
a dos bordes de los a dos bordes de los
pliegues mucosos pliegues mucosos
Grado C Grado D
Una o más lesiones Una o más lesiones
contínuas entre dos o que afecta al menos el
más bordes de los 75% de la
pliegues mucosos y circunferencia
que afecta < del 75% de esofágica
la circunferencia
esofágica

6. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO A
A: Una o más lesiones < 5 mm que no afecta
a dos bordes de los pliegues mucosos

7. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO B
B: Una o más lesiones > 5 mm que no afecta
a dos bordes de los pliegues mucosos

8. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO C
C: Una o más lesiones contínuas entre dos ó
mas bordes de los pliegues mucosos y que
afecta < 75% de la circunferencia esofágica

9. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO D
D: Una o más lesiones que afecta al menos el
75% de la circunferencia esofágica

10. El ácido es el centro en los síntomas de la ERGE
Ataque ácido-péptico (1) uniones celulares débiles (2) lo que lleva al
ensanchamiento de los espacios celulares lo que permite el incremento de la
penetración del ácido (3)
1 2 3
Unión Acido Ampliación
celular Pepsina de la unión
Terminación
apretada Bicarbonato celular
nerviosa ¿?
Sales biliares

11. La frecuencia de los síntomas de reflujo gastroesofágico está
directamente relacionada con el tiempo que el pH esofágico se
mantiene por debajo de 4
Exposición esofágica al ácido
% de Tiempo pH <4 Síntomas casi contínuos
8 Síntomas diarios
7 Síntomas ocasionales
6 Individuos sanos
5
4
3
2
1
0
6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6 Horas del día

12. La curación de la esofagitis por reflujo está directamente relacionada
con la proporción del periodo durante 24 horas en el cual el pH
intragástrico sea mantenido por arriba de 4
Pacientes curados despues de 8 semanas
%
100
80
60
40
20
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 horas
Duración del pH >4 intragástrico

13. TRATAMIENTO MEDICO
Medidas generales
Antiácidos
Procinéticos
Protectores mucosos
Bloqueadores receptores H2 histamina
Inhibidores de la bomba de protones

14. MEDIDAS GENERALES
Medidas posturales
Dieta
Tabaco, alcohol
Peso
Medicamentos

15. ANTIACIDOS
Bicarbonato de Sodio
Sales de Aluminio y Magnesio
Alginato
Magaldrato

16. PROCINETICOS
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Tegaserod
Prucaloprida

17. PROTECTORES MUCOSOS
Sucralfato
Hidrotalcita

18. HCl CELULA PARIETAL
Los
bloqueadores
H2 de la
histamina
Ca2+ Ca2+
Liberación de Liberación de
Ca2+ desde el Protein Ca2+
Ca2+ desde el
almacén cinasas almacén
intracelular intracelular
AMPc
Aco (M3)
GASTRINA HISTAMINA ACETILCOLINA

19. BLOQUEADORES RECEPTORES H2 HISTAMINA
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina

20. HCl CELULA PARIETAL
La bomba de
HCl protones es
H+ Cl- el paso final
K+ en la
Cl- secreción del
K+ ácido
gástrico
Ca2+ Ca2+
Liberación de Liberación de
Ca2+ desde el Protein Ca2+
Ca2+ desde el
almacén cinasas almacén
intracelular intracelular
AMPc
Aco (M3)
GASTRINA HISTAMINA ACETILCOLINA

21. INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES
Omeprazol
Pantoprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
.........

22. Síntomas y curación en pacientes con esofagitis por reflujo
Omeprazole vs. Ranitidina
(meta analisis, n=3242)
Pacientes
% Curación en pacientes
100 Omeprazole 20 mg x 1 sin síntomas
Ranitidina 150 mg x 2
curación
80
No curación
60
Omeprazole 20 mg x 1
40
curación
20 No curación
0 Ranitidina 150 mg x 2
Curación Sin pirosis
Carlsson 1996

23. Remisión sintomática y endoscópica
con Omeprazole, 10 o 20 mg al dia vs. Ranitidina
en pacientes con esofagitis por reflujo
Pacientes en remisión
%
100 Omeprazole 20 mg x 1
Omeprazole 10 mg x 1
80 ***
*** Ranitidina 150 mg x 2
**
60 * vs ranitidina
* p=0.03
** p<0.005
40 *** p<0.001
20
0
Remisión Remisión
sintomática endoscópica
Hallerbäck 1994

24. EFICACIA DEL TRATAMIENTO
DOBLE DOSIS IBP
UNA DOSIS IBP
MEDIA DOSIS IBP
Dosis estándar de ARH2 o Cisaprida

25. ERGE
 LA ERRADICACION DEL H. pylori NO MEJORA O PREVIENE
LAS RECAIDAS DE ERGE
 LA TERAPIA IDEAL INICIAL EN PACIENTES CON
ESOFAGITIS CONSISTE EN SUMINISTRAR IBP`S DOSIS
DOBLE Y POSTERIORMENTE DISMINUIRLA
 LA TERAPIA INICIAL MAS EFECTIVA EN ERGE ES TAMBIEN
LA QUE OFRECE MEJOR COSTO - EFECTIVIDAD
 EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEBE REDUCIRSE
AL MINIMO INDISPENSABLE QUE CONTROLE LOS
SINTOMAS

26. Mantenimiento a largo plazo en ERGE
 La mayoría de los pacientes con ERGE
necesitarán terapia a largo plazo
 La terapia a dosis media de IBP se
identifica como mas efectiva que la
terapia estándar con antagonistas H2 y
cisaprida.

27. Disminuyen la presión del Esfínter
Estomago intestino (EEI)
 Aminofilina
 Anticolinérgicos
 Agonistas beta adrenérgicos
 Antagonistas alfa adrenérgicos
 Benzodiazepinas
 Clorpromacina
 Bloqueadores de la bomba de calcio
 Nitroglicerina
 Nicotina

28. Reacciones Adversas
de la Terapia de Mantenimiento
Malabsorción de vitamina B12
Infecciones
Hipergastrinemia
Gastritis atrófica

29. Control efectivo a largo plazo a través del
espectro la ERGE
 Tratamientos diarios para prevenir
las recaídas de la esofagitis
 Tratamiento requerido como
necesidad para el control de los
síntomas recurrentes

30. Perspectiva racional en el manejo a
largo plazo de la ERGE
El tratamiento de mantenimento a largo plazo
para esofagitis debe situarse en la dosis mínima
que controle los síntomas sin repetir el estudio
endoscópico
Genval GERD Guidelines. Dent. Gut April, 4,1999

31. Buscar la mejor alternativa a largo plazo
 Medidas generales
 Procinéticos
 Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida,
Tegaserod, Prucalopride
 Antagonistas receptores H2
 Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina, Famotidina
 Inhibidores de la bomba de protones
 Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol,
Rabeprazol, Esomeprazol

32. ERGE
 LOS RESULTADOS A 5 AÑOS DE LA CIRUGIA ANTI-
REFLUJO SON EQUIVALENTES A LOS OBTENIDOS CON
IBP`S
 LOS RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE LA
CIRUGIA ANTIREFLUJO DEPENDEN DE LA EXPERIENCIA
Y HABILIDAD DEL CIRUJANO (ojo)

33. ERGE
GRACIAS!