En mi rotación por el C.S Vistalegre - La flota como residente de Oftalmología se me encargó realizar una sesión acerca de los Aspectos básicos sobre la exploración del fondo de ojo en Atención primaria. Dentro de las limitaciones que tiene, la oftalmoscopia directa es un muy buen método para el inicio del estudio del fondo de ojo y es importante tenerla en cuenta a la hora diagnosticar y clasificar patologías en el momento de derivar al especialista, tanto de forma urgente donde iniciando un tratamiento precoz el paciente pueda beneficiarse antes de que se produzcan cambios irreversibles, como de carácter programado. El estudio del fondo de ojo es importante ya que no sólo identificaremos patologias exclusivamente oculares, sino que también encontraremos signos típicos de patologías sistémicas como pueden ser la hipertensión arterial o la diabetes mellitus.

1. Ignacio Lozano García
MIR-1 OftalmologíaEnero 2016

3.  Exploración de la parte externa: córnea , conjuntiva y
esclera.
Anexos oculares: piel, párpados, vías y glándulas
lagrimales.
 Exploración de la pupila: tamaño, simetría, reflejo
fotomotor, consensual y reflejo de acomodación.
- Normal (luz): 2-4mm - Miosis: <2mm
- Normal (oscuridad): 4-8mm - Midriasis: >6mm.
 Exploración del fondo de ojo (funduscopia):
procedimiento fácil y económico, permite reconocer
enfermedades sistémicas como la diabetes o
hipertensión arterial y enfermedades oculares
propiamente dichas.
Para un examen completo del polo posterior es precisa la
dilatación pupilar.

4.  Antimuscarínicos: parálisis músculo constrictor de
la pupila (midriasis) y parálisis del músculo ciliar
(cicloplejía, parálisis acomodación).
 Simpaticomiméticos (midriasis)

5. COLIRIOS MIDRIÁTICOS
Fármaco Efecto máximo
aproximado
Duración
Atropina, 0.5%, 1%,
2%
30-40 min ¡1-2 semanas!
Ciclopentolato, 0.5%,
1%, 2%
20-45 min 24 horas
Escopolamina, 0.25% 20-45 min 4-7 días
Homatropina, 2%, 5% 20-90 min 2-3 días
Tropicamida, 0.5%,
1%
20-30 min 3-6 horas
Fenilefrina, 2.5%, 10% 20 min 3 horas

6.  Explorar la cámara anterior (CA) y su profundidad.
Al iluminar lateralmente el ojo se observa una sombra en
el sector nasal del iris tanto mayor cuanto menos
profunda sea la cámara anterior.
ABSTENERSE DE USAR MIDRIÁTICOS:
 Si la cámara es estrecha (sobre todo ancianos y
elevada hipermetropía), riesgo de glaucoma agudo.
 Antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho sin
iridotomía profiláctica
 Rubeosis en iris (capilares sanguíneos anormales en
iris)
 Antes de realizar valoración neurológica y reflejos
pupilares (AIT, TCE…)
ANTES DE DILATAR LA PUPILA

7. CABP CA estrecha
Rubeosis iris

8. Técnica diagnóstica que consiste en visualizar el polo
posterior del globo ocular, que incluye retina, papila
óptica, coroides y vasos sanguíneos.
 Oftalmoscopia directa: oftalmoscopio monocular.
 Fácil, portátil, imagen directa. Pero difícil ver retina periférica, no
profundidad.
 Oftalmoscopia indirecta: oftalmoscopio binocular con
fuente de luz externa.
 Oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura.

9.  1. Condiciones óptimas: midriasis, habitación poco luminosa.
 2. Oftalmoscopio directo con mano derecha - OD / mano
izquierda – OI. El paciente debe mirar hacia el frente, punto
fijo.
Consta de una cabeza, un cuello y mango.
 A los lados, disco rotatorio de Rekoss, con 12 lentes positivas o convergentes
(+) para ojos hipermétropes o afáquicos, y 12 lentes negativas o divergentes (-)
para ojos miopes.
 En la cara posterior: rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz :
- círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas
- círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas
- luz verde o aneritra: capas superficiales de la retina con mayor definición
(mácula y los vasos sanguíneos )
- luz azul cobalto: lesiones con tinción fluoresceínica.
- círculos concéntricos con estrella o círculo central: objetivar la fijación
excéntrica

12.  3. Dirigir luz a pupila desde 35cm y 15º fuera de su campo visual.
 4. Fulgor pupilar: la pupila “se enciende” como si tuviera luz propia que
emergiera de su interior (medios transparentes). Sólo se trata de evaluar la luz
del oftalmoscopio que llega al fondo de ojo y se refleja hacia el ojo del
examinador.
 Cualquier opacidad que se interponga (leucoma corneal,
severo hipema, catarata densa, hemorragia vítrea, tumor
intraocular grande…) bloquearán el rojo pupilar.
 5. Nos acercamos al paciente sin perder el reflejo rojo hasta llegar a unos 5 cm
del globo ocular. Si no lo vemos con claridad debemos girar la rueda grande
hasta verla enfocada.

14.  Se practica como parte de un examen ocular de rutina física o completa.
 Detectar y evaluar signos tanto de patologías oculares (desprendimiento
de retina, glaucoma…) como enfermedades sistémicas (DM, HTA,
vasculitis…)
 En los pacientes con cefalea, el hallazgo de papiledema, es una señal
clave, ya que esto indica un aumento de presión intracraneal que podría
ser debido a la hidrocefalia, hipertensión intracraneal benigna o un
tumor cerebral, entre otras. Papilas ópticas excavadas definen un
glaucoma.
 En pacientes con diabetes mellitus, exploraciones regulares son
importantes para la detección de cambios precoces en la retinopatía
diabética y prevenir daños mayores con tratamiento a tiempo por parte
del oftalmólogo.
 En la hipertensión arterial, cambios hipertensivos de la retina muy de
cerca imitan aquellos en el cerebro, y pueden predecir accidentes de
cerebrovasculares.
 En pacientes con miopía se recomiendan revisiones regulares.

15. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el
fondo de ojo de forma ordenada y sistemática.
 1. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia. Si
no la encontramos, basta con seguir cualquier rama vascular importante para
llegar a ella.
 Glaucoma, neuritis ópticas, papiledema, neuropatías isquémicas…
 2. Continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan
lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior,
temporal y nasal).
 Obstrucciones de rama, vasculitis…
 3. Examinamos el estado y coloración del parénquima retiniano.
 4. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que
mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más
molesta para el paciente.
 Degeneración macular senil (DMAE), edema macular, membrana neovascular…

17. - Forma y tamaño: redondeada u ovalada en sentido
vertical, de 1,5 mm de diámetro.
- Color: blanco-rosáceo
- Excavación papilar E/P (volumen no ocupado por tejido
neural): zona central blanquecina en forma de embudo,
de tamaño variable no sobrepasando el 30% del diámetro papilar (E/P: 0.3) .
- Límites: netos, sobre todo en la zona temporal.
- Anillo o reborde neuroretiniano (entre el borde exterior de la excavación y el
margen exterior): anaranjado o rosado, anchura nítida y uniforme con
independencia del diámetro del disco.
- Área peripapilar: puede haber acumulaciones de pigmento, visibles como
zonas negras.
- Arterias y venas van por la pared interna de la excavación y se bifurcan en
ramas superiores e inferiores.
Importante ver la símetría entre ambas papilas, y que no difieran más de 0.2 de
E/P.

19. Variaciones fisiológicas de la papila
 Hipermetropía alta: papila pequeña, E/P disminuida o ausente,
sobreelevación con límites poco nítidos (pseudopapiledema).
 Miopía alta (>6 D): papila grande con excavación aumentada
proporcional, cono miópico (se observa coroides, incluso esclera, por
globo ocular elongado y disminución de las capas retinianas a ese
nivel).
 Papila oblicua congénita (Tilted Disc Syndrome): inserción oblicua del
NO. Papila muy ovalada, patrón vascular de salida anómalo.
 Excavación fisiológica grande: E/P>0.3 no tiene porqué ser patológica.
La excavación siempre está en función del tamaño del canal escleral y
por lo tanto del disco óptico, a mayor canal escleral mayor disco óptico
lo que implica mayor excavación, porque el agrupamiento de las fibras
ganglionares en la entrada del disco óptico será menor y mucho más
disperso.

20. Papila hipermétrope
Creciente miopico
Papila oblicua
E/P 0.7-0.8

21. Color
 Hiperemia, papila sonrosada: papiledema, neuritis óptica
 Blanquecina-nacarada: atrofia óptica (ausencia total de vasos en toda la papila
o en la periferia)
 Vasos dilatados o ingurgitados: signo más temprano de papiledema o neuritis
óptica
Bordes papilares
 Edematizados: tejido menos transparente y grisaceo, puede aparecer
ligeramente engrosado.
 Tejido cicatricial (postinflamatorio, retinitis proliferante, restos embrionarios…)
Excavación papilar (E/P)
 Aumenta en glaucoma, hasta atrofia óptica (papila pálida-blanco nacarado).
 Desaparece en inflamación o estasis del nervio óptico: neuritis, papiledema.
 Edematosa en casos de inflamación, disco prominente.

22. Glaucoma crónico simple:
Atrofia óptica
(glaucoma terminal)
Papila sana Papila glaucomatosa
(rechaza los vasos)
Papiledema:
Papiledema (bilateral)
Borramiento de bordes, papila hiperémica
y elevada, con hemorragias papilares y
peripapilares.
Suele ser bilateral, debido a HTIC.

23. Neuritis óptica
Neuritis optica anterior
-Causa más frecuente de pérdida visual aguda en adultos jóvenes.
- Inflamación del nervio óptico en cualquiera de sus porciones: intraocular, intraorbitaria,
intracanalicular e intracraneal.
Topográficamente:
- Neuritis óptica anterior (papilitis): visible en fondo de ojo con pérdida de excavación,
bordes borrados y edematizados.
- Neuritis óptica posterior o retrobulbar: papila aparentemente normal, no visible con
oftalmoscopia.
Neuritis optica retrobulbar

24. Del centro de la papila se sitúa el paquete
vascular: arteria y vena central de la retina,
que se dividen en las arterias y venas
temporales superior e inferior, y nasales
superior e inferior.
Las ramas vasculares se distribuyen por toda la
retina respetando la fóvea, que es
completamente avascular.
Relación calibre arteria-vena: 2/3
-Arterias: reflejo luminoso arteriolar (línea brillante blanca en
el centro de la arteriola, ¼ del total de su anchura).
No pulsan de forma fisiológica.
-Venas: color rojo vinoso más oscuro, trayectos más ondulados. Tienen
pulso, a su salida por el borde papilar, indicativo de
presión intracaneal normal.
-Cruces arteriovenosos: comparten capa adventicia arteriola y
vénula.

25. Alteraciones en árbol vascular
Se examina el color, la tortuosidad, los pulsos y el calibre de los vasos.
-Ausencia de pulso venoso: suele ser previa al papiledema.
-Cruces arteriovenosos patológicos
-Obstrucciones vasculares, retinopatía HTA, retinopatía diabética.
HTA crónica  esclerosis arteriolar  deforma y estrecha vénula (signos de Gunn y
Salus).
Cruces arteriovenosos patológicos

26. La retina se visualiza como una membrana semitransparente.
La coloración anaranjada-rojiza que presenta se debe a la tonalidad del
epitelio pigmentario, y puede variar dependiendo de la raza, edad y color de
la piel. Va perdiendo el brillo con los años.
 En la exploración de la retina hay que fijarse en las lesiones, su forma,
color y distribución.
Retina joven Retina raza negra Retina anciano

27.  Pacientes con patología cardiovascular (HTA, DM, aterosclerosis,
cardiopatías…)
 Pueden ser el primer signo de una enfermedad cardio-circulatoria
subclínica ó el primer signo de empeoramiento de su patología
cardiovascular de base.
 Obstrucción arteria central de la retina (EMERGENCIA, daño
irreversible): palidez retiniana y edematosa, mancha rojo cereza (en
mácula se transparenta el color de la coroides subyacente), estrechez
arteriolar.
 Se puede realizar masaje ocular para movilizar émbolo, acetazolamida.
 Trombosis venosa retiniana (obstrucción vena central de la retina):
tortuosidad, congestion venosa, múltiples hemorragias intrarretinianas,
en llama y redondeadas, exdudados algodonosos…
Obstrucción vascular

28. Obstrucción vascular
Mancha rojo-cereza Trombosis vena central

29. El área de la mácula se localiza aproximadamente a dos diámetros del disco,
situada temporalmente a la papila.
Tamaño: 1,5 mm
Coloración más oscura que el resto de la retina.
Parte central: zona avascular de 0,5 mm con una depresión llamada fóvea,
donde destaca un reflejo puntiforme fisiológico que coincide con la foveola, el
punto de máxima visión.
Mácula
Fóvea
Foveola

30. SÍNDROME VASCULAR HIPERTENSIVO
1. Signos del cruce arteriovenoso
2. Disminución generalizada del calibre arteriolar. irregularidades focales,
irregularidades del trayecto vascular
3. Alteraciones del reflejo vascular
4. Aneurismas retinianos
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA Y SUS COMPLICACIONES
1. Hemorragias
2. Exudados duros (lipídicos): depósitos intrarretinianos, bordes bien def.
Estrella macular (acúmulo alrededor de la mácula).
3. Exudados blandos (capa de fibras nerviosas) mayor tamaño, bordes
mal definidos.
4. Edema de papila
5. Complicaciones: Atrofia óptica, retiniana, edema retiniano. trombosis
venosa, embolia retiniana, neovascularización, desprendimiento de
retina

31. Microaneurismas
Hemorragias
En astilla (peripapilares,
superficiales)
Puntiformes (profundas)
En mancha (profundas)
Exudados duros o lipídicos
Exudados algodonosos

32. Retinopatía no proliferativa
 Microaneurismas que se rompen con facilidad.
 Aumento permeabilidad capilares  exudados
 Obstrucción de capilares y arteriolas
Retinopatía proliferativa
 Proliferación de vasos anormales y frágiles, con calibres
irregulares, y tejido fibroso.
 Contracción de tejido fibrosos, hemorragias intraoculares y
DR traccionales.

33. Microaneurismas Hemorragias Exudados
duros
Exudados
algodonosos

34. Edema macular Retinopatía diabética
proliferativa

35.  Paciente de 44 años, consulta por poliuria y polidipsia de varias
semanas de evolución.
 Su médico le solicita una analítica y presenta una glucemia de 3 grs y
HbA1c de 10,6 %.
 Cuando viene a recoger los resultados, refiere que ha perdido visión
con el OD.
 Presenta una agudeza visual en OD de 0.05.
 Se instilan dos gotas de tropicamida separadas en 5 minutos cada una.
 Se le realiza un fondo de ojo

36. OD: papila de aspecto edematoso, límites mal definidos. Pérdida de la
excavación papilar.
Se explora OI y se comparan ambas papilas.

37. Se trata del debut de una diabetes con una papilitis del OD, muy sospechosa
de una neuropatía óptica anterior isquémica.

38. -La oftalmoscopia directa en Atención Primaria permite no sólo el
diagnóstico de alteraciones oculares, sino también incluso el de
enfermedades sistémicas que pueden haber pasado desapercibidas hasta
ese momento.
- Es importante un buen entrenamiento del profesional para llegar a sacar
provecho de todos los beneficios (rápido, económico) que este
procedimiento puede aportar
- Ante pacientes con pérdida brusca de AV y patología cardiovascular (HTA,
DM, aterosclerosis, cardiopatías…) es importante ver su fondo de ojo para
descartar patología aguda como una obstruccion vascular que deba ser
tratada de urgencia.
- Ante un paciente con cefalea y disminución de AV debemos comprobar el
estado de sus papilas ópticas y los pulsos venosos de éstas, ya que si están
ausentes pueden ser reflejo de HTIC,