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LEUCEMIAS AGUDAS,
CLASIFICACION, DIAGNOSTICO,
TRATAMIENTO Y APORTACION
DE LAS NUEVAS TECNICAS
DIAGNOSTICAS.
Ana Maria Gómez García
FIR 3º año Análisis Clínicos
CANCERES INFANTILES
LEUCEMIAS
LINFOBLASTICAS
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CRONICAS
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80% L.infantiles son LLA
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LEUCEMIAS AGUDAS
EN LA INFANCIA
ANTECEDENTES HISTORICOS
 Virchow, 1845
 Ehrich, 1891 Citoquimica
 Farber, 1948 empleo Aminopterina
ESTRATEGIAS DE ESTUDIO DE
LAS L.A:
L.A.
CLINICA
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MORFOLOGIA
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Complejo diagnostico de las Leucemias en la Actualidad.
METODOS DE LABORATORIO PARA CARACTERIZAR BLASTOS LEUCEMICOS:
DEFINICION LEUCEMIA
 Proliferación neoplásica a partir de una célula
hematopoyética inmadura que ha perdido la
capacidad de diferenciarse.
 Disminución del tejido hematopoyetico normal en
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diagnosticada en menores de 15 años.
ETIOLOGIA
 La mayoría carecen de etiología clara
 Factores predisponentes:
 Factores genéticos
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 Fármacos mielotóxicos.
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CLINICA
 SINTOMAS CONSTITUCIONALES: astenia,
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 SINTOMAS POR INFILTRACION DE LA MO:
- desplazamiento serie roja: Anemia ( palidez)
- desplazamiento serie blanca: Fiebre (50%),
infecciones 2ª a neutropenia.
- desplazamiento serie plaquetar: diátesis
hemorrágicas
(petequias, sangrado) por la plaquetopenia.
CLINICA
 SINTOMAS POR INFILTRACION DE ALGUN
ORGANO O TEJIDO:
1. - 50-80% hepatoesplenomegalia
2. - linfoadenopatias
3. - 40% niños dolor óseo o articular
4. - hipertrofia gingival
5. - infiltración piel, mediastino y SNC (5-7% de
niños con L.A.)
DATOS DE LABORATORIO
 95% Anemia normocítica, normocrómica y
arregenerativa ( ret )
 Neutropenia.
 90% Trombocitopenia.
 16% carecen de blastos en SP.
El compromiso de 2 o mas
series hematopoyeticas
MIELOGRAMA
CARACTERISTICAS SERICAS
 LDH elevada: Se correlaciona con la masa
tumoral y la gravedad de la enfermedad
 Otras menos frecuentes
 Hipercalcemia
 Hiperuricemia
 Aumento de transaminasas
 Uremia
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HEMATOLOGICO
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 Tres sistemas analíticos:
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PEROXIDASA.
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 Hiperplasia linfoide madura en niños 2 años.
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síndromes hemorrágicos (purpura
trombocitopenica aguda), síndrome
mielodisplasico…
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

MANUAL
AUTOMATIZADO
Atipias linfocitarias
LEUCEMIA AGUDA VISTA AL
M.OPTICO
BLASTOS
LEUCEMIA AGUDA (SISTEMA
AUTOMATIZADO:
LEUCEMIAS
AGUDAS.CLASIFICACION FAB
British Journal of Hematology, 1976 Aug ; 33(4): 451-8
Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias
FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) CO-OPERATIVE GROUP
Bennett JM , Catovsky D, Daniel MT , Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C,
Accepted for publication 26 January 1976
PROBLEMAS CON LA CLASIFICACION FAB:
•No todas las L. Agudas tienen 30% blastos (traslocaciones especificas).
•Excluye leucemias bifenotipicas.
•No incluye L. multilínea u otras poco frecuentes
•Excluye información esencial para tto y pronostico.
CLASIFICACION MORFOLOGICA
FAB (1976)
MIELOBLÁSTICA
M0 minimamente diferenciada
M1 Sin maduración
M2 Con maduración
M3 promielocitica
M4 mielomonocitica
M5 monoblástica
M6 eritroleucemia
M7 megacarioblástica
LINFOBLÁSTICA
L1
L2
L3
Tamaño celular
Morfología Nuclear
Nucleolos
Basofilia citoplasmática
Vacuolas citoplasmáticas
L1: cels pequeñas
L2: cels pequeñas y grandes
L3: tipo Burkitt.
LEUCEMIA AGUDA
CLASIFICACION OMS ( 2001)
 L.MIELOIDES AGUDAS
 L.LINFOIDES AGUDAS
 L.MIELOIDE CRONICA
 L.LINFATICA CRONICA
De precursor de cel B
De precursor de cel T
De Burkit
LEUCEMIA AGUDA
CLASIFICACION OMS ( 2001)
CLASIFICACION OMS:
L. AGUDA 20%
BLASTOS
MORFOLOGIA
GENETICA
FENOTIPO
EGIL (1995)
Mas usada
LINFOBLASTICAS
AGUDAS
BIFENOTIPICAS AGUDAS
MIELOBLASTICAS
AGUDAS
CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA
SCORE INMUNOFENOTIPICO DE LAS LEUCEMIAS BIFENOTIPICAS
Paneles de anticuerpos monoclonales empleados para el estudio inicial de las
LAs (FITC/ PE/ ECD/ PC5/ PC7)
ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA.
ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA.
CITOMETRIA DE FLUJO
CITOMETRIA DE FLUJO
cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3
nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34
CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19
CD10/ CD20/ CD45/ CD34/ CD19
CD38/ CD22/ CD45/ HLADR/ CD19
CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD19
KOR-SA/ 7.1/ CD45/ CD24/ CD19
IP (DNA)/ pan-B
cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3
nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34
CD45/ CD4/CD8/ CD3/ CD19
CD7/ CD34/ CD3/ HLADR/ CD5
CD7/ CD1a/ CD45/ CD33/ CD56
CD7/ CD13/ CD45/ CD10/ CD2
CD38/ TCRαβ/ CD45/ TCRγδ/ CD3
LLA de fenotipo B LLA de fenotipo T
INMUNOFENOTIPOS
LEUCÉMICOS
LMA
cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3
nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34
CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19
CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD34
CD7/ CD117/ CD45/ CD34/ CD56
CD65/ CD135/ CD45/ CD2/ CD34
CD64/ CD11b/ CD45/ CD14/ CD16
HLADR/ CD235a/ CD45/ CD34/ CD41
LLA DE FENOTIPO B LLA DE FENOTIPO T LMA
LEUCEMIAS 2001-2005
LINFOIDES
MIELOIDES
LEUCEMIA T
LEUCEMIA B
75%
LINFOIDES
MIELOIDES 25%
LEUCEMIAS NIÑO JESUS 2005
MIELOIDE M5
LMMJ
LMC
MIELOIDE M4
MIELOIDE M3
MIELOIDE M0
LLA T PRO T
LLA T
INTERMEDIA
LLA PROB
LLA B PROB-
PREB
MIELOIDE M0
CD56+
LLA B
COMUN
MIELOIDES
LINFOIDES
LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS
AGUDAS B (EGIL):
SUBTIPOS MARCADORES
INMUNOLOGICOS
LAL B1 o
pro-B
CD79a+ y/o CD 22+
y/o CD19+,CD34+
LAL B2 o
comun
CD79a+ y/o CD 22+
y/o CD19+,CD34±
CD 10+
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pre- B
CD79a+ y/o CD 22+
y/o CD19+,
Cad µ
intracitoplasmatica
LAL B4 o
maduros
CD79a+ y/o CD 22+
y/oCD19+,
Ig Sup+
TdT +
CD34+
CD19+
CD22+
TdT+
CD34+/-
CD19+
CD22+
CD10++
IgM+
CD20++
CD19+
CD22+
CD10 +d
IgM+
Ig super+
CD20++
CD19+
CD22++
CD10+/-
5%
60%
15%
3%
FRECUENCIA
LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS
AGUDAS T (EGIL):
SUBTIPOS MARCADORES
INMUNOLOGICOS
LAL T1 o
pro-T
+ CD 7 Y CD3
citoplasmático, CD34+
LAL T2,
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LAL T3,
tímico-
cortical
+ CD1a
LAL T4,
madura
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existencia de CD 3 de
sup en ausencia de CD
1a.
TdT+
CD3+
CD34 +
CD7+
TdT+
CD3+
CD8+
CD5+
CD7+
CD2+
TdT +
CD3+
CD2
CD5
CD7
CD4+
CD8+
CD1a+
TdT+
CD2+
CD5+
CD7+
CD3+
CD4 o
CD8
FRECUENCIA
15%
MAS
FRECUENTE
LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS T
 Menos frecuentes ( 15% LAL pediátricas).
 Mas agresivas (30% recaen a los dos
años).
 Menos caracterizadas citogeneticamente
(25-50% presentan cariotipos alterados).
 Menos información pronostica.
 Ttos menos específicos.
CLASIFICACION INMUNOLOGICA-
MORFOLOGICA
TIPO
inmunolog
TdT HLA
DR
CD10
CALLA
CD3 CD1
a
CD7 CD2
CD5
CD8
CD19 CIg SIg Tipo
FAB
proB + + - - - - - + - - L1L2
COMUN + + + - - - - + - - L1L2
PreB + + ± - - - - + + - L1L2
B NEG + ± - - - - + - + L3
ProT + - ± +cit - + - - - - L1L2
PreT + - ± +cit - + + - - - L1L2
TIMICO
CORTICAL
+ - - +cit POS + + - - - L1L2
TIMICO
MADURO
- - - +sup NEG + + - - - L1L2
1. DIAGNOSTICO
2. TRATAMIENTO
3. TRANSPLANTE
4. EMR
LEUCEMIAS AGUDAS
COMO SE REALIZA UN
DIAGNOSTICO?
 ANALIZADORES AUTOMATICOS.
 EXTENSION DE SANGRE PERIFERICA.
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 CITOQUIMICA DE EXTENSIONES MO.
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MEDULA OSEA PARA TIPIFICAR LA LEUCEMIA
 CITOGENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR
FROTIS NORMAL MO
megacariocito
eritroblastos
MO PATOLOGICA
LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
CONTRIBUCION DE LA CITOQUIMICA
AL DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO
 La citoquímica estudia la composición qca. de las
células y hace posible detectar y precisar la
localización de algunos principios inmediatos,
enzimas y sust.inorgánicas (metales pesados).
 Compuestos:
 Carbohidratos: reacción del ác peryódico de Shiff
o reacción del PAS.
 Enzs oxidantes: reacción de las peroxidasas.
 Enzs hidrolíticas: fosfatasas alcalinas, ácidas, ß-
glucuronidasa, muramidasa, N-acetil- ß-
glucosaminidasa, esterasas inespecíficas.
 Componentes inorgánicos: hierro⇒azul de Prusia
o de Perls.
CITOQUIMICA
Tipos FAB L1 L2 L3 MO M1 M2 M3 M4 M5 M6
PAS +
GRANO
+
GRANO
- +
MPX - - - - + ++ +++ ++ -+ -
P acida +T +T -
Cloroacetato
esterasa
- - - - -+ ++ +++ -+ - -
ANAE
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+T +T - - - - - + ++ -
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PAcida
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Expo de Leucemias Agudas con referencia de laboratorio clinico

  • 1. LEUCEMIAS AGUDAS, CLASIFICACION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y APORTACION DE LAS NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS. Ana Maria Gómez García FIR 3º año Análisis Clínicos
  • 3. LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS Expansión clonal de precursores hematopoyeticos CRONICAS Expansión de elementos maduros de MO MIELOBLASTICAS 80% L.infantiles son LLA 15% son LMA Restantes son indiferenciadas o cronicas (LMC, LMMC JUVENIL)
  • 5. ANTECEDENTES HISTORICOS Virchow, 1845 Ehrich, 1891 Citoquimica Farber, 1948 empleo Aminopterina
  • 6. ESTRATEGIAS DE ESTUDIO DE LAS L.A: L.A. CLINICA DATOS LABORATORIO MORFOLOGIA INMUNOFENOTIPO CITOGENETICA FISH BIOLOGIA MOLECULAR Complejo diagnostico de las Leucemias en la Actualidad. METODOS DE LABORATORIO PARA CARACTERIZAR BLASTOS LEUCEMICOS:
  • 7. DEFINICION LEUCEMIA Proliferación neoplásica a partir de una célula hematopoyética inmadura que ha perdido la capacidad de diferenciarse. Disminución del tejido hematopoyetico normal en MO y posterior invasión de sangre periférica y otros órganos. Enfermedad oncológica más frecuente diagnosticada en menores de 15 años.
  • 8. ETIOLOGIA La mayoría carecen de etiología clara Factores predisponentes: Factores genéticos Anomalías cromosómicas Inmunodeficiencias congénitas Radiaciones ionizantes Fármacos mielotóxicos. Enfermedades inmunológicas Virus
  • 9. CLINICA SINTOMAS CONSTITUCIONALES: astenia, debilidad, perdida peso, sudoración nocturna. SINTOMAS POR INFILTRACION DE LA MO: - desplazamiento serie roja: Anemia ( palidez) - desplazamiento serie blanca: Fiebre (50%), infecciones 2ª a neutropenia. - desplazamiento serie plaquetar: diátesis hemorrágicas (petequias, sangrado) por la plaquetopenia.
  • 10. CLINICA SINTOMAS POR INFILTRACION DE ALGUN ORGANO O TEJIDO: 1. - 50-80% hepatoesplenomegalia 2. - linfoadenopatias 3. - 40% niños dolor óseo o articular 4. - hipertrofia gingival 5. - infiltración piel, mediastino y SNC (5-7% de niños con L.A.)
  • 11. DATOS DE LABORATORIO 95% Anemia normocítica, normocrómica y arregenerativa ( ret ) Neutropenia. 90% Trombocitopenia. 16% carecen de blastos en SP. El compromiso de 2 o mas series hematopoyeticas MIELOGRAMA
  • 12. CARACTERISTICAS SERICAS LDH elevada: Se correlaciona con la masa tumoral y la gravedad de la enfermedad Otras menos frecuentes Hipercalcemia Hiperuricemia Aumento de transaminasas Uremia
  • 14. AUTOANALIZADOR : ADVIA 120 SISTEMA AUTOMATIZADO PARA ESTUDIO DEL HEMOGRAMA
  • 15. ADVIA 120: AUTOANALIZADOR HEMATOLOGICO Autoanalizador por citometria de flujo. Tres sistemas analíticos: 1Citómetro de flujo con lámpara diodo laser para canales: RBC/PLAQ BASOLOBULARIDAD RETICULOCITOS 2.Citometro de flujo con lámpara tungsteno para canal de PEROXIDASA. 3.Colorimetro para medir HEMOGLOBINA.
  • 16. Autoanalizador hematologico: Graficas serie blanca tamaño mieloperoxidasa Complejidad nuclear Graficas serie roja CONCENTRACIO N DE Hb TAMAÑO Serie plaquetar VOLUMEN DENSIDAD
  • 18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Reacciones leucemoides linfocitarias: mononucleosis infecciosa, Bordetella Pertussis…. Hiperplasia linfoide madura en niños 2 años. Otros: Anemia aplasica, linfoma, neuroblastoma, síndromes hemorrágicos (purpura trombocitopenica aguda), síndrome mielodisplasico…
  • 20. LEUCEMIA AGUDA VISTA AL M.OPTICO BLASTOS
  • 22. LEUCEMIAS AGUDAS.CLASIFICACION FAB British Journal of Hematology, 1976 Aug ; 33(4): 451-8 Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) CO-OPERATIVE GROUP Bennett JM , Catovsky D, Daniel MT , Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C, Accepted for publication 26 January 1976 PROBLEMAS CON LA CLASIFICACION FAB: •No todas las L. Agudas tienen 30% blastos (traslocaciones especificas). •Excluye leucemias bifenotipicas. •No incluye L. multilínea u otras poco frecuentes •Excluye información esencial para tto y pronostico.
  • 23. CLASIFICACION MORFOLOGICA FAB (1976) MIELOBLÁSTICA M0 minimamente diferenciada M1 Sin maduración M2 Con maduración M3 promielocitica M4 mielomonocitica M5 monoblástica M6 eritroleucemia M7 megacarioblástica LINFOBLÁSTICA L1 L2 L3 Tamaño celular Morfología Nuclear Nucleolos Basofilia citoplasmática Vacuolas citoplasmáticas L1: cels pequeñas L2: cels pequeñas y grandes L3: tipo Burkitt.
  • 24. LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001) L.MIELOIDES AGUDAS L.LINFOIDES AGUDAS L.MIELOIDE CRONICA L.LINFATICA CRONICA De precursor de cel B De precursor de cel T De Burkit
  • 25. LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001) CLASIFICACION OMS: L. AGUDA 20% BLASTOS MORFOLOGIA GENETICA FENOTIPO
  • 26. EGIL (1995) Mas usada LINFOBLASTICAS AGUDAS BIFENOTIPICAS AGUDAS MIELOBLASTICAS AGUDAS CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA
  • 27. SCORE INMUNOFENOTIPICO DE LAS LEUCEMIAS BIFENOTIPICAS
  • 28. Paneles de anticuerpos monoclonales empleados para el estudio inicial de las LAs (FITC/ PE/ ECD/ PC5/ PC7) ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. CITOMETRIA DE FLUJO CITOMETRIA DE FLUJO cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3 nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34 CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19 CD10/ CD20/ CD45/ CD34/ CD19 CD38/ CD22/ CD45/ HLADR/ CD19 CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD19 KOR-SA/ 7.1/ CD45/ CD24/ CD19 IP (DNA)/ pan-B cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3 nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34 CD45/ CD4/CD8/ CD3/ CD19 CD7/ CD34/ CD3/ HLADR/ CD5 CD7/ CD1a/ CD45/ CD33/ CD56 CD7/ CD13/ CD45/ CD10/ CD2 CD38/ TCRαβ/ CD45/ TCRγδ/ CD3 LLA de fenotipo B LLA de fenotipo T INMUNOFENOTIPOS LEUCÉMICOS LMA cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3 nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34 CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19 CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD34 CD7/ CD117/ CD45/ CD34/ CD56 CD65/ CD135/ CD45/ CD2/ CD34 CD64/ CD11b/ CD45/ CD14/ CD16 HLADR/ CD235a/ CD45/ CD34/ CD41 LLA DE FENOTIPO B LLA DE FENOTIPO T LMA
  • 30. LEUCEMIAS NIÑO JESUS 2005 MIELOIDE M5 LMMJ LMC MIELOIDE M4 MIELOIDE M3 MIELOIDE M0 LLA T PRO T LLA T INTERMEDIA LLA PROB LLA B PROB- PREB MIELOIDE M0 CD56+ LLA B COMUN MIELOIDES LINFOIDES
  • 31. LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS B (EGIL): SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS LAL B1 o pro-B CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34+ LAL B2 o comun CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34± CD 10+ LAL B3 o pre- B CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+, Cad µ intracitoplasmatica LAL B4 o maduros CD79a+ y/o CD 22+ y/oCD19+, Ig Sup+ TdT + CD34+ CD19+ CD22+ TdT+ CD34+/- CD19+ CD22+ CD10++ IgM+ CD20++ CD19+ CD22+ CD10 +d IgM+ Ig super+ CD20++ CD19+ CD22++ CD10+/- 5% 60% 15% 3% FRECUENCIA
  • 32. LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS T (EGIL): SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS LAL T1 o pro-T + CD 7 Y CD3 citoplasmático, CD34+ LAL T2, pre-T A lo anterior añadir + CD 2 y/o CD 5 y/o CD8. LAL T3, tímico- cortical + CD1a LAL T4, madura Demostración de la existencia de CD 3 de sup en ausencia de CD 1a. TdT+ CD3+ CD34 + CD7+ TdT+ CD3+ CD8+ CD5+ CD7+ CD2+ TdT + CD3+ CD2 CD5 CD7 CD4+ CD8+ CD1a+ TdT+ CD2+ CD5+ CD7+ CD3+ CD4 o CD8 FRECUENCIA 15% MAS FRECUENTE
  • 33. LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS T Menos frecuentes ( 15% LAL pediátricas). Mas agresivas (30% recaen a los dos años). Menos caracterizadas citogeneticamente (25-50% presentan cariotipos alterados). Menos información pronostica. Ttos menos específicos.
  • 34. CLASIFICACION INMUNOLOGICA- MORFOLOGICA TIPO inmunolog TdT HLA DR CD10 CALLA CD3 CD1 a CD7 CD2 CD5 CD8 CD19 CIg SIg Tipo FAB proB + + - - - - - + - - L1L2 COMUN + + + - - - - + - - L1L2 PreB + + ± - - - - + + - L1L2 B NEG + ± - - - - + - + L3 ProT + - ± +cit - + - - - - L1L2 PreT + - ± +cit - + + - - - L1L2 TIMICO CORTICAL + - - +cit POS + + - - - L1L2 TIMICO MADURO - - - +sup NEG + + - - - L1L2
  • 35. 1. DIAGNOSTICO 2. TRATAMIENTO 3. TRANSPLANTE 4. EMR LEUCEMIAS AGUDAS
  • 36. COMO SE REALIZA UN DIAGNOSTICO? ANALIZADORES AUTOMATICOS. EXTENSION DE SANGRE PERIFERICA. EXTENSIONES DE MEDULA OSEA CITOQUIMICA DE EXTENSIONES MO. CITOMETRIA DE FLUJO DEL ASPIRADO DE MEDULA OSEA PARA TIPIFICAR LA LEUCEMIA CITOGENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR
  • 39. CONTRIBUCION DE LA CITOQUIMICA AL DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO La citoquímica estudia la composición qca. de las células y hace posible detectar y precisar la localización de algunos principios inmediatos, enzimas y sust.inorgánicas (metales pesados). Compuestos: Carbohidratos: reacción del ác peryódico de Shiff o reacción del PAS. Enzs oxidantes: reacción de las peroxidasas. Enzs hidrolíticas: fosfatasas alcalinas, ácidas, ß- glucuronidasa, muramidasa, N-acetil- ß- glucosaminidasa, esterasas inespecíficas. Componentes inorgánicos: hierro⇒azul de Prusia o de Perls.
  • 40. CITOQUIMICA Tipos FAB L1 L2 L3 MO M1 M2 M3 M4 M5 M6 PAS + GRANO + GRANO - + MPX - - - - + ++ +++ ++ -+ - P acida +T +T - Cloroacetato esterasa - - - - -+ ++ +++ -+ - - ANAE ( naftol acetato estarasa) +T +T - - - - - + ++ -