El documento describe diferentes tipos de fístulas biliares, incluyendo fístulas bilioentéricas, biliobiliares, broncobiliares, pleurobiliares y biliovasculares. Explica las causas, síntomas y tratamiento de cada tipo de fístula biliar. Las fístulas bilioentéricas son las más comunes y a menudo son el resultado de complicaciones de litiasis biliar, con la colecistoduodenal siendo la más frecuente. El diagnóstico y tratamiento dependen del tipo y causa subyac

1. FÍSTULAS BILIARES LUIS MARI GUTARRA MR2 CIRUGÍA GENERAL ESSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE

2. FÍSTULAS BILIARES INTRODUCCIÓN: La fístula biliar es la comunicación o pasaje anormal del tracto biliar hacia un órgano, cavidad o la superficie. Se clasifican como internas y externas, o espontáneas, iatrogénicas, postoperatorias o traumáticas. La mayor parte de las fístulas espontáneas son el resultado de complicaciones de una litiasis biliar. Duzgun AP et al . Internal biliary fi stula, World J Gastroenterol September 14, 2007 Volume 13 Number 34

3. FÍSTULAS BILIARES Diagram of sagittal section through the ninth costal cartilage, indicating relations of the gall bladder. J. L. A. Dowse, Gut 1964;5;429-436

4. FISTULA BILIAR INTERNA

5. FISTULA BILIAR INTERNA Son el resultado espontáneo de una enfermedad biliar. La presencia de fístula biliar interna espontánea incrementa la morbilidad. Su incidencia es de 2 % del total de enfermedades biliares. El diagnóstico preoperatorio es difícil. Las fístulas bilioentéricas se asocian a mayor incidencia de carcinoma del aparato biliar. H. YAMASHITA et al. INTERNAL BILIARY FISTULA, HPB Surgery, 1997, Vol.10, pp.143-147

6. FISTULA BILIAR INTERNA CLASIFICACIÓN Y FRECUENCIA: Bilioentéricas: 0.22 – 0.9% Colecistoduodenales 72-80 % Colecistocólicas 8-12 % Colecistogástricas 3-5% Coledococuodenal 3-5% Otras: 2-3% Biliobiliares: 3 % Broncobiliares y pleurobiliares Biliovasculares Atli AO , Coskun T, Ozenc A, Hersek E. Biliary enteric fi stulas. Int Surg 1997; 82 : 280-283

7. Gut 1964;5;429-436 MAS FRECUENTES

8. FISTULA BILIAR INTERNA BILIOENTÉRICAS: COLECISTODUODENAL La verdadera incidencia puede estar disminuyendo debido a la tendencia hacia el tratamiento más temprano de la litiasis biliar. La relación mujer : hombre es 3:1. La mayoría mayores de 70 años Dos tercios de los pacientes con fístulas bilioentéricas tiene síntomas desde hace dos años o más. El 90 % de pacientes tienen antecedentes de enfermedad del aparato biliar de 12 años de evolución en promedio. Porter, J.M., Mullen, D.C., and Silver, D. (1970) Spontaneous biliary-enteric fistulae. Surgery, 68, 597-601.

9. FISTULA BILIAR INTERNA BILIOENTÉRICAS: COLECISTODUODENAL ETIOLOGÍA: Cálculos biliares más frecuente Carcinoma de vesícula, colédoco, duodeno, páncreas o estómago, son raros. Enfermedad de crohn del duodeno, úlcera péptica hacia la vesícula, y el absceso paraduodenal son muy raros. Glenn, F., Reed, C. and Grafe, W. (1981). Biliary enteric fistula. Surg. Gyneeol. Obstet., 153, 527-531.

10. FISTULA BILIAR INTERNA FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA: Formación del cálculo en vb Inflamación aguda + adherencias de vísceras adyacentes (duodeno) Episodios repetidos de inflamación,gangrena, erosión Fístula Glenn, F., Reed, C. and Grafe, W. (1981). Biliary enteric fistula. Surg. Gyneeol. Obstet., 153, 527-531.

11. FISTULA BILIAR INTERNA FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA: Presión mecánica directa del cálculo sobre la pared del órgano que lo contiene. Erosión y necrosis fístula Glenn, F., Reed, C. and Grafe, W. (1981). Biliary enteric fistula. Surg. Gyneeol. Obstet., 153, 527-531.

12. FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS Y SÍGNOS: Dolor y sensibilidad en HCD. 50% ictericia Sensación de plenitud en HCD. Otros: fiebre, escalosfríos, náuseas, vómitos, intolerancia a alimentos grasos, distensión. 17% colangitis( 60% en colecistocólicas y 40 % en colecistogástrica). 13-30% Íleo biliar. Diarrea intensa en fístulas colecistocólicas Atli AO , Coskun T, Ozenc A, Hersek E. Biliary enteric fi stulas. Int Surg 1997; 82 : 280-283

13. FISTULA BILIAR INTERNA DIAGNÓSTICO: 43-53% antes de la operación. RADIOGRAFÍA: Aire en el árbol biliar (13%), reflujo de bario hacia el árbol biliar en estudios gastrointestinales con contraste. ECOGRAFÍA: Es sensible para detectar aire en la vía biliar. PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos. Safaie-Shirazi S , Zike WL, Printen KJ. Spontaneous enterobiliary fi stulas. Surg Gynecol Obstet 1973; 137 : 769-772

14. Barium showing a radiotranslucent filling defect in the first part of the duodenum and fistulous communications between the gall bladder, duodenum, and colon.

15. Gas in the biliary tree in a case of cholecystoduodenalfistula

16. FISTULA BILIAR INTERNA TRATAMIENTO: DX. Es antes de la operación: evaluar si hay cálculos residuales, obstrucción y la anatomía de la vía biliar. Colecistectomía + reparación de la fístula. Colecistectomía + tubo kehr + reparación primaria de la fístula, Colecistectomía + hepatoyeyunostomía. Coledocoduodenostomía. Duodenostomía Enterotomía . Duzgun AP, Ozmen MM, Ozer MV, Coskun F. Internal biliary fistula due to cholelithiasis: A single-centre experience. World J Gastroenterol 2007; 13(34): 4606-4609

17. FISTULA BILIAR INTERNA PCRE: Esfinterotomía Colocación de endoprótesis Ambos. En ausencia de obstrucción, síntomas, fístulas colecistogástricas y colecistocolónicas, no debe realizarce ninguna operación porque cierran espontaneamente. En ileo biliar: enterotomía y no tratamiento de la fístula: mortalidad 22%( si se trata la fístula: mortalidad 50%). Tratamiento laparoscópico: fístulas colecistoduodenales y colecistocólicas. Pavlidis TE , Atmatzidis KS, Papaziogas BT, Papaziogas TB.Management of gallstone ileus. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10 : 299-302

18. FISTULA BILIAR INTERNA FÍSTULA COLEDOCODUODENAL: ETIOLOGÍA: Perforación del colédoco por una úlcera posterior o superior del bulbo duodenal. Las fístulas coledocoduodenales parapapilares sería más frecuentes que las coledocoduodenales asociadas a úlcera péptica. 96% de fístulas parapapilares son causadas por cálculos en colédoco. 4% otros. Las fístulas por úlceras están presentes en hombres de 44 años promedio Topal U , Savci G, Sadikoglu MY, Tuncel E. Choledochoduodenal fi stula secondary to duodenal peptic ulcer. A case report. Acta Radiol 1997; 38 : 1007-1009

19. FISTULA BILIAR INTERNA Fístulas Parapapilares:

20. FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS: De enfermedad úlcera péptica 10% colangitis. 14-58% aire en la vía biliar. 100% de bario ingresa al árbol biliar a través de la fístula. Feller, E.R., Warshaw, A.L., and Schapiro, R.H. (1980) Observations on management of choledochoduodenal fistula due to penetrating peptic ulcer. Gastroenterology, 78, 126-131

21. Barium outlining the biliary tree in a case of choledocho-duodenal fistula due to duodenal ulcer.

22. FISTULA BILIAR INTERNA TRATAMIENTO: Tratamiento médico de la Enf. Úlcero Péptica Vagotomía + antrectomia + reconstrucción Billroth II. Derivación Biliodigestiva en Y de Roux. Feller, E.R., Warshaw, A.L., and Schapiro, R.H. (1980) Observations on management of choledochoduodenal fistula due to penetrating peptic ulcer. Gastroenterology, 78, 126-131

23. FISTULA BILIAR INTERNA FÍSTULA BILIOBILIAR: Constituyen solo el 3% de todas las fístulas biliares internas. Son el resultado de litiasis biliar. Local. Entre la VB y el hepático común o la región pericística. Sindrome de Mirizzi I y II: Fístulas tipo 1: fístula entre ampolla de VB y el Hepático común. Fístulas tipo 2: fístula entre VB y colédoco a traves del trayecto del cístico. McSherry CK, Fertenberg H, Virshup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical therapy. Surg Gastroenterol 1982;1(3):219–25.

24. FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS: 79-87% ictericia. 54-96% dolor abdominal. 62% fiebre. La mayor parte de las fístula biliobiliares se descubren en el acto operatorio. VB puede estar retraida y necrótica, 88% los cálculos >1.5cm y en 68-75% hay cálculos en colédoco. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 1989;76(11):1139–43.

25. FISTULA BILIAR INTERNA TRATAMIENTO: Colecistectomía parcial + coledocotomía + tubo kehr. Hepaticoyeyunoanastomosis En ocasiones coledocoduodenoanastomosis. Karademir S , Astarcioglu H, Sokmen S, Atila K, Tankurt E, Akpinar H, Coker A, Astarcioglu I. Mirizzi's syndrome: diagnostic and surgical considerations in 25 patients. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7 : 72-77

26. FISTULA BILIAR INTERNA FÍSTULA BRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR: Entre el árbol biliar(a través del parénquima hepático) y el espacio pleural o el árbol bronquial. La mayoría de veces está asociada a un absceso subfrénico, con absceso intrahepático o sin él. Los abscesos equinocócicos y amebianos son la causa más frecuente. Si hay proceso inflamatorio del pulmón(80%): fistula broncobiliar, de lo contrario pleurobiliar. La radiografía de tórax siempre es anormal. Bilioptisis, disnea, neumonía, síntomas crónicos, bronquiectasias. Tratamiento: tratar el absceso, o la obstrucción biliar. Am. Surg.64: 873: 1998

27. FISTULA BILIAR INTERNA FÍSTULA BILIOVASCULAR: Comunicaciones poco frecuentes entre conductos biliares y vasos sanguíneos. Vasos afectados más frecuentes: ramas arteriales hepáticas, ramas portales. Causa más frecuente: traumática( iatrogénico: biopsia hepática, drenaje biliar externo, colocación transyugular de derivaciones portosistémicas.) La espontánea se produce por un absceso piógeno o parasitario. Síntomas: dolor en HCD. Ictericia fluctuante, Hemorragia digestiva. Tratamiento: drenaje de absceso, quirúrgico de comunicaciones grandes, embolización, segmentectomía o lobectomía. Gastrointest. Radiol: 8-37:1983

28. FÍSTULA BILIAR EXTERNA

29. FÍSTULA BILIAR EXTERNA INTRODUCCIÓN I: 1670 Thilesus fue el primero en describir una fístula colecistocutánea. Las fístula biliares externas o fístulas biliocutáneas y el derrame de bilis interno hacia la cavidad peritoneal son dos aspectos del mismo proceso. La mayor parte son complicaciones postoperatorias de intervenciones en el hígado o el árbol biliar, o de traumatismos.

30. FÍSTULA BILIAR EXTERNA INTRODUCCIÓN II: El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica a incrementado la incidencia. En raras ocasiones la fístulas aparecen espontáneamente. Khan AA, Azhar MZ, Khan AA, Rasheed A, Khan KN. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. J Coll Physicians Surg Pak . Nov 2005;15(11):726-7.

31. FÍSTULA BILIAR EXTERNA CLASIFICACIÓN: Espontáneas Traumáticas Terapeuticas Iatrogénicas. Khan AA, Azhar MZ, Khan AA, Rasheed A, Khan KN. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. J Coll Physicians Surg Pak . Nov 2005;15(11):726-7.

32. FÍSTULA BILIAR EXTERNA FISIOPATOLOGÍA: Obstrucción del cístico o VB Distensión VB e incremento de la presión intraluminal Compromiso del aporte vascular. Inflamación y áreas de necrosis Formación de absceso vesicular Drenaje del absceso hacia duodeno, colon o pared abdominal. Formación de la fístula Spontaneous cholecystocutaneous fistula presenting with an abscess containing multiple gallstones: a case report. Mt Sinai J Med . Nov 2005;72(6):402-4.

33. FÍSTULA BILIAR EXTERNA MECANISMOS: Derrame a través del muñón del conducto cístico por necrosis o ligadura inadecuada. Lesión quirúrgica de la vía biliar. Drenaje prolongado por una sonda de colecistostomía. Desprendimiento de una sonda en T de una coledocotomía. Derrame persistente de un Hígado lesionado Obstrucción persistente de la vía biliar por cálculos o estenosis. Luego de un drenaje de abscesos piógenos y parasitarios. Shrestha BM, Wyman A. Cholecystocolocutaneous fistula: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis Int . Aug 2006;5(3):462-4.

34. FÍSTULA BILIAR EXTERNA FACTORES QUE MANTIENEN ABIERTAS ESTAS FÍSTULAS: Obstrucción distal. Inflamación persistente. Cuerpos extraños Neoplasias Presencia de ascitis Mala formación de tejido conectivo y fibroso: desnutrición y uso de corticoides . Vasanth A, Siddiqui A, O'Donnell K. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. South Med J . Feb 2004;97(2):183-5.

35. FÍSTULA BILIAR EXTERNA CUADRO CLÍNICO: Dolor abdominal Fiebre Escalosfríos Hiporexia Eritema en la piel Localización: HCD, área periumbilical, lumbar, glúteos. Czerniak, A. and Blumgart, L. H. (1987). External biliary fistula. Surgery of the liver and biliary tract, Vol. 1, Blumgart L. H. pp. 895- 907.

36. FÍSTULA BILIAR EXTERNA DIAGNÓSTICO: Objetivos: Sitio de origen de la fístula en el árbol biliar Trayecto de la fístula Factor que impide el cierre ESTUDIOS CON IMÁGENES: Ecografía abdominal: Litiasis, vecindad de VB hacia la pared abdominal, se ve la herniación de la VB hacia el TCSC. Celulitis.

37. FÍSTULA BILIAR EXTERNA ESTUDIOS CON IMÁGENES: TAC: Inusual posición de la VB hacia la pared abdominal, presencia de absceso, neoplasias. FISTULOGRAFÍA: El contraste demuestra el trayecto fistuloso, demuestra la comunicación con otros órganos, en ausencia de obstrucción se visualiza el árbol Biliar. COLANGIOGRAFÍA: Demuestra la anatomía biliar y demuestra la presencia de litiasis coledociana. Kumar SS. Laparoscopic management of a cholecystocutaneous abscess. Am Surg . Dec 1998;64(12):1192-4.

38. FÍSTULA BILIAR EXTERNA TRATAMIENTO: PRINCIPIOS: Eliminación del foco inflamatorio Eliminación del cuerpo extraño (cálculos, parásitos) Obtención de un vía permeable de drenaje de bilis. Birch BR, Cox SJ. Spontaneous external biliary fistula uncomplicated by gallstones. Postgrad Med J . Apr 1991;67(786):391-2.

39. FÍSTULA BILIAR EXTERNA TRATAMIENTO: Médico: Todos los pacientes deben se cubiertos con antibióticos de amplio espectro por la asociación con sepsis, colecistitis o empiema. Davies MG, Tadros E, Gaine S, McEntee GP, Gorey TF, Hennessy TP. Combined internal and external biliary fistulae treated by percutaneous cholecystlithotomy. Br J Surg . Dec 1989;76(12):1258

40. FÍSTULA BILIAR EXTERNA TRATAMIENTO: MANEJO CONSERVADOR: Primer paso drenar cualquier absceso o bilioma. PCRE: en caso de cálculos y detritus. (colocación de un tutor). Sonda nasobiliar con aspiración continua. CTPH. Análogos de la somatostatina. QUIRÚRGICO: Colecistectomía + fistulectomía Derivación biliodigestiva HPB Surgery, 1998, Vol. 10, pp. 375-377

41. FÍSTULA BILIAR EXTERNA HPB Surgery, 1998, Vol. 10, pp. 375-377

42. FÍSTULA BILIAR EXTERNA HPB Surgery, 1998, Vol. 10, pp. 375-377

43. Los hombres y pueblos en decadencia viven acordándose de donde vienen; los hombres geniales y pueblos fuertes sólo necesitan saber a donde van. José Ingenieros

44. GRACIAS