UNVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA MEDICINA INTERNA II ((2013)) ENFOQUE DEL PACIENTE CON SIND. ANEMICO Dr. AYBAR MAINO, JERONIMO

1. ENFOQUE DEL PACIENTE
CON SINDROME ANEMICO
MEDICINA INTERNA II
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
SEPTIEMBRE 2013

2. * INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB –
ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
INTRODUCCION
ENTIDAD BASICA EN PRACTICA DIARIA
NO ES UN DIAGNOSTICO POR SI MISMA, SINO
MERAMENTE UN SIGNO OBJETIVO DE ENFERMEDAD
DESDE ASINTOMATICO A MULTISINTOMATICO
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
REDUCCION DE LA MASA TOTAL DE GLOBULOS
ROJOS (hto) O DE LA CONCENTRACION DE Hb
ANEMIAS
¿ COMO LA DEFINIMOS?
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4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
CLASIFICACION
1- PERDIDA: DEBIDA A HEMORRAGIAS
2- PRODUCCION INADECUADA:
-DEFICIT NUTRICIONALES
-ENFERMEDADES CRONICAS
-DEFECTOS EN SINTESIS DEL ADN O HB
3- DESTRUCCION EXCESIVA: DEBIDA A ALTERACIONES EN:
-MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO
-PRESENCIA DE HB ANORMALES
-DEFECTOS ENZIMATICOS
-ALTERACIONES EXTRINSECAS: ACO CAUSAS MECANICAS
4- DILUCION: CAUSA MAS COMUN EN
HOSPITALIZADOS, RESPONZABLE DE UNA CAIDA DE ENTRE 3 AL 6% DEL
HTO EN LOS PRIMEROS DOS DIAS DE INTERNACIÓN
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5. FERRITINA: depósitos de hierro
HOMBRES: 20-320 mg/l
MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l
MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico
CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)
% DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)
Ferremia/TIBS multiplicado por 100
PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos
ANEMIAS
CONCEPTOS CLAVES !!
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6. CRITERIOS PARA AGRUPAR LAS ANEMIAS
VN: 0,5% y 1,5%
<0,5 %= ARREGENERATIVAS
>1,5%= REGENERATIVAS
RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:
- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA
- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA
ETIOPATOGENICO: SEGUN CAUSA
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7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en pool de GR
BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en pool de GR
RDW
COEFICIENTE DE VARIACIÓN DEL
TAMAÑO ERITROCITARIO
O RED CELL DISTRIBUTION WIDTH
VCM: (FL) TAMAÑO
- 80: MICROCITICAS
- 80 A 100: NORMOCITICAS
-100: MACROCITICAS
CHCM: COLOR
- NORMOCRÓMICAS: 32 Y 36 G/DL
- HIPOCRÓMICAS: < 32G/DL
MORFOLOGICO:
IND.HEMATIMETRICOS
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8. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR Y
LOGRAR UNA MEJOR APROXIMACION
DIAGNOSTICA ES COMBINAR AMBOS”
ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”

9. HEMOLISIS
REDUCIDO: MICROCITICA
ANEMIA
INFRA-PRODUCCION
VCM
AUMENTO DESTRUCCION O
PERDIDA
< o,5 %
>1,5
%
NORMAL: NORMOCITICA
ELEVADO: MACROCITICA
LDH
BILIRRUBINA
HAPTOGLOBINA
HEMORRAGIA
¿?
PERDIDA
SANGRE
AGUDA

10. >100 FL: MACROCITICA
-MEGALOBLASTICA: DÉFICIT B12 FÓLICO,MIELODISPLASIAS,QUIMIO
-NO MEGALOBLASTICA: ALCOHOL,EPOC,HEPATOP,FARMACOS, COLEST
80 – 100 FL: NORMOCITICA
-DEPRESORES DE MO: FIBROSIS, INVASION, FARMACOS
-HEMODILUSION: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES
< 80 FL: MICROCITICA
-FERROPENICAS
-SIDEROBLASTICAS
-ENFERMEDADES CRONICAS
-TALASEMIAS
RETICULOCITOS
ARREGENERATIVA < 0.5%
REGENERATIVA > 1.5%
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11. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MICROCITICAS
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12. CAUSA MAS COMUN DE
ANEMIA EN EL MUNDO
DEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO
MICROCITICA – HIPOCROMICA
ARREGENERATIVA – RDW >15%
FERROPENICAS
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13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
MICRO,NORMO o MACROCITICA
AREGENERATIVA – RDW > 15%
USO INADECUADO DEL HIERRO
PARA FORMAR Hb, A PESAR DE
TENER [] NORMALES DE HIERRO
- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO
- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)
- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS
TIPOS:
- HEREDITARIA
- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias
SIDEROBLASTICA
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14. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, ETC-
MECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA  (HAY MUCHOS)
-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: INTERLEUQUINS, TNF, PROSTAG
-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: IRC, ENFERMEDADES ENDOCRINAS
-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES
ES LA ANEMIA MAS FRECUENTE LUEGO DE LA FERROPENICA
LA CONSIDERAN COMO LA 1 CAUSA DE ANEMIA EN GERIATRIA
NORMOCITICA – NORMOCROMICA
AREGENERATIVA – RDW < 15%
30- 50% :
MICROCITICA
HIPOCROMICA
ENFERMEDADES
CRONICAS
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15. CAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb
MICROCITICA – HIPOCROMICA
REGENERATIVA – RDW < 15%
AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIA
EL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA
AFECTADA: alfa o beta
LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA
TALASEMIAS
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16. DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:
- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
- ANEMIAS HEMOLITICAS
- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA
- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR
SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL RRC
REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis
ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular
NORMOCITICAS
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17. MEGALOBLASTICA
MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS
CAUSAS: DEFICT DE B12
DEFICT A.FOLICO QUIMIOTERAPIA
MIELODISPLASIAS
INMADUROS
NUCLEADOS
GRAN TAMAÑO
MACROCITICA – RDW > 15%
MACROCITICAS
NO MEGALOBLASTICA
CAUSAS:
HIPOTIROIDISMO
HEPATOPATIA CRONICA
ALCOHOLISMO
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18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ASINTOMATICO
SINTOMATICO GRAVE
TAQUICARDIA – PALIDEZ – HIPOTENSION - SUDORACION
CEFALEA, PALPITACIONES, FALTA DE CONCENTRACION,
ASTENIA, SOPLO SISTOLICO FUNCIONAL
SINTOMATICO LEVE
MANIFESTACIONES
CLINICAS….
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19. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
¿ EL PACIENTE ESTA O ESTUVO SANGRANDO ?
¿ TIENE EVIDENCIAS DE DESTRUCCION DE GR?
¿ SU MEDULA OSEA ESTA SUPRIMIDA?
¿ TIENE DEFICIT DE HIERRO? ¿ POR QUE CAUSA ?
CONTESTAR ESTOS INTERROGANTES
CARACTERIZAR LA ANEMIA
EVALUAR LA CAUSA
CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO
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ME PREGUNTO ¿?............................

20. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO ANEMIA FERROPENICA
HB - HTO
INDICES
HEMATIMÉTRICOS
FERRITINA
FERRITINA: DEPÓSITOS DE HIERRO
-HOMBRES: 20-320 MG/L
-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 MG/L
-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180MG/L
CONTROL DE LA CAUSA ( SANGRADO GI – MENSTRUAL)
HIERRO VIA ORAL
HIERRO VIA PARENTERAL
-INTOLERANCIA VIA ORAL
-MALA ABSORCION
-GRAN CANTIDAD DE DOSIS
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21. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
LA DOSIS DE HIERRO ELEMENTAL ES DE 200mg/día
FERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA
FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIAS
ADVERSOS: NAUSEAS, DIARREA, CONSTIPACION, MELENA
POR 6
MESES
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22. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
DEFICIT
B12
DEFICIT
A.FOLICO
CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA
( 100 – 1000 MICROGRAMOS IM ) POR 1 – 2 SEMANAS
- LUEGO: 2 VECES POR SEMANA DURANTE 1 MES
- FINALMENTE: 1 DOSIS POR MES DE POR VIDA
AMPOLLAS
YECTAFER COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 100MICROGRAMOS DE B12
FERRANIN COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 200MICROGRAMOS DE B12
BAGO B1-B6-B12 : 250MICROG DE B1 + 250MICROG DE B6 + 1000 MICROGDE B12
COMPRIMIDOS
ACIFOL: 1MG Y 5 MG A. FOLICO
TAMVIMIL FOLICO : 1MG Y 5MG A. FOLICO
DOSIS:
- 1 A 5 MG DIA (VO) X 4 MESES
- 15 MG DIA EN ANEMIAS CAUSADAS POR ANTAGONISTAS DEL
FOLATO ( TMS– PIRIMETAMINA – ETC )
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

23. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ERITROPOYETINA
En pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
- CANCER
- ARTRITIS REUMATOIDEA
- IRC
- HIV
NIVELES DE Epo
MENORES A 500UI/ml
- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)
- 40.000 U (SC)
ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE Hb A LAS 2
SEMANAS
DEBEN EXISTIR NIVELES ADECUADOS DE FERRITINA,
SINO NO ES ASI, REPONER !
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

24. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

25. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
FERRITINABAJO
NORMAL
O ALTO
FERROPENIC
A
SIDEROBLASTIC
A
ENF.
CRONICAS
FERREMIA/TIB
S
BAJ
O
NORMAL O
ALTO
ELECTROFORESIS
Hb
NORMAL
Hb A2
AUMENTADA
B
TALASEMIA
PMO

26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MUCHAS GRACIAS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013