Eritrocitosis excesiva, a cargo de estudiantes de tercer año de la carrera de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés. Docente encargado: Dr. Walter Hinojosa C.

1. Universidad Mayor de San Andrés
Facultad de Medicina
Catedra de Fisiopatología
ERITROCITOSIS EXCESIVA
NOMBRES:
ROLDAN ILLANES ENMANUEL RICARDO
ROMERO ARRIARÁN PAOLA ALEJANDRA
CORDINADOR:
Dr. WALTER HINOJOSA C.
2019
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La altura del centro de la Ciudad de La
Paz, Bolivia es del 3650 msnm y la
presión atmosférica esta en un
promedio de 495 mmhg. De esto
resulta una presión inspiratoria de
oxigeno (Pio₂) de |04 mmhg. Y una Po₂
alveolar (PaO₂) de alrededor de 65
mmhg, lo que corresponde a la
respiración del 13.1% del oxigeno a
nivel del mar.

3. La eritrocitosis, mal denominada POLICITEMIA O
POLIGLOBULIA, es un síndrome caracterizado por
un incremento anormal de la masa eritrocitaria,
la hemoglobina y el hematocrito; es de etiología
multifactorial y desencadena el deterioro de la
salud, vida social, familiar y laboral del paciente.
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5. La Eritrocitosis Patológica de Altura (EPA) es la manifestación
hematológica de la Enfermedad Crónica de Altura, caracterizado
por el aumento de número de eritrocitos, hemoglobinas y
hematocrito, que se manifiesta clínicamente por el síndrome de
hiperviscosidad sanguínea y cianosis.
Es un cuadro clínico por adaptación inadecuada a grandes alturas
y probablemente por falta de adaptación de un grupo de genes
comprometidos en la eritropoyesis.
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6. El mecanismo fisiopatológico más
aceptado es que existe una
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR CRÓNICA,
asociado a perdida de la sensibilidad del
centro respiratorio y de los
quimiorreceptores a la hipoxia e
hipercapnea.
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Mecanismo por el cual se desarrollan las manifestaciones clínicas de la
eritrocitosis.

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• Las manifestaciones neurológicas al igual que las demás son
causadas por la hiperviscosidad sanguínea. En el casos de la
cefalea es causada por la disminución de la irrigación a la
masa encefálica.
• Hipersonmia: la disminución en la irrigación cerebral gracias
a la hiperviscosidad sanguínea provoca aumento de las
horas de sueño y disminución del estado de vigilia.

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• Sensación de percibir un sonido o ruido (zumbido) en uno
o en ambos oídos, sin haber una fuente sonora existente.
• Causado principalmente por la perdida de la tonicidad de
la membrana basilar por daño de las CCE.
• En el caso de la eritrocitosis gracias al aumento de la
viscosidad sanguínea hay una disminución del torrente
sanguíneo de la arteria carótida.

11. Los principales genes involucrados en la eritropoyesis
en la altura estarían en vías de adaptación y son: HIF-
2α, Citocromo P450, EDNRA, ANGPTL4, CAMK2D,
EGLN1, HMOX2, CYP17A1, PPARA y PTEN; si este grupo
de genes se adaptan a la altura, la concentración de
hemoglobina de las generaciones desciende; si no se
adapta a la altura, la concentración de hemoglobina de
las generaciones aumenta.
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12. SUBUNIDAD ALFA
•Constituye la subunidad
reguladora
•Tiene una ubicación
citosólica
•Peso molecular entre 120
y 130 kD25
•Presenta tres isoformas
(HIF-1α, HIF-2α,HIF-3α.
SUBUNIDAD BETA
•Se denomina también
translocador nuclear aril
hidrocarburos (ARNT)
•Constituye la subunidad
constitutiva
•Tiene una ubicación
nuclear
•Peso molecular entre 91 y
94 kD
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13. El gen más importante en la adaptación a grades alturas
es el HIF-2α (Factor Inducible a la Hipoxia 2 alfa) que
desempeña un papel importante en la regulación de la
eritropoyesis, y que junto al gen EGLN1 (un regulador
del HIF), y PPARA (un objetivo transcripcional del HIF)
están fuertemente asociados con la disminución de la
concentración de la hemoglobina en Tibetano
montañeses.
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14. • El mecanismo a través del cual la hipoxia produce aumento de la
expresión de eritropoyetina, (cabe destacar que la eritropoyetina
estimulada farmacológicamente tarda en elevarse
aproximadamente en 7 días) actúa a nivel de la transcripción de
de genes. El promotor del gen de la eritropoyetina en el riñón, es el
inhibido por el factor GATA-2 en condiciones de normóxia.
• En hipoxia el principal mecanismo que activa la transcripción del
gen es un potenciador de esta, activado por los factores de
transcripción inducibles por Hipoxia (HIFs). El factor HIF-2 es el
principal factor de transcripción activado por la sirtuina-1.
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15. • Este gen contiene las instrucciones para sintetizar la
enzima prolilo hidroxilasa 2 (PHD2), que bajo condiciones
normales de suministro de oxígeno hidroxila los factores
de trascripción llamados “factores inducibles por hipoxia
(HIF)”, que son así catabolizados. Los HIF son
particularmente importantes cuando el suministro de
oxígeno a las células es insuficiente, porque en ese caso la
PHD2, debido a la falta de oxígeno, no reacciona más con
los factores de trascripción.
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16. • El gen de Bcl-2 fue descubierto en células de un
linfoma folicular que mostraba una translocación
entre los cromosomas 14 y 18.
• De este gen se desprenden 3 familias, entre la que
se encuentran el BCL-xL que tiene la actividad de
supervivencia y cuya función es protección a la
célula de diversas alteraciones citotóxicas como la
radiación gamma y ultravioleta y en nuestro caso
protección ante la hipoxia.
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17. • Este gen es un principal actuante en el mecanismo que desata la
eritrocitosis, ya que su acción principal en nuestro medio es
retardar la apoptosis (acción antiapoptotica) de la serie
eritroide.
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18. Las eritrocitosis patológicas (EPA, ES, PV) presentan manifestaciones clínicas comunes.
Síntomas de hiperviscosidad sanguínea
• • cefaleas
• • parestesias
• • tinnitus
• • hipersomnias
• • disneas
• • visión borrosa
• • mialgias
• • alteraciones del estado de
• Estado de insomnio ( tercera edad)
Signos de aumento de
masa eritrocitaria
• • hiperemia
• • facies pletórica UMSA-FAC-MED-CAT-FSP

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Mecanismo fisiopatológico
que contribuyen a la
cianosis
Hemoglobina
desoxigenada o
reducida
- 3g% en sangre
arterial
- 4-5g% en
capilares
sanguineos
Pigmentos de
hemoglobina
Sulfahemoglobina
Metahemoglobina
Mecanismo fisiopatológico
que contribuyen a la
hiperemia
Aumente
el
volumen
Sangre
de un
tejido
Activo
aumenta
flujo de
tejido
Pasivo
El flujo
sale
alterado
de un
tejido

20. Signos de disminución
de la saturación de
oxígeno
• cianosis periférica
Signos de hipervolemia
• ingurgitación venosa
• edema
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Mecanismo fisiopatológico que
contribuyen al edema
↑Presión de
filtración capilar
↓Presión
osmótica
coloidal capilar
↑Permeabilidad
capilar
Obstrucción del
flujo linfático

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(Dx diferencial con mano hepática)

23. Las eritrocitosis patológicas presentan diferentes factores
predisponentes para su desarrollo.
En la Eritrocitosis Patológica de Altura son:
• Sujetos
nacidos a
nivel del
mar
• Historia
familiar de
residencia a
nivel del mar
• Ausencia de
adaptación
genética
• Radicatoria
en alturas
mayores a
2.500 msnm
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25. Para un correcto diagnostico de ERITROCITOSIS
EXCESIVA, lo principal es una adecuada
diferenciación entre policitemia vera y eritrocitosis
secundaria, tomando en cuenta las diferencias
entre los niveles de hemoglobina y hematocrito,
los cuales son parámetros que nos dan un correcta
identificación.
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28. Cada una de las eritrocitosis patológicas presenta criterios de diagnóstico
específicos y diferenciales. EPA:
Eritropoyetina sérica normal
Ausencia de Enfermedad
pulmonar crónica
Ausencia de Obesidad/Síndrome
metabólico
Ausencia de Cardiopatía
Presencia de colonias BFU-E
autónomas
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29. LA PRIMERA, el procedimiento de
flebotomías, el cual tiene el
objetivo de disminuir la
sintomatología del paciente
LA SEGUNDA, el tratamiento
farmacológico que tiene la
finalidad de mantener el cuadro
clínico estable y evitar recaídas.
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30. La flebotomía se realiza con frecuencia semanal,
hasta alcanzar valores normales de Hb/Ht (Varones <
18 g/dl, mujeres <17g/dl).
La flebotomía se realiza con una bolsa de transfusión
sanguínea, al nivel de la vena del pliegue del codo.
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Es de suma importancia la HEMODILUCIÓN del
paciente por el riesgo de la hemoconcentración al
extraer sangre, la misma puede desencadenar un
evento trombótico.
- La flebotomía esta indicada cuando el HTO es
mayor al 65% en varones, y mayor en 62% en
mujeres.

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Hoy en día revela el compromiso de la CEG (capa endotelial del
glicocálix) en los estados inflamatorios sistémicos: Diabetes,
hiperglucemia, cirugías, trauma y sepsis.
En personas sanas tras la rápida infusión de cristaloides, resulta un
compactación de la CEG con incremento en los niveles plasmáticos
de acido hialurónico (marcadores de lesiones) y por lo tanto puede
ser nocivo. El glicocálix es la primera y principal matriz fibrosa de
resistencia en la corriente de solutos y fluidos entre el plasma y la
linfa.

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La administración masiva de fluidos libera péptidos
natriureticos que se combinan con el glicocálix
transformándolo, y en casos extremos lesionándolo,
modificando por ella la permeabilidad, facilitando el paso de
agua, solutos, proteínas y otras sustancias.

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35. • Flebotomía
de 450 ml,
sin reposición
Edad menor a 60 años
Hemodinámicamente
estable
Hipertensión Arterial
Sistémica
• Flebotomía
de 250 ml,
sin reposición
Edad de 60 a 75 años
Hemodinámicamente
estable
Hipertensión Arterial
Sistémica
• Flebotomía
de 100 ml,
sin reposición
Edad mayor a 75 años
Hemodinámicamente
inestable
Hipotensión Arterial
Sistémica
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36. Iniciar el tratamiento inmediatamente después
de la última flebotomía. El tratamiento dura un
año como mínimo y luego se procede a valorar
su continuidad.
• Atorvastatina 20 mg VO día, horas 21; en
pacientes mayores de 60 años, 10 mg VO día.
(este medicamento actualmente esta siendo
retirado debido a sus efectos colaterales)
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37. EPISTAXIS
EFECTOS GASTROINTESTINALES
MIALGIAS, ARTRALGIAS, DOLOR EN LAS EXTREMIDADES,
ESPASMOS
EFECTOS NEUROLOGICOS
DISFUNCIÓN HEPATICA
AUMENTO DE LA CPK SANGUINEA
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Debido a sus efectos colaterales es mas
recomendado el uso de SIMVASTATINA, que posee
el mismo efecto: disminución de la diferenciación,
disminución de la proliferación y aumento de la
apoptosis de las líneas eritroides.

39. • Existen evidencias experimentales que sugieren que los productos finales de la vía
del mevalonato están involucrados en la regulación de la proliferación celular,
apoptosis celular y la diferenciación de la eritropoyesis .
• Las estatinas, en modelos celulares, inducen apoptosis de progenitores eritroides e
inhiben la proliferación y diferenciación de Unidades Formadoras de Colonias
Eritrocitarias (BFU-E) de pacientes con EPA, ES,PV y CN.
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43. UMSA-FAC-MED-CAT-FSP
La PV al ser una enfermedad neoplásica adecuadamente
caracterizada, presenta líneas guía establecidas
internacionalmente.
Las eritrocitosis patológicas suelen presentar complicaciones
que agravan el cuadro clínico, esto requiere una atención médica
de urgencia. Los eventos trombóticos, Hipertensión Arterial
Sistémica (HAS), Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP),
Hemorragias e insuficiencias cardiacas son las complicaciones
más frecuentemente observadas.

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Evento trombótico
• • Proceder de acuerdo a protocolo
establecido.
Insuficiencia cardiaca
- Sangrías de 100 ml, cada día,
durante 5 días. Posteriormente,
efectuar una valoración para
continuar sangrías hasta alcanzar
niveles normales de
Hemoglobina/Hematocrito.
- Coordinar manejo con cardiología
para tratamiento farmacológico.
Hemorragias
Proceder de acuerdo a
protocolo institucional.
Generalmente las
hemorragias remiten con el
descenso de la HAS.

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Hipertensión
Arterial
Sistémica (HAS)
• • Proceder con
sangrías,
considerando que
la HAS en ES es
secundaria a
hipervolemia
• • Coordinar con
cardiología para
posible uso de
anti-hipertensivos
Hipertensión Arterial
Pulmonar (HAP)
• • Proceder con sangrías
La HAP disminuye con
las sangrías, por lo que
es preciso valorar la HAP
posterior a las sangrías.
• Coordinar con
cardiología para inicio
de tratamiento
farmacológico de la HAP.

46. UMSA-FAC-MED-CAT-FSP

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