Este documento describe varios temas relacionados con el tratamiento de pacientes politraumatizados y con patología torácica. Se discuten los principios básicos para el tratamiento de politraumatizados, lesiones torácicas potencialmente graves, fracturas costales, fractura esternal, neumotórax espontáneo y derrame pleural.

1. José Ramón Jarabo Sarceda
Unidad de Cirugía Torácica
Servicio de Cirugía General 2 - HCSC
21 de mayo de 2009

2. Traumatismo - Politraumatizado
Derrame pleural
D l l
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante”
p
Reingreso paciente operado por CTO.

3. Politraumatizado
Conceptos fundamentales en el traumatismo torácico.
Muerte en el l
M l lugar d l h h
de los hechos
Muerte en el hospital
Errores diagnósticos
Retraso en el tratamiento.
Lesiones torácicas potencialmente letales
Vía aérea permeable/Aguja
Tratamiento quirúrgico:
< 40 % de los penetrantes
< 20 % de los cerrados.

4. Politraumatizado
Conceptos fundamentales en el traumatismo torácico.
Muerte en el l
M l lugar d l h h
de los hechos
Shock
Muerte en el hospital
SDRA – FMO
Errores diagnósticos
Sepsis
Retraso en el tratamiento.
Lesiones torácicas potencialmente letales
Vía aérea permeable/Aguja
Tratamiento quirúrgico:
Hipoxia
< 40 % de los penetrantes
Hipercarbia
< 20 % de los cerrados.
Acidosis
A id i

5. Politraumatizado
LESIONES CON RIESGO VITAL INMEDIATO
Obstrucción vía aérea
Neumotórax a tensión
Hemotórax masivo
Taponamiento cardíaco.
Rotura traumática aórtica

6. Politraumatizado
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
Neumotórax simple
N ó i l
Hemotórax simple
Lesión esofágica
Lesión del árbol traqueobronquial
Contusión pulmonar
Rotura traumática del diafragma
Lesión cardíaca contusa

7. Politraumatizado
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
Neumotórax simple
N ó i l
VALORACIÓN POR QUIEN VALORE AL POLITRAUMATIZADO
Hemotórax simple
Lesión esofágica
HCSC UVI DE POLITRAUMA
Lesión del árbol traqueobronquial
Contusión pulmonar
Rotura traumática del diafragma
Lesión cardíaca contusa
VALORACIÓN GLOBAL

8. Politraumatizado
Mortalidad en el traumatismo torácico
Puro
P 13 %
Tórax + Raquis 27 %
Tórax + Abdomen 47 %
Tórax + Cráneo 55 %
Segers, 2001

9. Politraumatizado
Tratamiento del politraumatizado:
Principios básicos

10. CASO CLÍNICO DOBLE
Varón asiático de unos
25 años. Mujer de 80 años
años.
SAMUR. Taxi
Agresión con arma Golpe con asiento en bus
blanca en tórax. UPA
Cuarto de Parada.

11. CASO CLÍNICO DOBLE: ¿qué tienen?
Herida precordial con válvula Una muleta por artrosis.
de Heimlich.
Arañazo en la mejilla derecha
Herida hombro derecho con
abundante sangrado. DMNID
Mascarilla de oxígeno. Adiro por vasculopatía
periférica
Dos sueros.
HTA
Mucha gente en urgencias
urgencias.
Familia muy demandante tras
AP desconocidos. No familia 4 horas en UPA
Dolor hemitórax izquierdo.
Resto exploración normal.

12. CASO CLÍNICO DOBLE:
¿qué paciente es más grave?
¿qué paciente es potencialmente más g
q p p grave?
¿qué me preocupa de cada paciente?

13. Mentalidad ATLS para el politraumatizado

14. Mentalidad ATLS para el politraumatizado

15. Mentalidad ATLS para el politraumatizado
Evaluación primaria
Evaluación secundaria

16. Caso clínico: el paciente se queja.
Tratamiento: Vía aérea definitiva permeable.

17. Caso clínico: el paciente respira.
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable. Volet. Flail chest.
Hemotórax masivo.
H ó i

18. Caso clínico: ¿ventilan los dos hemitórax?
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable. Volet. Flail chest.
H ó i
Hemotórax masivo.

19. Caso clínico: Estable
Neumotórax a tensión
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
Constantes vitales
¿FC vs HTA?
Vías y líquidos
q
Parar sangrado

20. Caso clínico: Nuestro paciente
Escala de Glasgow
Apertura de ojos.
Respuesta verbal
p b
Respuesta a estímulos
De 3 a 15.

21. Caso clínico: Nuestro paciente
¡Los pacientes tienen espalda!
Hace frío en la calle, en urgencias...
Herida paravertebral derecha.

22. ATLS

23. ATLS
- Rx tórax – parrilla costal.
- EKG
- Pulsioximetría / gases
- Analítica.

24. Caso clínico: Nuestro paciente

25. Caso clínico: Nuestro paciente

26. ATLS

28. U a u e a por artrosis.
Una muleta po a os s
Arañazo en la mejilla derecha
DMNID
Adiro por vasculopatía periférica
HTA
Familia muy demandante tras 4,5 horas en UPA
Dolor hemitórax i
D l h ió izquierdo.
i d
Resto exploración normal.

29. Analítica:
-Hb: 11,2
-Hcto: 29,7 %
-Leucos: 8900
-Neutrófilos: 78 %
-Plaquetas: 152.000
-Creat: 1,03
Creat:
-Na: 138
-K: 4 1
4,1
-INR: 1.1
-[…]
[ ]

31. Analítica:
-Hb: 10,5
-Hcto: 27,2 %
-Leucos: 9500
-Neutrófilos: 80,2 %
-Plaquetas: 145.000
-Creat: 1,16
Creat:
-Na: 141
-K: 3 8
3,8
-INR: 1.1
-[…]
[ ]

32. A las 72 horas…

33. Desenlace…

34. Desenlace…

35. CASO CLÍNICO DOBLE:
¿qué paciente era más grave?
¿qué paciente era potencialmente más g
q p p grave?
¿qué me preocupaba de cada paciente?

36. Politraumatizado
Principios básicos del tratamiento del politraumatizado.
ABCDE
Oxígeno
Sueroterapia*
Analgesia
Fisioterapia respiratoria
Vigilancia y prevención complicaciones.
¿Ingreso?
Observación urgencias
Medicina interna/Geriatría
Cirugía Torácica
g
UCI

37. Politraumatizado
Principios básicos del tratamiento del politraumatizado.
Neumotórax traumático
N ó ái TET
Enfisema subcutáneo traumático Observación/TET
Traumatismo penetrante con Rx normal Rx 6 horas
Derrame pleural traumático agudo TET
Derrame pleural traumático diferido hemotórax vs
infección respiratoria.

38. Fracturas costales
Criterio Fracturas Edad Actitud
Nº fracturas ≤3 > 70 Vigilancia 24 horas
< 70 Alta - ambulatorio
4-5
45 > 70 Ingreso hospitalario
I h it l i
< 70 Vigilancia 24 horas
Localización 1ª-2
1 2ª Ingreso hospitalario
8ª - 12ª Cualquiera Vigilancia 24 horas
(ECO abdominal)
Fx asociada Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalario
escápula
Alteración Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalario
gasométrica
g
analgesia

39. Fractura esternal
Típico accidente de tráfico
con colisión frontal. Asiento delantero
Peligro: contusión miocárdica.
Arritmias
Valoración
ECG
Enzimas cardíacas.

40. Fractura esternal
Observación hospitalaria 6 horas
Hemodinámica
Estable
Inestable
ECG
Normal Anormal
Troponina ingreso y 6 horas
Anormal Normal Normal Anormal
Ingreso Alta Ingreso y monitorización

41. Traumatismo - Politraumatizado
Derrame pleural
D l l
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante”
p
Reingreso paciente operado por CTO.

42. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO
Primario
Espontáneo
Secundario
Provocado

43. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO
Conservador*
- Ingreso CTO
- Oxigenoterapia
- Reposo relativo
- Analgesia

44. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

45. TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO
Más probable colocación de TET

46. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX
ESPONTÁNEO EN LA URGENCIA
El Neumotórax espontáneo es potencialmente grave.
Riesgo de NTX a tensión.
tensión
Empeoramiento brusco e inestabilización del paciente en
segundos
g
Vigilancia cercana del paciente.
Colocación del drenaje torácico por médico de presencia física.
física

47. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
Derrame pleural patología médica.
Servicio de Neumología. Busca por la mañana
S
Derrame pleural = toracocentesis diagnóstica
Toracocentesis diagnóstica “=“ toracocentesis evacuadora
Laboratorio.
Micro.
Citología.
Citología

48. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
INDICACIONES DE DRENAJE TORÁCICO
x Hemotórax agudo
× Quilotórax
× Derrame paraneumónico si:
× Pus
× Positivo el GRAM,
× pH < 7
× Glc < 50 mg/dl.
× Tabiques o bandas por ECO TAC tórax
× Derrame TB espeso o con muchos bacilos AAR.
× LES refractario
f t i pleurodesis
l d i
× Pancreatitis aguda (hemorrágico > 1/3 del hemitórax).

49. Traumatismo - Politraumatizado
Derrame pleural
D l l
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante”
p
Reingreso paciente operado por CTO.

50. Patología Esofágica Quirúrgica
En el tórax está el esófago.
El esófago ll
óf lleva aire.
i
Hay que pensar en él.
Antecedentes del paciente.
Disfagia
RGE
Vómitos

51. Traumatismo - Politraumatizado
Derrame pleural
D l l
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante”
p
Reingreso paciente operado por CTO.

52. Traumatismo - Politraumatizado
Derrame pleural
D l l
Neumotórax/Enfisema Subcutáneo
Fracturas Costales
Fractura esternal
Otras
Neumotórax no traumático
Derrame pleural
Patología esofágica quirúrgica
Vía aérea
“Hemoptisis Amenazante”
p
Reingreso paciente operado por CTO.

53. “El paciente de cirugía torácica”
No etiquetar.
Potenciales complicaciones graves:
P i l li i
ETEV- TEP
Infección – sepsis
Especial riesgo en las neumonectomías.
Complicaciones postoperatorias
¿Complicación quirúrgica?
¿Complicación respiratoria?
¿Complicación oncológica?
¿Complicación diferente?

54. (Servicio de Cirugía General 2)
Staff
Dr. Hernando (J f d U id d)
D H d (Jefe de Unidad)
Dra. Gómez
Dr. Calatayud
l d
Dr. Jarabo
Residentes
Dra. Fernández (R5)
Dra. Sánchez (R2)
( )

55. URGENCIAS Y CIRUGÍA TORÁCICA
José Ramón Jarabo Sarceda
Unidad de Cirugía Torácica
Servicio de Cirugía General 2 - HCSC
i i d i í l
21 de mayo de 2009
Muchas Gracias