Dr. Roberto Rodríguez - Hospital Universitario La Paz

1. Estudio y manejo del CIR
Hemodinamia: mecanismos adaptativos y descompensación
cardiovascular. Secuencia del deterioro.
Dr. Roberto Rodríguez

2. ¿Qué es un CIR?
Un feto con disminución patológica de su
crecimiento
Curvas morfométricas materno-fetales personalizadas

3.  PEG normal
(50-60%)
 PEG anormal
(5-10%)
 CIR
PFE <p10
 < p3
 p10-3 y Doppler patológico

4. ¿Por qué el percentil 10?
Esta población concentra
mayor riesgo de muerte y de
efectos adversos

5. DOPPLER
CIRCULACIÓN
PLACENTARIA
Compartimento
materno
(uteroplacentaria)
Arteria
uterina
Compartimento
fetal
(fetoplacentaria)
ARTERIA
UMBILICAL
CIRCULACIÓN
INTRAFETAL
Arterias fetales
Venas fetales
Corazón

6. Arteria umbilical
La velocimetría de la AU informa
acerca de la resistencia a la
perfusión sanguínea en la unidad
feto placentaria.
IP> P95
FTD-R
FTD-A

7. Arteria umbilical
Primer vaso a explorar y vaso más
utilizado
De manera aislada sólo detecta CIR
precoz
Buen papel en el manejo del CIR de causa
placentaria
Un Doppler normal en la AU raramente se
asocia a efectos adversos
Su alteración se asocia a aumento de la
morbimortalidad fetal
Reduce la finalización de partos
prematuros
IP >P95
FTD-A
FTD-R

8. Arteria cerebral media
En condiciones fisiológicas la
circulación cerebral es de alta
resistenciaIP< p5

9. IAo
-
+
IAo
+
-
 resistencia placentaria
 GC delVD
 Resistencia cerebral
= GC delVI

10. Arteria cerebral media
Brain sparing
No hay evidencia suficiente de
que las alteraciones en el
Doppler de la ACM sean útiles
para decidir la finalización del
embarazo (pretérmino)
Valor en caso de CIR de inicio
tardío
Mayor riesgo de cesárea por
pérdida del bienestar fetal
IP< p5

11. Cociente cerebro-
placentario
De manera aislada tiene valor en el control
de fetos > 34s con PFE <p10
<1
< p5

12. Cociente cerebro-
placentario
Con redistribución: efectos adversos en el
18%
Mayor valor predictivo si se asocia a IPAU
elevado
<1
< p5

13. Arteria uterina
No informa acerca del estado
fetal, pero establece la diferencia
entre PEG normal y CIR de causa
placentaria
IPM >p95

14. Arteria uterina
Cualquier feto por debajo del
p10, con un IP medio > p95 debe
ser considerado como un feto CIR
¿Es suficiente una sola medición a
lo largo del embarazo?IPM >p95

15. Ductus venoso
Refleja la precarga y la capacidad
y distensibilidad del ventrículo
derecho
Onda a reversa
IPV = (S-a)/D
IPV >p95
Onda a ausente

16. La aparición de una onda A ausente
o reversa, se considera un marcador
agudo de acidemia fetal
El flujo reverso se considera
predictor de muerte fetal a corto
plazo
Su mayor utilidad radica en evitar
nacimientos muy prematuros
Ductus venoso
IPV >p95
Onda a ausente
Onda a reversa

17. IAo
-
+
IAo
+
-
 resistencia placentaria
 GC delVD
 Resistencia cerebral
= GC delVI

18. Istmo aórtico
IP
Cualitativo
IFI
El flujo reverso en el IAo puede ser un
indicador de resultado perinatal
adverso
Es posible que se altere algo antes
que el DV.
IFI = (S-VTI + D-VTI)/S-VTI

19. Técnicas de medición
3VT Arco Ao

20. ÍndiceTei (MPI) delVI
ICT + IRT / ET
0,38-0,45 (> de 0,5)
Índice de función cardiaca
diastólica y sistólica
Tei: 0,68

21. ÍndiceTei pulsadoVD
ICT’ + IRT’ / ET’
(Hasta 0,6)
VD VI

22. ¿Se puede prevenir el
CIR?
No hay niguna medida efectiva

23. ¿Hay una secuencia predecible
de deterioro fetal?

24. Metabolismo
anaeróbico
Alt. Función
cardiaca
Acidosis
Vasos venosos (DV,VU)
MPI
Istmo Ao
Daño miocárdico
Insuficiencia
placentaria
Centralización
de flujo
Hipoxemia
Vasodilatación cerebral
Redistribución cardiaca (VI circuito de baja
resistencia,VD circuito de alta resistencia)
Oligoamnios
> 30% vellosidades
terciarias
Quimiorreceptores
Muerte
> 60-70% vellosidades
Afectación placentaria

25. ↑ RESISTENCIA AUSENCIA DIÁSTOLE FLUJO REVERSOAU
VASODILATACIÓN
CEREBAL Y CARDIACA
FRACASO DE LA
REDISTRIBUCIÓN
ACM
DV ONDA a
AUSENTE
FLUJO
RETRÓGRADO
VU PULSATILIDAD
CORAZÓN DISFUNCIÓN CARDIACA
LA OLIGOAMNIOS PROGRESIVO
DESAC.TARDÍASRCTG SILENTE
MUERTEFETAL
Modificado de Baschat AA. Fetal growth disorders. High Risk Pregnancy: management options
HIPOXEMIA → ACIDOSIS
SECUENCIA HEMODINÁMICA DEL CIR

26. Normal Redistribución
vascular
Ausencia diástole
Flujo reverso
 Resistencia DV/AU pulsátil
Función cardiaca
Doppler
AU ACM/AU
IAo
Tei DVAU

27. ¿Siempre se repite la misma
secuencia?

28. PORTO study, 2013

29. ¿Qué son efectos adversos?
Leucomalacia periventricular
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Enterocolitis necrotizante
Displasia broncopulmonar
Sepsis
Muerte

30. Correlación entre un
determinado patrón Doppler
alterado y efecto adverso al
nacimiento

31. PORTO study, 2013

32. Doppler de AU vs Doppler multivaso
AU: detecta 86% de resultados adversos
ACM: detecta 51% de resultados adversos
Otros vasos: esfuerzo adicional para un rendimiento muy pobre
PORTO study 2013

33. El cociente cerebroplacentario
¿Podría reemplazar al IP en la AU?
¿Sería suficiente para diagnosticar el CIR tardío?

34. ¿Qué vasos se deben estudiar?
SóloAU
Estudio multivaso

35. CIR de inicio tardío frente a CIR precoz
En el CIR de inicio tardío (>32-34s o parto
>37,0S), la insuficiencia placentaria no (siempre)
se refleja en el Doppler de AU
Importancia de la redistribución vascular y del
Doppler de AUt
Tardío: 70-80%

36. CIR precoz
20-30%
Resistente a la hipoxemia. Cambios a más
largo plazo
CIR tardío
70-80%
Más sensible a la hipoxemia en un periodo
de de tiempo más corto

37. Fig. 1. Distribution of a large population of small fetuses (n = 656) in FGR or SGA. a FGR is defined by an UA PI >95th centile only. b FGR
is defined using a combination of CPR <5th centile, UtA PI >95th centile and an EFW <3rd centile. Note how a remarkable proportion of
‘SGA’ defined by UA PI are reclassified as true FGR when the combined definition is used, particularly among late-onset FGR fetuses.
Figueras 2014
656 fetos <p 10IP AU > p95
CPR < p5
PI Ut > p 95
PFE < p3

38. ¿Cuál es el mejor momento para
finalizar el embarazo?
Situación no resuelta
Riesgos por prematuridad / Riesgos por CIR
¿Punto de inflexion en la semana 30?

39. DIAGNÓSTICO
PEG
P<3 DOPPLER N
IP EN AU
IP EN ACM / ICP<1
IP EN AUt
FRD Istmo
AFTD AU
FTDR AU
IPDV>95
VU PULSÁTIL
DV ONDA a R
CONTROL ECO
15D
7D
7D (15D en <36)
7D
2-3 D
1D
1D
INGRESO
SI
RCTG
24H
12H
FINALIZAR (S)
40-41
38
38
37
34
30
=>26
<26 CONSENSO
VIA
VAGINAL
CESÁREA
DOPPLER
BASAL
ISTMO
VENAS
SEGUIMIENTO

40. Puntosatenerencuenta
 Los fetos por debajo del p3 tienen mal resultado
perinatal independientemente del patrón Doppler
 La Aut ayuda a diferenciar PEG de CIR
 La AU continúa siendo el vaso más útil, pero no suficiente
 El cociente ACM/AU podría cobrar relevancia
 La secuencia de deterioro fetal no siempre sigue los
mismos patrones
 El Doppler multivaso puede ayudar a planificar el mejor
momento del parto