Caso clínico-Fractura de piso de órbita con atrapamiento del músculo recto inferior y signo de la gota pendiente-Bases anatómicas-Colaboración: mesa 6

1. CASO CLÍNICO: TRAUMATISMO DE ÓRBITA
DR. MARCO C. RÍOS CAROVallejos Barrientos,
Jonathan Alexis

2. Anamnesis
• Paciente varón de 40 años fue impactado por una pelota de
tenis en el reborde orbitario derecho.
• Refiere inmediatamente al golpe: Dolor intenso localizado,
equimosis del borde libre del párpado superior, hematoma
palpebral inferior y visión borrosa.
• Horas después de la lesión presentó ligera diplopía, trató
con hielo la zona afectada y notó una progresiva
hipoestesia geniana.
• 1 semana después al presentar fiebre acudió al médico.
• Antecedentes personales y familiares sin relevancia alguna.
• SIGNOS VITALES:
TA: 120/80 Talla: 1.60m
FR: 20 resp./ min. Peso: 65 Kg
FC: 85 lpm IMC: 25.39
Pulso radial
Derecho: 80 pulsaciones/minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones/minuto

3. Examen Físico
• Presenta en la zona afectada :
• Distopia, enoftalmia, pstosis palpebral, diplopía e
hipoestesia progresiva de mejilla y encías.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• La TAC reveló lo siguiente:
• Fractura del piso de la órbita con atrapamiento del
músculo recto inferior y signo de la “gota pendiente”.
• Además mostró rezagos de la fractura y
probablemente de grasa ocular en el
seno maxilar.

4. FRACTURA DE ORBITA
IMPACTO
REBORDE
ORBITARIO
PRESIÓN
INTRAORBITARIA
ABAJO Y
MEDIALMENTE
C
O
N
T
R
A
PRODUCE
FRACTURA DE PISO DE ÓRBITA

5. CONTENIDO
I. CAVIDAD ORBITARIA
1.1. Cavidad orbitaria
1.2. Conducto infraorbitario
II. SENO MAXILAR
III. MÚSCULOS DE LA ÓRBITA
2.1. Músculo elevador del párpado superior
2.2. Músculos oblicuos del ojo
2.3. Músculos rectos del ojo
IV. ARTERIA OFTÁLMICA
V. PARES CRANEALES
5.1. III PAR CRANEAL
5.2. V PAR CRANEAL: Nervio maxilar superior
5.2.1. Nervio dentario anterior
5.2.2. Ramillete suborbitario

7. GENERALIDADES
Las órbitas se encuentran entre la
cara y el cráneo.
Situadas a cada lado de la
línea media, por debajo de la
cavidad craneal, por encima
del seno maxilar.
Tiene la forma de una pirámide
cuadrangular.

8. RELACIONES
PARED EXTERNA
PARED INFERIOR
PARED INTERNA
PARED SUPERIOR
Bóveda orbitaria
del frontal
Cara inferior del
ala menor del
esfenoides
Cara anterior del ala
mayor del esfenoides
Apófisis orbitaria del
hueso malar
Apófisis orbitaria
externa del frontal
Cara superior de la apófisis
piramidal del maxilar sup.
Cara superior de la apófisis
orbitaria del palatino.
Cara externa del
cuerpo del esf.
Hueso plano del et.
Unguis
Apófisis ascendente
del maxilar superior.
BASE
VÉRTICE

9. BORDE SUPEROEXTERNO
Fosita lagrimal
Sutura frontoesf.
Terminación de
la hendidura esf..
BORDE SUPEROINTERNO
Sutura frontoetmoidal
Apóf. ascendente del
max. sup.
Unguis
Hueso plano del et.
BORDE INFEROINTERNO
Sutura unguis-max. sup.
Sutura hueso plano del et.-
max. sup.
Sutura cuerpo del esf.-
apófisis orbitaria del palatinoBORDE INFEROEXTERNO
Cara superior de la
apófisis orb. del malar.

10. ↑ Rápido de Presión Intraorbitaria
que se transmite hacia abajo
¡Impacto!
Empuja el globo
ocular hacia atrás
Fractura de las zonas más
débiles del suelo de la órbita
DiplopíaQuedan comprometidos los músculos
recto inferior y oblicuo menor
Contenido orbitario desciende
hacia el seno maxilar
Enoftalmia

12. PARED SUPERIOR
Corresponde al piso de la
orbita.
Comprende el conducto
suborbitario.
PARED
ANTERIOR
Corresponde a
la fosa canina
Por arriba se
abre el agujero
infraorbitario.
PARED
POSTERO
INFERIOR
Corresponde a la
fosa cigomática.BASE O
PARED NASAL
Formada por parte de la
pared de la cara externa de
las fosas nasales.
VÉRTICE Pared interna del
hueso malar.
PAREDES Y VÉRTICE

13. BORDE
SUPERIOR
Se relaciona con las células
etmoidales que sobresalen en
la cavidad del seno.
BORDE
ANTERIOR
Union de la
pared yugal a la
pared nasal.
BORDE
POSTERIOR
Corresponde al
borde posterior
del maxilar.
BORDE
INFERIOR
Corresponde al segmento
posterior del borde
alveolar(segundo premolar y dos
primeros molares).
BORDES

14. Fractura de
piso de órbita
Signo de
la gota pendiente
Herniación de
Estructuras infraorbitarias
Velamiento del
seno maxilar
Hematomas
de partes blandas
músculo recto inferior
oblicuo inferior
SIGNO DE LA GOTA PENDIENTE

15. INFECCIÓN DEL SENO
MAXILAR
Cuando existen trazos de fracturas,
la grasa se suele atrapar y si llega a
caer al seno maxilar puede sufrir
necrosis, infección y posible
fibrosis.
NECROSIS
FIBROSIS
INFECCIÓN
Muerte de las células y los
tejidos de una zona
determinada de un
organismo vivo.
Inflamación de la mucosa que
recubre los senos paranasales
(senos maxilares, etmoidales,
frontales y esfenoidal).
Formación patológica de
tejido fibroso en un
órgano del cuerpo.

17. MÚSCULO ELEVADOR DEL PÁRPADO SUP.
NACE: Ala menor del esf.
INERVACIÓN: Motor
ocular común
ACCIÓN: Párpado sup.
hacia arriba y atrás.

18. MÚSCULO ELEVADOR DEL PÁRPADO SUP.

19. DAÑO Músculo
elevador del
párpado y/o su
aponeurosis
TRAUMA
MIOGÉNICO
PTOSIS TRAUMÁTICA
DIRECTA
INDIRECTA
ATRAPAMIENTO
Músculo recto
inferior.
DISINCRONÍA CON EL
MÚSCULO ELEVADOR
DEL PÁRPADO
DEFICIENCIA
FUNCIONAL

20. MÚSCULOS OBLICUOS DEL OJO
OBLICUO MAYOR
OBLICUO MENOR
INSERCION: El
tendón de Zinn,
fibrocartilaginoso,
parte superoexterna
del-hemisferio
posterior.
INERVACION:
Nervio Patético o
Troclear
ACCION: Abduce,
desciende y rota
medialmente el
globo ocular.
INSERCION: En la
esclerótica en la
porción posteroexterna
del globo ocular
INSERCIÓN: Motor
ocular común
ACCION: Abduce,
eleva y rota
lateralmente el globo
ocular.

21. MUSCULOS RECTOS DEL OJO
RECTO EXTERNO RECTO INTERNO
ORIGEN: Anillo de Zinn
INSERCION: Anterointerior
de la Esclerótica
INERVACION: N. Motor
Ocular Común (III Par)
ACCION: Aducción
ORIGEN: Anillo de Zinn
INSERCION: Anteroexterior
de la Esclerótica
INERVACION: N. Motor
Ocular Externo (VI Par)
ACCION: Abducción

22. RECTO SUPERIOR
RECTO INFERIOR
ORIGEN: Anillo de Zinn
INSERCION: Anterosuperior de la
Esclerótica
INERVACION: N. Motor Ocular
Común (III Par)
ACCION: Eleva, aduce y rota
medialmente
ORIGEN: Anillo de Zinn
INSERCION: Anteroinferior de la
Esclerótica
INERVACION: N. Motor Ocular
Común (III Par)
ACCIÓN: Desciende, aduce y rota
lateralmente

23. ATRAPAMIENTO DEL MÚSCULO RECTO INFERIOR

24. DIPLOPÍA Heterogénea
• Es el signo más característico.
• Es la percepción de dos direcciones
visuales diferentes.
• Se produce debido al atrapamiento de
los músculos recto y oblícuo internos
Pérdida de la visión Binocular
Las imágenes van a proceder de
puntos retinianos de distinta
dirección espacial.

27. RAMAS COLATERALES

28. Estructura afectada:
Arteria
Palpebral
Inferior
Traumatismo CerradoHEMATOMA
PALPEBRAL
• Provocado por contusiones
• Causa lesiones en tejidos blandos.
• Afecta vasos sanguíneos en la región
dañada.
• Observación: Típico color violáceo

30. Par craneal III
ORIGEN APARENTE
• Emerge de el borde interno del pedúnculo
cerebral.
FUNCIÓN
• Motilidad de los músculos de la orbita a
excepción de los músculos recto externo y
oblicuo mayor.

31. DESDE SU ORGIEN HASTA EL SENO CAVERNOSO
Compartimiento post.
de la base del cráneo
Afluente subaracnoideo
inferior
Pared externa
del seno
cavernoso

32. EN SENO CAVERNOSO
Primero descansa en su cara superior  roza el lado externo de la apófisis
clinoides post.  Luego penetra en la pared externa del seno cavernoso.

33. EN LA HENDIDURA ESFENOIDAL
Se bifurcan y atraviesa
el anillo de Zinn.
III
N. NASAL

34. INFERIOR
SUPERIOR

35. • Rama del recto superior
• Rama del elevador del
parpado
• Rama del recto interno
• Rama del recto inferior
• Rama del oblicuo menor( que
suministra la gruesa raíz motora
del ganglio oftálmico).
EN LA ORBITA

37. Agujero Redondo Mayor
Ganglio de Gasser
Nervio Maxilar Superior
Cavidad
Craneana
Fosa
Pterigomaxilar
Canalyconducto
Suborbitario
Hendidura Esfenomaxilar
Ramillete
Suborbitario
Agujero Suborbitario
Ramo Meníngeo Medio
Ramo Orbitario
Nervio Esfenopalatino
Ramos Dentarios Inferiores
Nervio Dentario
Anterior
V PAR CRANEAL:

38. CONDUCTO INFRAORBITARIO
Cara superior de la
apófisis piramidal del
max. sup.
CONDUCTO
INFRAORBITARIO
CANAL
INFRAORBITARIO
AGUJERO
INFRAORBITARIO
hacia delante
se transforma
desemboca
en
Cara anterior
del maxilar
N. Infraorbitarios
Vasos infraorbitarios
Pasan por
Situado en
Situado en

39. Nervio Dentario Anterior
Origen: En el conducto
suborbitario
Ramas:
- Filetes Nasales
 Mucosa del conducto nasal
- Filetes Dentarios
 Raíces de incisivos y caninos
- Filetes Alveolares
 Periostio alveolar y mucosa
gingival
- Filetes Óseos
 Maxilar superior
(Fig. 102, 3)

40. Ramillete Suborbitario
Origen: Rama terminal del n.
maxilar sup.
Ramas:
- Filetes ascendentes o palpebrales
 Piel y mucosa del párpado inf.
- Filetes descendentes o labiales
 Labio superior
- Filetes Internos o nasales
 Piel de la de la nariz y vestíbulo de las
fosas nasales
(Fig. 98, 8)

41. Fractura de
piso de órbita
Lesión de nervio
maxilar superior
Sensibilidad de
mejillas y encías
- R. dentario anterior
- R. suborbitario
- f. nasales
- f. dentarios
- f. alveolares
- f. óseos - f. palpebrales
- f. nasales
- f. labiales
PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD DE MEJILLA Y ENCÍAS

42. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico si presenta:
•Visión doble permanente durante 7 o
más días.
•Evidencia radiológica de atrapamiento
muscular.
•Evidencia radiológica de desplazamiento
o conminución del reborde infraorbitario.
•Enoftalmos significativo con evidencia
radiológica de herniación