1) La enfermedad coronaria está presente en hasta el 62% de los pacientes sometidos a TAVI y se asocia con un peor pronóstico. 2) La estrategia de revascularización debe basarse en un análisis funcional de las lesiones mediante técnicas como QFR o FFR y apuntar a una revascularización completa. 3) La revascularización puede realizarse de forma previa, durante o después del procedimiento TAVI, aunque existe evidencia de que realizarla en la misma sesión no conlleva mayores riesgos

1. Ignacio J. Amat-Santos, MD, PhD, FESC
Cardiólogo Intervencionista
Hospital Clínico Universitario de Valladolid – Instituto de Ciencias del Corazón
¿Revascularización percutánea pre?

2. El dilema…
• La cirugía valvular aórtica requiere circulación
extracorpórea, para cardiaca, cardioplejia à
Difícil de soportar por un corazón con
enf.coronaria
• Los pacientes TAVI suelen presentar
enf.coronaria estable, pero a menudo también
EPOC, disfunción neurológica, insuf.renal…à
Que condicionan más el pronóstico

3. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

4. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

5. Prevalencia de EC en pacientes TAVI
• En pacientes sometidos a TAVI
– EC à hasta en el 62%1
– Disfunción ventricular à hasta en el 44%2,3
• Consenso actual à Individualizar tto de EC
• Impacto de la revascularización en la
recuperación de la FEVI no bien establecido

6. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

7. • TAVI asociada a daño miocárdico (TF 97%;TA
100%)1,2,3,4
• Más significativo en TA1,2
• Procedimiento largo / Profundidad de la
prótesis3
Impacto Pronóstico

8. • TAVI asociada a daño miocárdico (TF 97%;TA
100%)1,2,3,4
• Más significativo en TA1,2
• Procedimiento largo / Profundidad de la
prótesis3
• Más daño miocárdico à Más daño renal4
• Más daño miocárdico à Mayor
mortalidad1,2,3
Impacto Pronóstico

9. Impacto Pronóstico

10. Impacto Pronóstico – Daño miocárdico

11. Impacto Pronóstico – Daño miocárdico

12. Impacto Pronóstico – Daño miocárdico
(TF)

13. Impacto Pronóstico – Daño miocárdico

14. Impacto pronóstico – TAVI +/- PCI

15. Impacto pronóstico – TAVI +/- PCI
Moretti et al

16. Podríamos decir…
• La EC no afecta los resultados de TAVI a medio
plazo
• No es necesario por tanto incorporar la EC
estable en los scores para predecir riesgo de
TAVI

17. Podríamos decir…
• La EC no afecta los resultados de TAVI a medio
plazo
• No es necesario por tanto incorporar la EC
estable en los scores para predecir riesgo de
TAVI
Pero la realidad es más compleja:
Los pacientes con EC severa son más complejos
y la decisión más controvertida

18. Impacto pronóstico – TAVI +/- PCI
Kotronias et al, JAHA
Mortalidad a 30 días
< si sólo TAVI

19. Impacto pronóstico – Complejidad de la EC

20. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

21. Estrategia de revascularización

22. Estrategia de revascularización

23. Estrategia de revascularización

24. Estrategia de revascularización

25. Estrategia de revascularización

26. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

27. FFR:
- Riesgo en pacientes TAVI
- Controversia en cuanto a su precisión
diagnóstica
• “It is likely that FFR might underestimate the
ischemic significance of coronary lesions in
presence of severe AS”
Pesarini G, et al. Circ Cardiovasc Interv 2016.
Análisis funcional de las lesiones - FFR

28. Análisis funcional – Estrategia híbrida iFR-FFR
Scarsini R, et al. Cardiovasc Revasc Med 2017

29. Análisis funcional – Estrategia híbrida iFR-FFR
Scarsini R, et al. Cardiovasc Revasc Med 2017
• 1) No necesidad de administrar fármacos
vasodilatadores
• 2) Evaluación no agresiva de la enfermedad
coronaria para no tener que tratarlas post-TAVI
• 3) Sólo se realizaría FFR en derminadas
lesiones y sería post-TAVI para minimizar los
riesgos

30. Análisis funcional – QFR

31. Análisis funcional – QFR

32. Análisis funcional – QFR

33. Análisis funcional – QFR

34. Quantitative Flow Ratio (QFR):

35. Quantitative Flow Ratio (QFR):

36. Quantitative Flow Ratio (QFR):
QFR 0,86

37. Quantitative Flow Ratio (QFR):

38. QFR vs. FFR

39. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

40. Duke Myocardial Jeopardy Score
Revascularización incompelta se asocia a menor recuperación de la FEVI post-TAVI
X.Freixa, EuroPCR
RM
Revascularización incompleta

41. Revascularización incompleta

42. Jackson M, et al. Cardiovasc Revasc Medicine 2017
Revascularización incompleta

43. Revascularización completa

44. Revascularización completa

45. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

46. ¿Pre… durante… después?
The timing between coronary angiography/PCI
and TAVR is highly variable (from days to several
weeks) depending on centers’ preference and
logistic aspects
J. Rodés-Cabau
Rodés-Cabau J. Circ Cardiovasc Interv

47. ¿Pre… durante… después?

48. ¿Pre… durante… después?

49. ¿Pre… durante… después?

50. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

51. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

52. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

53. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
30-day outcomes
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

54. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
30-day outcomes
similar to a cohort of 73 patients who underwent angiography (±PCI) and staged TAVR
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

55. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

56. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

57. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

58. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
1. CAD screening at the time of TAVR is feasible and was
not associated with increased periprocedural risks
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

59. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
1. CAD screening at the time of TAVR is feasible and was
not associated with increased periprocedural risks
2. Severe CAD was found in 23% ; PCI in same session in
9% of cases
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

60. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
1. CAD screening at the time of TAVR is feasible and was
not associated with increased periprocedural risks
2. Severe CAD was found in 23% ; PCI in same session in
9% of cases
3. TAVR had to be postponed in only 2 cases
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

61. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
1. CAD screening at the time of TAVR is feasible and was
not associated with increased periprocedural risks
2. Severe CAD was found in 23% ; PCI in same session in
9% of cases
3. TAVR had to be postponed in only 2 cases
4. Chronic total occlusion lower probability to undergo
PCI in the same procedure
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

62. Pre… o durante el procedimiento TAVI?
1. CAD screening at the time of TAVR is feasible and was
not associated with increased periprocedural risks
2. Severe CAD was found in 23% ; PCI in same session in
9% of cases
3. TAVR had to be postponed in only 2 cases
4. Chronic total occlusion lower probability to undergo
PCI in the same procedure
5. PCI followed by TAVR in the same session had similar
outcomes
Barbanti et al. Circ Cardiovasc Interv

63. ICP & TAVI en el mismo procedimiento
• Comodidad para el paciente
• Reduce costes
• Reduce accesos vasculares múltiples
Rodés-Cabau J. Circ Cardiovasc Interv

64. ICP & TAVI en el mismo procedimiento
• Comodidad para el paciente
• Reduce costes
• Reduce accesos vasculares múltiples
PERO
• Puede aumentar daño miocárdico
• Puede aumentar daño renal
Rodés-Cabau J. Circ Cardiovasc Interv

65. ACTIVATION trial
Khawaja MZ et al. Trials 2014

66. ACTIVATION trial
Khawaja MZ et al. Eurointervention 2017

67. ACTIVATION trial
Khawaja MZ et al. Eurointervention 2017

68. CUESTIONES
• Prevalencia de la EC en pts TAVI
• Impacto de la EC en el pronóstico
• Estrategia de revascularización
– Análisis funcional de las lesiones
– Completa / Incompleta
– Momento de la revascularización
• Conclusiones

69. Conclusión: Abordaje pragmático
Kotronias, et al.J Thorac Dis 2018

70. Conclusión: Abordaje pragmático
QFR
Kotronias, et al.J Thorac Dis 2018

71. Conclusión: Abordaje pragmático
Kotronias, et al.J Thorac Dis 2018

72. Conclusión: Abordaje pragmático
Kotronias, et al.J Thorac Dis 2018