Enfoque desde la medicina de emergencias

1. Generalidades y manejo en
URGENCIAS
Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente Medicina De Urgencias
Universidad De Antioquia
05/2013

2. EPIDEMIOLOGIA

3. GENERAL
Todas las edades
Adultos
• Actividades ocupacionales (25,7%, 1,6% amputaciones)
• Laceraciones
• Aplastamiento
• Lesiones por avulsión.
• La mayoría en singular
Niños (1,8%)
• Actividades diarias
• Incidencia más alta jóvenes y varones
• Puertas

4. Descriptivo,
retrospectivo, tipo
serie de casos entre
01/05 – 06/09
Se revisaron 86 HC,
igual número de
pctes con Dx de
lesión de punta de
dedo.
DATOS EN MEDELLIN

5. RESULTADOS
• Mujeres: 18 (20,9%)
• Hombres: 68 (79,1%
86 pctes
Edad promedio de 34 años (1-74
años)
• Amputación: 26 (17,6 %)
• Lesión de la matriz ungueal: 40 (27 %)
• Fractura de falange: 34 (23 %)
• Heridas del pulpejo: 48 (32,4 %)
Tipos de lesión

6. RESULTADOS
• Laboral: 52 (60,5 %)
• Accidente de transito: 5 (5,8 %)
• Otro tipo de accidente: 29 (33,7 %)
Naturaleza de la lesión
Intervenciones (171)
5(2,9%
)
6(3,5%)
67(39,2%)
38(22,2%)
41(24%)
13(7,6%)
1(0,6%)

7. ANATOMÍA

8. Schneider LH: Flexor Tendon Injuries.
Boston, Little, Brown, 1985.
Doyle JR: Extensor tendons acute injuries.
In Green DP [ed]: Operative Hand Surgery.
New York, Churchill Livingstone, 1993, p
2 mm

9. Pulpa
Pliegue
proximal

10. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. - Chapter 31: Nerve Blocks of the Thorax and

11. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. - Chapter 31: Nerve Blocks of the Thorax and

12. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/25/Gray1237-es.svg/451px-Gray1237-

13. LESIONES MÁS COMUNES

14. APLASTAMIENTO
Hematoma subungueal
Laceración del lecho ungueal
Amputación parcial o completa
Amputaciones de la pulpa
Fractura de las falanges distales

15. OTRAS CAUSAS
Dedo en
martillo
Avulsión del
flexor digital
profundo
(FDP
Luxación de
la articulación
interfalángica
distal

16. AMPUTACIONES

17. Modificado de Rosenthal EA: Treatment of fingertip and nail bed injuries. Orthop Clin North Am
CLASIFICACIÓN DE ALLEN

18. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. Chapter 47: Management of
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

19. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Mantener la longitud de los dedos
Lograr buena cobertura de los tejidos
Conservar sensibilidad
Recuperación funcional temprana.
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. Chapter 47: Management of

20. MANEJO CONSERVADOR
Permitir que la
herida se cure por
segunda intención
Buenos resultados
en heridas < 1 cm.
Tratamiento de
elección en paciente
pediátrico (sin
exposición ósea)
Exposición < 0,5 cm,
recortar el hueso y
cicatrizar por 2da
intención
Exposición mayor Cx
Granulación –
Contractura de la
herida –
Repitalización
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. - Chapter 47

21. MEDIDAS GENERALES
Limpieza cuidadosa de la herida
Apósito no adherente
Profilaxis antitetánica
Inmovilización
Cefalosporinas
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. - Chapter 47

22. MANEJO QUIRÚRGICO
Cierre primario
Injertos de espesor total
Injertos de de espesor
parcial
Injertos compuestos
Perdida significativa de
tejidos blandos (yema del
dedo)
Pérdida de hueso
Colgajos adyacentes
Colgajos regionales
Colgajos a distancia
Reimplantación
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. - Chapter 47

23. MANEJO QUIRÚRGICO
• Idealmente
Procedimiento
primario
Procedimiento
postergado
• Hueso expuesto o avulsión de tejidos blandos y
para dar volumen a la punta.Colgajo:
• Al menos 5 mm de uña sana distal a la lúnulaLecho ungueal
• Tejido avulsionado de la puna del dedo
• Proporciona funcionalidad y reconstrucción
estética.
Injertos:
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. - Chapter 47

27. LESIONES DEL LECHO
UNGUEAL

28. HEMATOMA SUBUNGUEAL
Bloque digital y posterior trepanación
Hematomas subungueales + fractura subyacente
Fx subyacente
Conservador Vs. Quirúrgico
Descartar fractura asociada.
Aplastamiento.

29. 53 dedos - 52 niños (Manejo Quirúrgico Vs No quirúrgico)
Hematoma subungueal con uña y margen intacta, sin anormalidades
previas.
Grupo quirúrgico: 26 niños, onicectomia, exploración y reparación
• Alteraciones transitorias: 3 pacientes (depresión o hipertrofia), resolvieron los 4 meses.
• Costo de intervención: $ 1.263
Grupo no quirúrgico: 26 niños, 11 trepanaciones, observación 16 dedos
• Alteraciones transitorias: 1 paciente (depresión), resolvió a los 3 meses.
• Costo de intervención: $ 283 J Hand Surg 1999;24A:1166–117

31. Investigar la
asociación
entre
hematomas
subungueal
es,
fracturas, y
desgarro
oculto del
lecho
ungueal.
47 Pctes
con
hematoma
subungueal
de mas del
25% de la
uña.
Se tomaron
Rx y se
levantó la
uña para
buscar
laceración.
Hematoma
subungueal
+ Fx
100%
requirió
reparación.
Hematoma
subungueal
>50%
Laceración
en el 60%
laceración
que
requiere
reparación.

32. Simples de la matriz
pueden ser
suturadas con
absorbibles 6/0
Realizar bloqueo
digital
Aplicar torniquetes
digitales
LACERACIÓN DEL
LECHO UNGUEAL

33. Cortes del
pliegue ungueal,
matriz germinal o
en el techo dorsal
Visualizar la
matriz germinal y
el techo dorsal.

34. Emerg Med Clin N Am25 (2007) 83–

35. Férulas de uña:
• Resuturar la uñas
• Utilizar uñas artificiales
• Otros
Prevenir que el techo dorsal se adhiera
al lecho ungueal.
Pérdida del lecho ungueal parcial o
total, requiere reconstrucción

36. DeLee & Drez's orthopaedic sports medicine : principles and practice. 2010 - Chapter 20 wrist

38. ANESTESIA DIGITAL
Evidencia en tecnicas

39. Estudio aleatorizado, simple ciego, controlado
50 voluntarios recibieron los 3 bloqueos
Bloqueo
subcutáneo
Bloqueo intratecal
Bloqueo
Transmetacarpiano

42. OTROS DATOS
1 semana de seguimiento
Dolor en técnica
transtecal 40%
Dolor en técnica
subcutánea 2%
Dolor en técnica
metacarpiana 0%
Preferencia
Bloqueo
subcutáneo 43%
Bloqueo
metacarpiano 33%
Bloqueo transtecal
25%

43. CONCLUSIONES
Técnica metacarpiana demora mas en lograr anestesia
No hubo diferencia en la interpretación del dolor en los
procedimientos
Los pacientes prefieren la técnica subcutánea
Persistencia del dolor a 1 semana es mayor en el grupo
de la tecnica transtecal

44.  15 voluntarios – 30 dedos
 Se aleatorizaron para 2 de las 3 intervenciones
 Técnica Subcutánea Vs Transtecal tradicional Vs Transtecal
profunda

50. CONCLUSIONES
La técnica subcutánea logra anestesia mas rápidamente
La técnica transtecal tradicional logra anestesia mas
duradera
La técnica subcutánea es mas efectiva para lograr la
anestesia
La técnica transtecal tradicional aparenta ser una técnica
subcutánea modificada

51. Prospectivo, aleatorizado, ciego,
multicéntrico

55. CONCLUSIONES
No hay diferencia con respecto a
efectividad entre las 2 técnicas
Hay mas discomfort en los pacientes con la
técnica de las 2 inyecciones
Hay mayor satisfacción en los médicos que
aplican la técnica de 1 sola inyección