Estudios Cardiovasculares en Diabetes tipo 2 (Bogota 1 mar19)

@CristobMorales
ESTUDIOS DE DESENLACES
CARDIOVASCULARES EN DM2
ESTUDIOS SEGURIDAD CV
iDPP4
GLP1
iSGLT2
INSULINAS
GUIAS CLINICAS

• CONFLICTO DE
INTERESES
• Ponente
• Sanofi, Novonordisk,
Astra Zeneca, Roche,
Lilly, Boeringher, MSD,
Ferrer, Janssen, Abbot
• Advisory board
• Novonordisk, Lilly,
MSD,
Boeringuer,Astra,
Sanofi, Abbot
• Ensayos clínicos
• Novonordisk, Sanofi, Astra
Zeneca, Pzifer, Lilly, Merck,
Lexicon, FPS,Hanmi,
janssen

EECC
SEGURIDAD
CARDIOVASCULAR
(PREV 2ª)
@Cristob_Morales

GRACIAS STEVEN NISSEN,
CONTIGO EMPEZO TODO…
@CristobMorales

@CristobMorales
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines
educacionales, considerando el derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA.
Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada como una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la Información para Prescribir
local.
231.531
PACIENTES
LA DECADA DORADA DE
LOS CVOTs EN DM2

LA DECADA DORADA DE
LOS CVOTs EN DM2
@CristobMorales
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines
educacionales, considerando el derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA.
Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada como una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la Información para Prescribir
local.
231.531
PACIENTES
Estadio metropolitano
Barranquilla 46788
espectadores

CardioDM THINGS
A raíz del metanalisis de S.Nissen en 2007 las
agencias reguladoras exigen un estudio de
seguridad cardiovascular en los nuevos fármacos
para la diabetes
Protagonizada por : Alogliptina, Saxagliptina,
Sitagliptina,Linagliptina, Lixisenatide,
Empagliflozina, Liraglutide, Canagliflozina,
Exenatide LAR, Dapaglliflozina, Semaglutida
@CristobMorales

CardioDM THINGS
2ªTEMPORADA: SGLT2….
3ªTEMPORADA:GLP1….
@CristobMorales
VERTIS
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se
presentan exclusivamente con fines educacionales, considerando el derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a
los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada
como una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la Información para Prescribir local.

¿EFECTO CLASE CARDIOVASCULAR?
@CristobMorales
VERTIS

@CristobMorales
iDPP4
GLP1
iSGLT2
INSULINAS
GUIAS CLINICAS
iDPP4

CVOTs en DM2: iDPP4
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
DEVOTE
(Insulin degludec, insulin)
n=7637; duration ~2 yrs
Q2 2017 – RESULTS
EMPA-REG
(Empagliflozin, SGLT-2i)
n=7000; duration up to 5 yrs
Q3 2015 – RESULTS
CANVAS
(Canagliflozin, SGLT-2i)
n=4418; duration 4+ yrs
Q2 2017 – RESULTS
DECLARE
(Dapagliflozin, SGLT-2i)
n=17,276; duration ~6 yrs
Q4 2018 – RESULTS
CANVAS-R
Q2 2017 – RESULTS
CREDENCE
n=4464; duration ~5.5 yrs
Q3 2018 – CANCELLED
(+ve efficacy)
VERTIS CV
(Ertugliflozin, SGLT-2i)
Completion Q3 2019
ELIXA
(Lixisenatide, GLP-1RA)
n=6068; follow-up ~2 yrs
Q1 2015 – RESULTS
REWIND
(Dulaglutide, OW GLP-1RA)
Q4 2018 – TOP-LINE RESULTS
FREEDOM
(ITCA 650, GLP-1RA in DUROS)
EXSCEL
(Exenatide ER, OW GLP-1RA)
n=14,752; follow-up ~3 yrs
Q3 2017 – RESULTS
LEADER
(Liraglutide, GLP-1RA)
n=9340; duration 3.5–5 yrs
Q2 2016 – RESULTS
HARMONY
OUTCOMES
(Albiglutide, OW GLP-1RA)
Q3 2018 - RESULTS
PIONEER 6
(Oral semaglutide, GLP-1RA)
EXAMINE
(Alogliptin, DPP-4i)
n=5380;
follow-up ~1.5 yrs
Q3 2013 – RESULTS
SAVOR
(Saxagliptin, DPP-4i)
Q2 2013 – RESULTS
TECOS
(Sitagliptin, DPP-4i)
Q4 2014 – RESULTS
CARMELINA
(Linagliptin, DPP-4i)
Q3 2018 – RESULTS
ALECARDIO
(Aleglitazar, PPAR-αγ)
n=7226; follow-up 2 yrs
Termin. Q3 2013 – RESULTS
SCORED
(Sotagliflozin, SGLT-1i & SGLT-2i)
n=10,500*; duration ~4.5 yrs
Completion Q1 2022
SUSTAIN 6
(Semaglutide, OW GLP-1RA)
Q3 2016 – RESULTS
CAROLINA
(Linagliptin, DPP-4i vs SU)
Completion Q1 2019
TOSCA IT
(Pioglitazone, TZD)
Q4 2017† – RESULTS
ACE
(Acarbose, AGI)
Q2 2017 – RESULTS
AMPLITUDE-O
(Efpeglenatide, OW GLP-1RA)
n=4000*; duration ~3 yrs
Completion Q2 2021
Insulin
SGLT-2i
GLP-1RA
DPP-4i
PPAR-αγ
TZD
AGI
SOUL
(Oral semaglutide, OD GLP-1RA)
n=12,546*; duration ~3.5–5 yrs
Completion Q2 2024
SELECT
n=17,500 *;
Duration: event driven, 1225 MACE
Completion Q3 2023
EXAMINE
n=5380;
follow-up ~1.5 yrs
Q3 2013 – RESULTS
SAVOR
Q2 2013 – RESULTS
TECOS
Q4 2014 – RESULTS
CARMELINA
Q3 2018 – RESULTS
CAROLINA
Completion Q1 2019

Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors
CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction; UAP, unstable angina pectoris
1. Sciria BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317–1326; 2. White WB et al. N Engl J Med 2013;369:1327–1335; 3. Green JB et al. N Engl J Med 2015;16;373:232–242;
4. Rosenstock J et al. Presented at the 54th annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes, 4 October 2018. Berlin, Germany
EXAMINE2
SAVOR-TIMI-531TECOS3
CARMELINA4
0
14
10
4
0
Patientswith
event(%)
6
Months
8
12 18 24 30
Time to CV death, non-fatal MI
or non-fatal stroke
Saxagliptin
Placebo
12
6
2
HR: 1.00
95% CI: 0.89; 1.12
p<0.001 for non-inferiority
p=0.99 for superiority
or non-fatal stroke
0
24
18
6
0
6
Months
12
12 18 24 30
Alogliptin
Placebo
HR: 0.96 (upper boundary of the one-sided repeated CI: 1.16)
p<0.001 for non-inferiority;
0
15
10
0
Months
8 24 30 42
Sitagliptin
Placebo
5
12 18 36 48
HR: 0.98
95% CI: 0.88; 1.09
p<0.001 for non-inferiority
Patientswith
event(%)
Patientswith
event(%)
12 18 24 30 36 426
10
30
20
0
0
HR: 1.02
(95% CI: 0.89; 1.17)
p=0.0002 for non-inferiority
Months
Patientswith
event(%)
Time to CV-related death, non-fatal MI, non-
fatal stroke or UAP requiring hospitalisation
or non-fatal stroke
Linagliptin
Placebo

Si bien se usan ampliamente, no se ha demostrado que los iDPP-
4 reduzcan los eventos CV (MACE o hHF) en pacientes con T2D
*Valor de p a una cola. IC, intervalo de confianza; CV, cardiovascular; DPP-4, dipeptidil peptidasa-4; hHF, hospitalización por falla cardiaca; MACE, eventos adversos cardiovasculares mayores; MI,
infarto de miocardio; T2D, diabetes tipo 2. 1. Scirica B, et al. N Engl J Med. 2013;369:1317–1326. 2. White W, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327−1335. 3. Zannad P, et al. Lancet 2015; 385:2067-
2076. 4. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. 5. McGuire D, et al. JAMA Cardiol 2016; 1:126-135. 6. Presented at the 54th EASD Annual Scientific Meeting 4th Oct 2018, Berlin, Germany.
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines educacionales,
considerando el derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna
circunstancia, esta información debe ser considerada como una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la información para Prescribir local.
Favorece el iDPP4
SAVOR TIMI-531
EXAMINE2,3
TECOS4
CARMELINA6
HR (IC 95%) HR (IC 95%) ) HR (IC 95%) )HR (IC 95%) )
1.00 (0.89, 1.12)
0.96 (n/a, 1.16)
0.99 (0.89, 1.10)
1.02 (0.89, 1.17)
Valor p Valor p
0.99
0.32*
0.84
0.74
1.27 (1.07, 1.51)
1.19 (0.89, 1.59)
1.00 (0.84, 1.20)
0.90 (0.74, 1.08)
0.007
0.24
>0.99
0.26
0.5 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0
Hospitalización por HF5MACE
Favorece el iDPP4Favorece Placebo Favorece Placebo

@CristobMorales
iDPP4
GLP1
iSGLT2
INSULINAS
GUIAS CLINICAS
GLP1

CVOTs en DM2: GLP1
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
DEVOTE
Q2 2017 – RESULTS
EMPA-REG
Q3 2015 – RESULTS
CANVAS
Q2 2017 – RESULTS
DECLARE
Q4 2018 – RESULTS
CANVAS-R
Q2 2017 – RESULTS
CREDENCE
(+ve efficacy)
VERTIS CV
Completion Q3 2019
ELIXA
Q1 2015 – RESULTS
REWIND
FREEDOM
EXSCEL
Q3 2017 – RESULTS
LEADER
Q2 2016 – RESULTS
HARMONY
OUTCOMES
Q3 2018 - RESULTS
PIONEER 6
EXAMINE
n=5380;
follow-up ~1.5 yrs
Q3 2013 – RESULTS
SAVOR
Q2 2013 – RESULTS
TECOS
Q4 2014 – RESULTS
CARMELINA
Q3 2018 – RESULTS
ALECARDIO
SCORED
Completion Q1 2022
SUSTAIN 6
Q3 2016 – RESULTS
CAROLINA
Completion Q1 2019
TOSCA IT
(Pioglitazone, TZD)
ACE
(Acarbose, AGI)
Q2 2017 – RESULTS
AMPLITUDE-O
Completion Q2 2021
Insulin
SGLT-2i
GLP-1RA
DPP-4i
PPAR-αγ
TZD
AGI
SOUL
Completion Q2 2024
SELECT
n=17,500 *;
Completion Q3 2023
ELIXA
Q1 2015 – RESULTS
REWIND
FREEDOM
EXSCEL
Q3 2017 – RESULTS
LEADER
Q2 2016 – RESULTS
HARMONY
Q3 2018 - RESULTS
PIONEER 6
SUSTAIN 6
Q3 2016 – RESULTS
AMPLITUDE-O
Completion Q2 2021
SOUL
Completion Q2 2024
SELECT
n=17,500 *;
Completion Q3 2023

Lixisenatide
HisGly Thr ThrSerPheGluGly Asp
Leu
Ser
LysGlnMetGluGluAlaVal GluArg
IleGluTrpLeu ProLys GlyGlyAsp SerSerGlyAlaProProProSerLys
Lys
Lys
LysLysLys
Phe
Leu
~ 50% amino-acid
homology to human GLP-1
ELIXA6
97% amino-acid homology
to human GLP-1
Liraglutide
His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal
Ser
SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu GlyVal GlyArg
Glu
Arg
C-16
Fatty acid
LEADER3
Dulaglutide
to human GLP-1
His Gly Thr ThrSerPheGlu Gly AspVal
Ser
SerTyrLeuGluGluAlaAla GlnLys
Phe
Glu
Ile Ala TrpLeu GlyVal Gly GlyLys
Linker
peptide
Modified IgG4
Fc domain
Phe Ile Ala TrpLeu GlyVal Gly GlyLys
Glu
SerTyrLeuGluGluAlaAla GlnLys
Ser
His Gly Thr ThrSerPheGlu Gly AspVal
REWIND4,5
Differences in molecular structure of GLP-1RAs
*Results showed a significant reduction in CV death (51%, HR 0.79, p=0.03) and all-cause mortality (49%, HR 0.51, p=0.008)
CV, cardiovascular; Fc, fragment crystallisable; GLP-1, glucagon-like peptide-1; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HR, hazard ratio; IgG4, immunoglobulin G4
1. Holman et al. N Engl J Med 2017;377:1228–1239; 2. FREEDOM-CVO. Intarcia Therapeutics, Inc May 2016 press release. Available at: www.prn.to/1SVcaXg (Accessed November 2018);
3. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311–322; 4. Gerstein HC et al. Diabetes Obes Metab 2017;20:42–49; 5. Eli Lilly Press Release. Available at: https://www.multivu.com/players/English/8442751-lilly-trulicity-
rewind-trial-type-2-diabetes/ (Accessed November 2018); 6. Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247–2257; 7. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–1844; 8. Novo Nordisk A/S Press Release. Available at:
https://www.novonordisk.com/media/news-details.2226789.html (Accessed December 2018); 9. Hernandez AF et al. Lancet 2018;392:1519–1529
Semaglutide
to human GLP-1
C-18 Fatty
di-acid chain
spacer
His Aib Thr Thr SerPheGluGly Asp
Val
Ser
SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys
Phe
Glu
Ile Ala TrpLeu GlyVal GlyArgArg
SUSTAIN 67
PIONEER 68*
CV benefit CV non-inferiority
Exenatide
HisGly Thr ThrSerPheGluGly Asp
Leu
Ser
LysGlnMetGluGluAlaVal GluArg
Phe
Leu
Ile GluTrpLeu ProLys GlyGlyAsp SerSerGlyAlaProProProSer
~ 50% amino-acid
homology to human GLP-1
FREEDOM-
CVO2
EXSCEL1
Albiglutide was withdrawn from the worldwide market in July 2018
Albiglutide
97% amino-acid
homology to
human GLP-1
ALBUMIN
HisGly Thr ThrSerPheGluGly AspValSerSerTyrLeuGlu Gly Ala AlaGln
Lys
PheGluIleAlaTrpLeuGly ValGlyArg LysHisGlyThrThrSer Phe GluGly
Asp
ValSerSerTyrLeuGluGly Ala AlaGln Lys PheGlu Ile AlaTrpLeu
Asp
Val
Gly
Arg
Lys
HARMONY
Outcomes9

Time (days)
Once daily3
Once weekly4–6
Once daily2
Different pharmacokinetics of GLP-1RAs at steady
state
GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; OW, once weekly
1. Reddy S et al. AAPS J 2005;7:M1285; 2. Christensen M et al. IDrugs 2009;12:503–513; 3. Elbrønd B et al. Diabetes Care 2002;25:1398–1404; 4. Fineman M
et al. Clin Pharmacokinet 2011;50:65–74; 5. Bush MA et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:498–505; 6. Kuritzky L et al. Postgrad Med 2014;126:60–72
Twice daily1
PlasmaGLP-1RA
4 5310 2 6 7 8
Exenatide
Lixisenatide
Liraglutide
Exenatide OW
Semaglutide OW
Albiglutide OW
Dulaglutide OW
Albiglutide was withdrawn from the worldwide market in July 2018

-13%
-22%
-12%
-11%
N Engl J Med 2016; 375:311-322

FIRST OCCURRENCE OF CV DEATH, NON-FATAL MI OR NON-FATAL STROKE
SUSTAIN 6: primary outcome
0
5
10
15
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104
Subjectswithanevent(%)
Time since randomisation (weeks)
Semaglutide Placebo
Kaplan Meier plot for first event adjudication committee-confirmed CV death, non-fatal MI and non-fatal stroke using ‘in-trial’ data from subjects in the full analysis set.
CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction.
HR, 0.74 (95% CI, 0.58–0.95)
Events: 108 semaglutide; 146 placebo
Number of subjects at risk
Semaglutide 1648 1619 1601 1584 1568 1543 1524 1513
Placebo 1649 1616 1586 1567 1534 1508 1479 1466
6.6%
8.9%

CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcomes trial; FDA, Food and Drug Administration; GLP-1, glucagon-like peptide 1; ITCA 650, continuous subcutaneous
delivery of exenatide
Intarcia company announcement. Available at: https://www.intarcia.com/media/media-archive/press-releases/intarcia-announces-successful-cardiovascular-safety-
results-in-p.html (accessed December 2018)
FREEDOM-CVO: Top-line results
“FREEDOM-CVO … meets its
primary and secondary
endpoints by demonstrating
FDA required non-inferiority
for pre-approval CV safety”
CV outcomes study examining the safety of ITCA 650 vs placebo

REWIND: Top-line results
ADA, American Diabetes Association; BMI, body mass index; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; HbA1c, glycosylated haemoglobin; MI, myocardial
infarction; SOC, standard of care; OW, once weekly
Gerstein HC et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:42–49; Eli Lilly Press Release. Available at: https://www.multivu.com/players/English/8442751-lilly-trulicity-
rewind-trial-type-2-diabetes/ (accessed December 2018)
9901 patients
Randomised to
dulaglutide 1.5 mg
s.c. OW + SOC or
matching
placebo + SOC
Event-driven
trial
1200 first primary
CV outcomes
5.4 years’ median
follow-up time
Primary outcome met
Time to first occurrence of:
CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke
CVD, prior MI,
stroke
31% patients with
established/prior CVD
Prior MI: 16.2%
Prior stroke: 5.3%
Key patient
characteristics
Full results to be announced
ADA 2019: June 7–11 San Francisco, CA
66.2 years: mean age
46.3%: female
Baseline HbA1c: 7.3%
BMI: 32 kg/m2

ELIXA1
(N=6068)
EXSCEL2
(N=14,752)
LEADER3
(N=9340)
SUSTAIN-64
(N=3297)
PIONEER 65
(N=3183)
HARMONY6,7
(N=9463)
REWIND8
(N=9901)
Drug tested Lixisenatide Exenatide Liraglutide Semaglutide Oral semaglutide Albiglutide Dulaglutide
Dosage 20 μg*/day 2.0 mg/week
1.2 or 1.8
mg/day
0.5 or 1
mg/week
3, 7 or 14
mg/day
30 mg/week 1.5 mg/week
Mean age, years 60 62 64 65 66 64 66
Gender,
% female
31 38 36 39 32 31 46
Diabetes duration,
years
9.3 12.0 12.9 13.9 14.9 13.8 10.0
Prior CVD†, % 100 73‡ 81§ 83§ 84.6§ 100 31
Mean BMI, kg/m2 30 32 33 33 32 32 32
Mean HbA1c, % 7.7 8.0 8.7 8.7 8.2 8.7 7.3
Statin use, % 93 74 72 73 86 84 66
ACEi or ARB use, % 85 49 ACEi /31 ARB
51 ACEi / 32
ARB
50 ACEi / 34
ARB
95
49 ACEi / 33
ARB
81
Insulin use, % 39 46 45 58 61 59 24
Caracteristicas basales del los CVO-GLP1
*Initial dose of 10 μg with down- or up-titration permitted to maximum of 20 μg/day; †The definition of established CVD differs between trials making direct comparison difficult; ‡Prior CV
event at randomisation based on IVRS; §Patient population also includes prior CKD
ACEi, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BMI, body mass index; CVD, cardiovascular disease; GLP–1RA, glucagon-like peptide 1 receptor agonist;
HbA1c, glycosylated haemoglobin; IVRS, interactive voice response system
1. Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247–2257; 2. Holman RR et al. N Engl J Med 2017;377:1228-39; 3. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311–322; 4. Marso SP et al.
N Engl J Med 2016;375:1834–1844; 5. Bain et al. Diabetes Obes Metab. 2018; 1-10. doi: 10.1111/dom.13553; 6. Green JB et al. Am Heart J 2018;203:30–38; 7. Hernandez AF et al.
Lancet 2018;392:1519–1529; 8. Gerstein HC et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:42–49

*p=0.03
1. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311–322; 2. Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247–2257; 3. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–1844; 4. Holman RR et al.
N Engl J Med 2017;377:1228–1239; 5. Hernandez AF et al. Lancet 2018;392:1519–1529; 6. Novo Nordisk A/S Press Release. Available at: https://www.novonordisk.com/media/news-
details.2226789.html (Accessed December 2018)
Hazard ratio
Hazard ratio
MACE 0.79
CV death* 0.49
Non-fatal MI 1.18
Non-fatal stroke 0.74
0.3 2.01.0
ELIXA2EXSCEL4
HARMONY
Outcomes5
PIONEER66
LEADER1
Hazard ratio (95% CI)
MACE 0.87 (0.78; 0.97)
CV death 0.78 (0.66; 0.93)
Non-fatal MI 0.88 (0.75; 1.03)
Non-fatal stroke 0.89 (0.72; 1.11)
0.3 2.01.0
SUSTAIN63
MACE 0.74 (0.58; 0.95)
CV death 0.98 (0.65; 1.48)
Non-fatal MI 0.74 (0.51; 1.08)
0.3
2.01.0
MACE 0.91 (0.83; 1.00)
CV death 0.88 (0.73; 1.05)
Non-fatal MI 0.95 (0.84; 1.09)
0.3 2.01.0
MACE 0.78 (0.68; 0.90)
CV death 0.93 (0.73; 1.19)
Non-fatal MI 0.75 (0.61; 0.90)
0.3
2.01.0
MACE 1.02 (0.89; 1.17)
CV death 0.98 (0.78; 1.22)
Non-fatal MI 1.03 (0.87; 1.22)
0.3
2.01.0
GLP-1 receptor agonists

@CristobMorales
GLP1&EECCSEGURIDAD
CARDIOVASCULAR(MACE)
P2ª:100% (SCA)
2.1 años
N=6.068, nº MACE:805
MACE 4 (HR 1.02)
No inferioridad
P2ª/P1ª= 81%/19%
3.8 años
n 9340, nº MACE 1302
MACE 3 (HR 0.87)
Superioridad
MACE 3 (HR 0.74)
Superioridad
P2ª/P1ª= 83%/17%
2.1 años
N=3297, nº mace:254
P2ª/P1ª= 73%/27%
3.2 años
N=14.752, nº
mace:1744
MACE 3 (HR 0.91)
No inferioridad
MACE 4 (ND)
No inferioridad
ECV o alto RCV, 1.2 años
n 4.156, nº eventos 160
1
MACE 3 (HR_0,78)
Superioridad
P2ª_100%
1,6 años
N 9463, nº eventos _766
P2ª/P1ª_31% / 69%
5,4 años
N 9901, nº eventos _
MACE 3 (HR_)
Superioridad

GLP-1 receptor agonists and cardiovascular disease: drug-specific or class effects?
Zweck, Elric et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology , Volume 7 , Issue 2 , 89 - 90

O
OH
O
N
H
O Na
+
Sodium N-(8-(2-hydroxybenzoyl) Amino) Caprylate (SNAC)
• Co-formulation of semaglutide with an absorption
enhancer is necessary to achieve adequate
bioavailability of oral administration1
• The absorption enhancer, SNAC, is a small fatty
acid derivative that promotes absorption across the
gastric epithelium1,2
• Oral semaglutide is co-formulated with 300 mg
SNAC1,2
SNAC, Sodium N-(8-(2-hydroxybenzoyl) amino) caprylate
1. Buckley ST et al. Poster P–786, EASD 2017; 2. Bækdal et al. Oral presentation OR–147, EASD 2017.
Co-formulation for SNAC-mediated absorption enhancement

*Time to primary endpoint: 26 weeks for PIONEER 1, 2, 3, 4, 5, and 8. CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcomes trial; DPP-4i,
dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; MACE, major adverse cardiovascular event; Met, metformin;
OAD, oral anti-diabetes drug; PIONEER, peptide innovation for early diabetes treatment; SGLT2i, sodium glucose co-transporter-2 inhibitor; SU,
sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione
The PIONEER programme*
Metformin
52 weeks*
Oral semaglutide 14 mg
Empagliflozin 25 mg
vs SGLT2i
PIONEER 2
Monotherapy
Drug naïve
26 weeks
PIONEER 1
Placebo
Sitagliptin 100 mg
Metformin ± SU
78 weeks*
PIONEER 3
vs DPP-4i
Metformin ± SGLT2i
52 weeks*
vs GLP-1RA
PIONEER 4
Liraglutide 1.8 mg
Placebo
Placebo
Moderate renal
impairment
± Metformin ± SU
± Insulin 26 weeks
PIONEER 5
Oral semaglutide
14 mg SoC
Placebo + SOC
50 years + CV disease
or 60 years + CV risk
OADs ± Insulin ≥122 MACE
PIONEER 6
CVOT
Flexible dose
adjustment
1–2 OADs
Metformin/TZD/SU/
SGLT2i 52 weeks
PIONEER 7
Oral semaglutide 3, 7,
or 14 mg
Sitagliptin 100 mg
Add-on
to insulin
PIONEER 8
Placebo
Any insulin ± Metformin
26 + 26 weeks*
ES/SM/0418/0119

GLP1 KING
_______THE______
@cristob_morales
GLP1
DIARIOS
GLP1
SEMANAL
GLP1 ORALES
CO-AGONISTAS
GLP1-GLUCAGON GLP1-GIP

SELECT
n=17,500 *;
Completion Q3 2023

@CristobMorales
iDPP4
GLP1
iSGLT2
INSULINAS
GUIAS CLINICAS
SGLT2

CVOTs en DM2: GLP1
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
DEVOTE
Q2 2017 – RESULTS
EMPA-REG
Q3 2015 – RESULTS
CANVAS
Q2 2017 – RESULTS
DECLARE
Q4 2018 – RESULTS
CANVAS-R
Q2 2017 – RESULTS
CREDENCE
(+ve efficacy)
VERTIS CV
Completion Q3 2019
ELIXA
Q1 2015 – RESULTS
REWIND
FREEDOM
EXSCEL
Q3 2017 – RESULTS
LEADER
Q2 2016 – RESULTS
HARMONY
OUTCOMES
Q3 2018 - RESULTS
PIONEER 6
EXAMINE
n=5380;
follow-up ~1.5 yrs
Q3 2013 – RESULTS
SAVOR
Q2 2013 – RESULTS
TECOS
Q4 2014 – RESULTS
CARMELINA
Q3 2018 – RESULTS
ALECARDIO
SCORED
Completion Q1 2022
SUSTAIN 6
Q3 2016 – RESULTS
CAROLINA
Completion Q1 2019
TOSCA IT
(Pioglitazone, TZD)
ACE
(Acarbose, AGI)
Q2 2017 – RESULTS
AMPLITUDE-O
Completion Q2 2021
Insulin
SGLT-2i
GLP-1RA
DPP-4i
PPAR-αγ
TZD
AGI
SOUL
Completion Q2 2024
SELECT
n=17,500 *;
Completion Q3 2023
EMPA-REG
Q3 2015 – RESULTS
CANVAS
Q2 2017 – RESULTS
DECLARE
Q4 2018 – RESULTS
CANVAS-R
Q2 2017 – RESULTS
CREDENCE
(+ve efficacy)
VERTIS CV
Completion Q3 2019
SCORED
Completion Q1 2022
VERTIS-CV

VIDA REAL
ENSAYO CLINICO
METAANALISIS
@CRISTOBMORALES

DECLARE tiene la mayor proporción y el mayor número de pacientes con DT2
con bajo riesgo CV entre los estudios de resultados CV de SGLT-2i a la fecha
CV, cardiovascular; ECVe, enfermedad CV establecida; MACE, eventos CV adversos mayores; SGLT-2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; DT2, diabetes tipo 2
1. Einarson TR, et al. Cardiovasc Diabetol 2018;17:83; 2. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 3. Neal B, et al. N Engl J Med 2017;377:644–657;
4. Raz I, et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:1102–1110; 5. Wiviott SD et al. En línea antes de la publicación impresa. N Engl J Med. 2018.
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines educacionales, considerando el derecho de la
comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada como una
recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la información para Prescribir local.
CANVAS3
DECLARE4,5
ECVe > 99%
N=~6,950
EMPA-REG OUTCOME2
ECVe ~65.6%
N=6,656
MRF ~34.4%
N=3,486
(N=7,020)
(N=10,142)
(N=17,160)
ECVe ~40.6%
N=6,974
MRF ~59.4%
N=10,186
En la población de pacientes con DT2, la mayoría de los pacientes no presentan enfermedad CV establecida1
Tasa MACE de placebo
43.9/1000 pac.-años
24.2/1000 pac.-años
31.5/1000 pac.-años
DECLARE demostró
seguridad CV con
dapagliflozina en esta
amplia población con
DT2 con riesgo CV
anteriormente en el
continuo de riesgo CV5

DECLARE CANVAS EMPA-REG
TFGe, media (mL/min/1.73 m2) 85.2 76.5 74.1
Micro-/macro-albuminuria (%) 30.2 30.2 40.6
La mayoría de los pacientes con DT2 en el ensayo DECLARE se encuentran en
una etapa más temprana del continuo de riesgo CV y tienen un menor riesgo CV
IMC, índice de masa corporal; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; Dapa, dapagliflozina; TFGe, tasa de filtración glomerular estimada; HbA1c, hemoglobina glucosilada; DE, desviación estándar; DT2, diabetes
tipo 2, 1. Raz I, et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:1102–1110; 2. Wiviott SD et al. En línea antes de la publicación impresa. N Engl J Med. 2018; 3. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 4. Neal B, et al. N Engl
J Med 2017;377:644–657.
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines educacionales, considerando el derecho
de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada como
una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la información para Prescribir local.
Características
iniciales
Dapa
(N=8,582)
Placebo
(N=8,578)
Edad, años, media (DE) 63.9 (6.8) 64.0 (6.8)
IMC, kg/m2, media (DE) 32.1 (6.0) 32.0 (6.1)
HbA1c,%, media (DE) 8.3 (1.2) 8.3 (1.2)
TFGe, media (DE) 85.4 (15.8) 85.1 (16.0)
Factores de riesgo
múltiples, n (%)
10,186 (59.4%)
Enfermedad CV est., n (%) 6,974 (40.6%)
Los pacientes del ensayo
DECLARE1,2 presentaron mejor
función renal inicial que los de
los ensayos EMPA-REG
OUTCOME3 o CANVAS4
≥ 40 años de edad con enfermedad
CV ateroesclerótica establecida:
 cardiopatía isquémica,
 arteriopatía periférica o
 enfermedad cerebrovascular
Factores de riesgo múltiples (≥2)
 hombres de ≥ 55 años de edad y
mujeres de ≥ 60 años de edad, más
 al menos uno de los siguientes:
dislipidemia, hipertensión o
tabaquismo actualDECLARE incluyó
pacientes con DT2 y
ya sea:

La tasa de MACE en el grupo placebo
refleja el riesgo CV de cada estudio.
DECLARE
EMPA-REG
CANVAS
1. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 2. Neal B, et al. N Engl J Med 2017;377:644–657 3. Wiviott SD et al. Online ahead of print. N Engl J Med. 2018; 4. Zelnicker, T. Online ahead of print Lancet 2018.
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines educacionales, considerando el derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances
científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada como una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la información para Prescribir local.
La tasa de muerte CV y
por todas las causas en
el grupo placebo difiere
43.9
/1000 pac-años
24.2
/1000 pac-años
31.5
/1000 pac-años
Tasa MortCV de placebo
20,2
/1000 pac-años
7,1
/1000 pac-años
12,8
/1000 pac-años

@CristobMorales
iDPP4
GLP1
iSGLT2
INSULINAS
GUIAS CLINICAS
INS

0
2
4
6
8
10
12
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tiempo para el primer MACE
Análisis completo; análisis de regresión de Cox para tratamiento. Análisis incluye eventos entre fecha de aleatorización y fecha
de seguimiento. Pacientes sin un evento controlados al momento del último contacto (telefónico a visita)
EAC, Comité de adjudicación de eventos; N, número de pacientes en riesgo; PYO, paciente-años de observación
HR: 0.91
[0.78; 1.06] 95% CI
No inferioridad confirmada
p<0.001
Pacientesconevento(%)
Insulina degludec (N) 3818 3765 3721 3699 3611 3563 3504 2851 1767 811 217
IGlar U100 (N) 3819 3758 3703 3655 3595 3530 3472 2832 1742 811 205
Tiempo a 1er evento confirmado por comité de adjudicación (meses)
IGlar U100
Insulina degludec
356 pacientes
325 pacientes
N Engl J Med 2017;377:723-32
-9 %
(NS)

Resultados: hipoglucemia adjudicada
*Reducción Significativa
IDeg, insulina degludec; IGlar U100, insulina glargina U100
-40%*
HIPOs
Severa
-40%
reducción
significativa
de la tasa
HIPOs
Nocturna
severa
-53%
reducción
significativa
de la tasa
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Reducciónenla
incidenciade…
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Reducciónenla
incidenciade…
-53%*

Asociación entre variabilidad glucémica,
hipoglucemia y desenlace: Tríada de hipoglucemia
1. Desouza CV et al. Diabetes Care 2010;33:1389–94; 2. Driesen NR et al. J Neurosci Res 2007;85:575–82;
3. Mooradian AD. Brain Res Brain Res Rev 1997;23:210–8; 4. Sanon VP et al. Clin Cardiol 2014;37:499–504;
5. Dhalla NS et al. J Hypertens 2000;18:655–73.
Variabilidad
glucémica
Hipoglucemia
Desenlaces

Hyperglycaemia
Control glucémico: variabilidad
BG, blood glucose; HbA1c, glycated haemoglobin.
Image adapted from Penckofer S et al. Diabetes Techno Ther 2012;14:303–10; Vora J & Heise T. Diabetes Obes Metab 2013;15:701–12.
Hypoglycaemia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24
0
6
2
4
10
12
14
16
18
22
Time (hours)
BG(mmol/L)
36
72
108
144
180
216
252
288
324
BG(mg/dL)
Mean BG ≈ HbA1c 7.8%
8
0
Patient A
Low variability
Patient B
High variability

Desenlaces por tertil de variabilidad
Rate, events per 100 patient-years of observation.
MACE, major adverse cardiovascular event.
Zinman B et al. Diabetologia 2017;doi10.1007/s00125-017-4423-z.
0
1
2
3
4
5
6
Severe hypoglycaemia MACE All-cause mortality
Rate(events/100patient-years
ofobservation)
Low variability
Medium variability
High variability

HIPOs
TIEMPO
EN RANGO
VARIABILIDAD
GLUCEMICA
A1c
@cristobMorales

@CristobMorales
iDPP4
GLP1
iSGLT2
INSULINAS
GUIAS CLINICAS

Status as of November 2018
ADA, American Diabetes Association; CVOT, cardiovascular outcomes trial; EASD, European Association for the Study of Diabetes; ESC, European Society of Cardiology
Clinical practice recommendations have changed in
response to new CVOTs
201820172016
USA
ScotlandPoland
Latvia
Position paper
ESC
Bulgaria
Denmark – Cardio
Korea
Turkey
Finland
Norway
Germany
Slovakia
Switzerland
Italy
Brazil
Czech
Republic
France
Greece
Hungary
Slovenia
USA ADA-EASD
Consensus Report
Spain
Catalonia,
Andalucia
Sweden
Canada
Denmark – Cardio
Bosnia and
Herzegovina
Canada
Spain
ESC
USA

GUIAS DE DIABETES
CR.MORALES2017

Informe de
consenso de la
ADA/EASD 2018
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes
Davies MJ et al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033;
Davies MJ et al. Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
ES/DIY/1118/0030

Ciclo de decisión centrado en el paciente DMT2
ECVA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; PA, presión arterial; NC, nefropatía crónica; EAACD, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; HbA1c,
hemoglobina glucosilada; IC, insuficiencia cardíaca; SMART, específico, mensurable, alcanzable, realista, temporalmente limitado; ACG, autocontrol de la glucemia
EVALUAR LAS CARACTERÍSTICAS
FUNDAMENTALES DEL PACIENTE
CONSIDERAR FACTORES
ESPECÍFICOS QUE INFLUYEN
EN LA ELECCIÓN DEL
TRATAMIENTO
TOMA COMPARTIDA DE
DECISIONES PARA
ELABORAR UN PLAN DE
TRATAMIENTO
TOMA COMPARTIDA DE DECISIONES PARA
ELABORAR UN PLAN DE TRATAMIENTO
• Se implica a un paciente educado e informado (y a su
familia/cuidador)
• Se tienen en cuenta las preferencias del paciente
• Una consulta eficaz incluye entrevistas de motivación,
definición de objetivos y toma compartida de
decisiones
• Se capacita al paciente
• Se asegura el acceso a la EAACD
ACORDAR EL PLAN
DE TRATAMIENTO
ACORDAR EL PLAN DE TRATAMIENTO
Especificar los objetivos SMART:
• ESpecíficos
• Medibles
• Alcanzables
• Realistas
• Temporalmente limitados
EJECUTAR EL PLAN DE
TRATAMIENTO
VIGILANCIA Y APOYO
CONTINUOS
VIGILANCIA Y APOYO CONTINUOS,
INCLUIDO:
• Bienestar emocional
• Comprobación de la tolerabilidad de la medicación
• Control del estado glucémico
• Biorregulación, incluidos ACG, peso, recuento de
pasos, HbA1c, PA, lípidos
REVISAR Y ACORDAR EL PLAN DE
TRATAMIENTO
REVISAR Y ACORDAR EL PLAN DE TRATAMIENTO
• Revisar el plan de tratamiento
• Decidir de mutuo acuerdo los cambios que tienen que realizarse
• Comprobar que los cambios acordados en el tratamiento se
lleven a cabo en el momento oportuno para evitar la inercia
clínica
• Repetir el ciclo de decisión periódicamente (al menos una o dos
veces al año)
Objetivos
de la asistencia
• Prevenir complicaciones
• Optimizar la calidad de vida
CONSIDERAR FACTORES ESPECÍFICOS QUE
INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
• Objetivo individualizado de HbA1c
• Efecto en el peso y la hipoglucemia
• Perfil de efectos secundarios de la medicación
• Complejidad del régimen, es decir, frecuencia, forma de
administración
• Elección del régimen posológico para optimizar el
cumplimiento terapéutico y la persistencia
• Acceso, coste y disponibilidad de la medicación
EJECUTAR EL PLAN DE TRATAMIENTO
• En general, los pacientes que no cumplan los
objetivos deberán ser vistos al menos cada 3
meses mientras haya algún progreso; para la
EAACD, suele ser conveniente que el contacto sea
inicialmente más frecuente.
EVALUAR LAS CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DEL PACIENTE
• Forma de vida actual
• Enfermedades concomitantes, como ECVA, NC, IC
• Características clínicas, como edad, HbA1c, peso
• Cuestiones como motivación y depresión
• Contexto cultural y socioeconómico

Consenso de la ADA/EASD 2018 sobre la
medicación hipoglucemiante en la DMT2
EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA CONSISTE EN METFORMINA Y UN PROGRAMA INTEGRAL DE MEJORA DE LA FORMA DE VIDA (INCLUYE
CONTROL DEL PESO Y ACTIVIDAD FÍSICA). SI EL VALOR DE HbA1c ESTÁ POR ENCIMA DEL OBJETIVO, ACTUAR COMO SE INDICA MÁS ABAJO.
*El beneficio demostrado en la ECV significa que en su ficha técnica se incluye como indicación la disminución de episodios ECV. En el caso de los ARGLP-1, los datos son más sólidos para liraglutida>semaglutida>exenatida de liberación prolongada. En el
caso de los iSGLT-2, los datos son modestamente más sólidos para empagliflozina>canagliflozina; †Téngase en cuenta que los iSGLT-2 varían según la región y el fármaco individual en cuanto al valor indicado de FGe para poder iniciar y mantener el
tratamiento; ‡Se ha demostrado que tanto la empagliflozina como la canagliflozina mejoran la IC y frenan la progresión de la NC en los ERCV; §Se ha demostrado que degludec o glargina 100U son seguros en pacientes con ECV; ¶Es posible que las dosis
bajas se toleren mejor, aunque se han estudiado menos sus efectos en la ECV; ||Elegir una SU de última generación con menor riesgo de hipoglucemia; #Degludec / glargina 300U<glargina 100U / detemir <insulina NPH; **Semaglutida>liraglutida>
dulaglutida>exenatida>lixisenatida; ††Si no hay enfermedades concomitantes específicas (es decir, ausencia de ECV confirmada, bajo riesgo de hipoglucemia y prioridad más baja para evitar el aumento de peso o la ausencia de enfermedades concomitantes
relacionadas con el peso); ‡‡Considerar el coste específico de los fármacos según el país y la región. En algunos países, las TZD son relativamente más caras y los iDPP-4 son relativamente más baratos
Predomina la ECVA
Si se requiere una mayor intensificación o
el paciente no tolera ahora el tratamiento
con ARGLP-1 o iSGLT-2, elegir fármacos
con seguridad CV demostrada:
• Considerar la adición de un fármaco de
la otra clase (ARGLP-1 o iSGLT-2) con
beneficio demostrado en la ECV
• iDPP-4 si no está recibiendo ARGLP-1
• Insulina basal§
• TZD¶
• SU||
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
ARGLP-1
con beneficio
demostrado
en la ECV*
iSGLT-2
con beneficio
demostrado
en la ECV*,
si la FGe es
adecuada†
O BIEN
Predomina la IC O la NC
• Evitar la administración de TZD en
pacientes con IC
Elegir fármacos con seguridad CV
demostrada:
• Considerar la adición de la otra clase
con beneficio demostrado en la ECV*
• iDPP-4 (distinto de saxagliptina) en
presencia de IC (si no está recibiendo
ARGLP-1)
• SU||
objetivo
iSGLT-2 con indicios de que mejora la IC o
frena la progresión de la NC en los ERCV si
la FGe es adecuada‡
Si el tratamiento con iSGLT-2 no se tolera
o está contraindicado o si la FGe es inferior
a la adecuada† añadir ARGLP-1 con
beneficio
CV demostrado*
O BIEN
PREFERENTEMENTE
Con ECVA o NC confirmadas
NO
Para evitar la
inercia clínica,
reevaluar y
modificar el
tratamiento
periódicamente
(cada 3–6
meses)
Si se requiere tratamiento triple o si el
tratamiento con un iSGLT-2 o un ARGLP-
1 no se tolera o está contraindicado,
usar el régimen con el menor riesgo de
aumento de peso
PREFERENTEMENTE
iDPP-4 (si no están recibiendo ARGLP-1)
en función de su neutralidad en relación
con el peso
iSGLT-2†
ARGLP-1 con
buena eficacia
para la pérdida
de peso**
Necesidad clara de reducir al mínimo
el aumento de peso o favorecer la
pérdida de peso
O BIEN
objetivo
objetivo
iSGLT-2†
ARGLP-1 con buena
eficacia para la
pérdida de peso**
Si los iDPP-4 no se toleran o están
contraindicados o si el paciente ya está
recibiendo un ARGLP-1, se añadirá con
precaución:
● SU|| ● TZD¶ ● Insulina basal
• Insulinoterapia insulina basal
con el menor coste de adquisición
O BIEN
• Considerar un iDPP-4 O BIEN un
iSGLT-2 con el menor coste de
adquisición‡‡
TZD‡‡
SU||
TZD‡‡
SU||
El coste es una cuestión
importante††‡‡
objetivo
objetivo
Sin ECVA o NC confirmadas
Considerar la adición de SU|| O BIEN insulina basal:
• Elegir una SU de última generación con menor riesgo de hipoglucemia
• Considerar una insulina basal con menor riesgo de hipoglucemia#
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
ARGLP-1
TZD
iDPP-4
O BIEN
O BIEN
iSGLT-2†
iDPP-4
ARGLP-1
O BIEN
O BIEN
iSGLT-2†
TZD
O BIEN
iSGLT-2†
TZD
O BIEN
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
iSGLT-2† TZDARGLP-1iDPP-4
Necesidad clara de reducir al mínimo la hipoglucemia
Continuar con la adición de otros fármacos según lo descrito
anteriormente
Si la HbA1c está por encima del objetivo

consenso ADA-EASD DT2 2018 refleja la evidencia emergente de los EDCV de los
SGLT2i y los AR GLP-1
RECOMENDACIONES DEL CONSENSO
• Pacientes con DT2 con ECVAS establecida:
Se recomiendan los iSGLT2 o GLP-1 con
beneficio CV comprobado
• Pacientes con ECVAS con IC coexistente o
de preocupación especial: Se recomiendan
los iSGLT2
• Pacientes con DT2 y ERC, con o sin ECV:
Considerar el iSGLT2 o, si está
contraindicado/no se prefiere, se demostró
que los AR GLP-1 disminuyen la progresión
de la ERC
1El beneficio en ECV comprobado se refiere a una indicación en la etiqueta sobre la disminución de eventos de ECV. Jerarquía de evidencia de beneficios en ECV: moderadamente más fuerte para EMPA>CANA para inhibidores del
SGLT2 y más fuerte para LIRA>SEMA>EQW para AR GLP-1; 2Los inhibidores del SGLT2 varían por región y agente individual con respecto al nivel indicado de TFGe para el inicio y uso continuo; 3Tanto EMPA como CANA mostraron
una disminución en IC y una disminución en la progresión de ERC en los EDCV; 4Precaución con AR GLP-1 en ERT. ADA, Asociación Americana de Diabetes; ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; CANA, canagliflozina;
ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; EDCV, ensayos de desenlaces cardiovasculares; EASD, Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; TFGe, tasa de filtración glomerular
estimada; EMPA, empagliflozina; EQW, exenatida una vez a la semana; ERT, enfermedad renal terminal; AR GLP-1, agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; HbA1c, hemoglobina glucosilada; IC, insuficiencia cardiaca;
LIRA, liraglutida; SEMA, semaglutida; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; DT2, diabetes tipo 2.
Davies MJ, et al. En línea antes de la publicación impresa. Diabetologia. 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5. Consultado el 5 de octubre de 2018.
Los resultados de
DECLARE aún no
estaban disponibles
cuando se redactó el
consenso
EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA ES METFORMINA Y UNA MODIFICACIÓN INTEGRAL DEL ESTILO DE VIDA (INCLUYENDO
MANEJO DE PESO Y ACTIVIDAD FÍSICA). SI LA HbA1C SE ENCUENTRA POR ENCIMA DEL OBJETIVO, PROCEDER COMO SE INDICA A
CONTINUACIÓN
ECVAS O ERC ESTABLECIDA
Predomina la IC o la ERC
Predomina la ECVAS
YA SEA /
O
GLP-1 con beneficio
comprobado contra
la ECV1
SGLT2i con
beneficio
comprobado contra
la ECV1 si la TFGe
es adecuada2
PREFERENTEMENTE
SGLT2i con evidencia de disminuir la progresión de la
IC y/o de la ERC en los EDCV si la TFGe es
adecuada3
O
Si el SGLT2i no se tolera o está contraindicado o si la TFGe es
menor al valor adecuado2 , agregar AR GLP-1 con beneficio
comprobado contra la ECV1

Recomendaciones de consenso ADA/EASD 2018
para pacientes con ECVA, IC o NC confirmadas
*El beneficio demostrado en la ECV significa que en su ficha técnica se incluye como indicación la disminución de episodios ECV. En el caso de los ARGLP-1, los datos son más
sólidos para liraglutida>semaglutida>exenatida de liberación prolongada. En el caso de los iSGLT-2, los datos son modestamente más sólidos para empagliflozina>canagliflozina; †Téngase en
cuenta que los iSGLT-2 varían según la región y el fármaco individual en cuanto al valor indicado de FGe para poder iniciar y mantener el tratamiento; ‡Se ha demostrado que tanto la empagliflozina como
la canagliflozina mejoran la IC y frenan la progresión de la NC en los ERCV; §Se ha demostrado que degludec o glargina 100U son seguros en pacientes con ECV; ¶Es posible que las dosis bajas se toleren
mejor, aunque se han estudiado menos sus efectos en la ECV; ||Elegir una SU de última generación con menor riesgo de hipoglucemia; #Precaución con los ARGLP-1 en la NT.
Predomina la ECVA
Si se requiere una mayor intensificación o el paciente no tolera
ahora el tratamiento con ARGLP-1 o iSGLT-2, elegir fármacos con
seguridad CV demostrada:
• Considerar la adición de un fármaco de la otra clase (ARGLP-1 o
iSGLT-2) con beneficio demostrado en la ECV
• iDPP-4 si no está recibiendo ARGLP-1
• TZD¶
• SU||
ARGLP-1 con beneficio
demostrado en la ECV*
iSGLT-2 con beneficio
demostrado en la ECV*,
si la FGe es adecuada†
O BIEN
Predomina la IC O la NC
• Evitar la administración de TZD en pacientes con IC
Elegir fármacos con seguridad CV demostrada:
• Considerar la adición de un fármaco de la otra clase con
beneficio demostrado en la ECV*
• iDPP-4 (distinto de saxagliptina) en presencia de IC (si no está
recibiendo ARGLP-1)
• SU||
iSGLT-2 con indicios de que mejora la IC o frena la progresión de
la NC en los ERCV si la FGe es adecuada‡
Si el tratamiento con SGLT-2i no se tolera o está contraindicado o si la
FGe es inferior a la adecuada†, añadir un ARGLP-1 con beneficio
demostrado en la ECV*#
O BIEN
PREFERENTEMENTE

60 Esperanza de Vida
años
–6años
–12 años
No diabetes
Diabetes
Diabetes + ECV
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52
*Hombre, 60 años de edad con historia de infarto de miocardio o
ictus
Esperanza de vida pacientes con DM2

JAMACardiology2017:21:doi:10.1001/jamacardio.2017.1891
iSGLT2
CellMetabolism2013:17;http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2013.04.008
arGLP1
Propiedades anti-ateromatosas (mejora la función
endotelial, disminuye la placa ateromatosa y la
inflamación) + cardioprotección frente a isquemia
Beneficio en pacientes con insuficiencia cardíaca
(efecto diurético + cambios hemodinámicos)
Disminución del daño renal (albuminuria)
Acción tardía = efectos sobre ateromatosisAcción temprana = cambios hemodinámicos
@cristob.morales

@CristobMorales
iSGLT2 Y GLP1 HAN
SUBIDO A LOS ALTARES

0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Saxagliptina
Alogliptina
1.0: 0.89-1.12
0.96: 0.76-1.16
0.98: 0.89-1.09Sitagliptina
Actualizado de Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2
Lixisenatida
Liraglutida 0.87: 0.78-0.97
1.02: 0.89-1.17
0.91: 0.83-1.00Exenatida
0.74: 0.58-0.95Semaglutida
Empagliflozina
Canagliflozina 0.86: 0.75-0.97
0.86: 0.77-0.99
Albiglutida 0.78: 0.63-90
Linagliptina 1.02: 0.89-1.17
Dapagliflozina* 0.93: 0.84-1.03
0.83: 0.73-0.95

SGLT-2is and incretin-based therapies
CV, cardiovascular; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1, glucagon-like peptide-1; HHF, hospitalisation from heart failure; MACE, major adverse cardiovascular events;
MI, myocardial infarction; SGLT-2i, sodium–glucose co-transporter-2 inhibitor
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 2. Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644–657; 3. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2018;doi: 10.1056/NEJMoa1812389
[Epub ahead of print]; 4. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311–322; 5. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–1844; 6. Hernandez AF et al. Lancet 2018;392:1519–1529
Macrovascular risk reduction
EMPA-REG
OUTCOME1
CANVAS
Program2
DECLARE-TIMI3 LEADER4 SUSTAIN 65 HARMONY6
MACE
CV death
Non-fatal
stroke
Non-fatal
MI
HHF
All-cause
death
0.5 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0 0.3 0.5 1.0 2.00.3 0.5 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0
Empagliflozin Dapagliflozin LiraglutideCanagliflozin Semaglutide Albiglutide
SGLT-2 inhibitors GLP-1 receptor agonists
Hazard ratio Hazard ratio Hazard ratio Hazard ratio Hazard ratioHazard ratio

MACE
INVADERS
0.3 0.5 1.0 2.0
0.5 1.0 2.0
0.5 1.0 2.00.5 1.0 2.00.3 0.5 1.0 2.00.5 1.0 2.0
EMPAREG
CANVAS
DECLARE
LEADER
SUSTAIN
HARMONY
EMPA CANA DAPA LIRA SEMA ALBI@CristobMorales

FROM THE BEGINING
MANAGEMENT OF T2DM
PREVENTION OF
MICROVASCULAR
COMPLICATIONS
PREVENTION OF
CARDIOVASCULAR
DISEASE
Driven by
A1c
reduction
irrespectively
of tratment
regimen
Driven by
drug strategy
(agents) more
than A1c
reduction
@CristobMorales
Adapted from Guillermo Umpierrez
“Think about Micro,think about Macro” & “don´t forget obesity “

BORN TO PREVENT
@cristobMorales

Diabetes...
ANTI-HIPERGLUCEMIANTES
CorazonRiñón...
PREVENCIÓN2ªo1ªECV
@CristobMorales
CON LOS RESULTADOS CV DE SGLT2/GLP1
¿cual pensáis que es la indicación de estos fármacos?

Label indications for liraglutide, semaglutide and Exenatide LAR
CHMP, Committee for Medicinal Products for Human Use; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; FDA, Food and Drug Administration; EMA, European
Medicines Agency; ER, extended release; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; T2D, type 2 diabetes
1. Victoza® Prescribing Information, August 2017; 2. Victoza® SmPC, August 2017 3. Ozempic ® SmPC, October 2018
GLP-1RA: Cardiovascular benefit
VICTOZA is a glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) receptor
agonist indicated:
• as an adjunct to diet and
exercise to improve
glycaemic control in
adults with type 2
diabetes mellitus.
• to reduce the risk of
major adverse
cardiovascular events in
adults with type 2
diabetes mellitus and
established cardiovascular
disease.
Victoza® is indicated for the treatment of
adults with insufficiently controlled type
2 diabetes mellitus as an adjunct to diet
and exercise
• as monotherapy when metformin is
considered inappropriate due to
intolerance or contraindications
• in addition to other medicinal products
for the treatment of diabetes.
• For study results with respect to
combinations, effects on glycaemic
control and cardiovascular events,
and the populations studied, see
sections 4.4, 4.5 and 5.1.
FDA1 EMA2
In 2017, the liraglutide US and EU labels
were updated to include evidence from the
LEADER trial, with the drug gaining an
indication to
reduce the risk of CV death in adult
patients with T2D and established CVD1,2
Ozempic ® is indicated for the treatment of
adults with insufficiently controlled type 2
diabetes mellitus as an adjunct to diet and
exercise
• as monotherapy when metformin is
considered inappropriate due to intolerance
or contraindications
• in addition to other medicinal products for
the treatment of diabetes.
• For study results with respect to
combinations, effects on glycaemic control
and cardiovascular events, and the
populations studied, see sections 4.4, 4.5
and 5.1.
EMA3
Liraglutide
Semaglutide
In 2017, semaglutide
received a positive
opinion from the CHMP
based on results from
SUSTAIN 6 (a pre-
approval trial)3
Bydureon is indicated in adults 18 years and older with
type 2 diabetes mellitus to improve glycaemic control in
combination with other glucose-lowering medicinal
products including basal insulin, when the therapy in
use, together with diet and exercise, does not provide
adequate glycaemic control.
For study results with respect to combinations, effects
on glycaemic control and cardiovascular events, and the
populations studied, see sections 4.4, 4.5 and 5.1.
Prolonged-release exenatide did not increase the
cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes
mellitus compared to placebo when added to current
usual care.
In 2018, exenatide ER received a
positive opinion from the CHMP to
include CV data in their EU label from
the EXSCEL trial. Section 5 on
pharmacological properties was
updated to state that
prolonged-release exenatide did
not increase the CV risk in
patients with T2D1
Exenatide LAR

Label updates for empagliflozin and canagliflozin following the EMPA-REG OUTCOME and
CANVAS trials
CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; EMA, European Medicines Agency; FDA, Food and Drug Administration; SGLT-2i, sodium–glucose cotransporter-2
inhibitor; T2D, type 2 diabetes. 1. JARDIANCE® Prescribing Information, December 2016. 2. JARDIANCE® SmPC, July 2018; 3. INVOKANA ® Prescribing Information
October 2018; 4. INVOKANA SmPC, September 2018
SGLT-2i: Cardiovascular benefit
Jardiance® is a sodium–glucose
co-transporter 2 inhibitor indicated:
• as an adjunct to diet and exercise to improve
glycemic control in adults with type 2
diabetes
• to reduce the risk of cardiovascular death in
adult patients with type 2 diabetes and
established cardiovascular disease
Jardiance® is indicated for the treatment of adults with
insufficiently controlled type 2 diabetes as an adjunct
to diet and exercise as monotherapy when metformin is
considered inappropriate due to intolerance
Add-on combination therapy in addition to other
glucose-lowering medicinal products for the treatment
of diabetes
For study results with respect to combinations,
effects on glycaemic control and cardiovascular
events, and the populations studied, see sections 4.4,
4.5, and 5.1
In 2016, the empagliflozin US and EU
labels were updated to include evidence
from the EMPA-REG OUTCOMES trial, with
the drug gaining an indication to reduce
the risk of CV death in adult patients
with T2D and established CVD1,2
FDA
EMA
INVOKANA® (canagliflozin) is indicated:
• as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with
type 2 diabetes mellitus.
• to reduce the risk of major adverse cardiovascular events (cardiovascular
death, nonfatal myocardial infarction and nonfatal stroke) in adults with type
2 diabetes mellitus and established cardiovascular disease (CVD
FDA
Invokana is indicated for the treatment of adults with insufficiently controlled type 2
diabetes mellitus as an adjunct to diet and exercise:
- as monotherapy when metformin is considered inappropriate due to intolerance or
contraindications
- in addition to other medicinal products for the treatment of diabetes.
For study results with respect to combination of therapies, effects on glycaemic
control and cardiovascular events, and the populations studied, see sections 4.4, 4.5,
and 5.1.
EMA
In 2018, the canagliflozin US and EU labels were updated to include
evidence from the CANVAS trial, with the drug gaining an indication
to reduce the risk of CV death in adult patients with T2D and
established CVD3,4

Estudios Cardiovasculares en Diabetes tipo 2 (Bogota 1 mar19)

Estudios Cardiovasculares en Diabetes tipo 2 (Bogota 1 mar19)

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Estudios Cardiovasculares en Diabetes tipo 2 (Bogota 1 mar19)

Similar a Estudios Cardiovasculares en Diabetes tipo 2 (Bogota 1 mar19) (20)

Más de CRISTOBAL MORALES PORTILLO

Más de CRISTOBAL MORALES PORTILLO (20)

Último

Último (20)

Estudios Cardiovasculares en Diabetes tipo 2 (Bogota 1 mar19)