GLOMERULOPATIAS caste.pptx

GLOMERULOPATIA
S
EXPOSITORA:
DRA. KATHERINE CASTELLANOS R1 MI
ASESOR:
DR. WILMER DE JESUS R2 MI
Hospital Militar Docente Dr. Ramón de Lara
Residencia de Medicina Interna

ANATOMÍA
El riñón y la nefrona

GLOMERULOPATÍAS
➤ El término glomerulopatías se utiliza para designar a todas
aquellas enfermedades que afectan la estructura y función
glomerular.
Primarias Secundarias
Nefrología Clínica, Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4ta edición. 2013

EPIDEMIOLOGI
A
• LA LESION RENAL
DIABETICA POR SI SOLA
AFECTA A UN GRAN
NUMERO DE PERSONAS
(MILLONES) Y ES LA
CAUSA PRINCIPAL DE
ENFERMEDAD RENAL
TERMINAL.
Goodman-cecil tratado de medicina interna 26ª edición enfermedades glomerulares y sindormes nefróticos capitulo 121.

CLASIFICACIÓN POR SU
PRESENTACIÓN CLÍNICA
proliferativa
Proteinuria
asintomática
Hematuria
asintomática
Síndrome
nefrítico
Síndrome
nefrótico
GN Rapidamente
progresiva
Enfermedad de
cambios mínimos
Nefropatía por
IgA
GN Proliferativa
Enfermedad de
cambios mínimos
Anti-GBM
Glomeruloesclerosis
focal segmentaria
GN Membranosa
Pauciinmune
Glomeruloesclerosis
focal segmentaria
Mediada por
inmunocomplejos
Nefropatía por IgA

Clinical presentations of glomerular disease (Comprehensive Clinical Nephrology 5th Ed, 2015

MECANISMOS DE LESION
GLOMERULAR
Lesión inmunológica
Inflamación
Infección Autoinmunidad Idiopático
Genético

HISTOPATOLOGÍA
Glomerulopatías primarias

TERMINOLOGIA
HISTOPATOLOGICA
➤
Difuso: afecta a todos los glomérulos del riñón (>50%)
Global: afecta la totalidad del glomérulo individual (>50%)
Focal: afecta una parte de todos los glomérulos del riñón
(<50%)
Segmentaria: afecta solo a una parte de cada glomérulo
(<50%)
Esclerosis: incremento en la cantidad de material extracelular
no-fibrilar homogénea
➤
➤
➤
➤

Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico
Proteinuria >3.5g/24h Hematuria
Hipoalbuminemia Cilindros hemáticos
Edema
Proteinuria leve-moderada
<3.0g/24h
Hiperlipidemia Edema
Lipiduria Hipertensión
Hipercoagulabilidad
Cr elevada y oliguria
(400mL/24h)

The glomerular basement membrane as a barrier to albumin. Nature Reviews Nephrology 9, 470-477 (August 2013)

GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS
■ Enfermedades glomerulares que causan Síndrome Nefrótico
■ Enfermedad de cambios mínimos
■ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
■ Glomerulopatía membranosa
■ Glomerulonefritis membranoproliferativa
■ Amiloidosis

SECUNDARIAS

GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS
• SINDROME NEFROTICO

SÍNDROME NEFRÓTICO
.
□ Proteinuria >3.5g/d
□ Edema
□ Hiperlipidemia
□ Hipoproteinemia
□ Lipiduria
□ Consecuencias funcionales de la pérdida urinaria de
proteínas plasmáticas

FISIOPATOLOGÍA
■ Incremento de la permeabilidad a las
Proteínas.
■ Factores circulantes que potencian la
permeabilidad de la MBG.
■ Factores plasmáticos presumiblemente
derivados de los Linfocitos T.

L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.

DIAGNOSTIC
O
• DESCARTAR CAUSAS
SECUNDARIAS
• BIOPSIA RENAL

TRATAMIEN
TO
• DEPENDE DE LA
CAUSA ESPECIFICA
• TRATAR
HIPERLIPIDEMIA
• VALORAR
ANTICOAGULANTES
SOLO SI EXISTEN
COMPLICACIONES
TROMBÓTICAS
• TRATAR EDEMAS CON
DIURÉTICOS Y DIETA
HIPOSÓDICA

Terminología utilizada para describir la respuesta a la terapéutica con corticoides en los
pacientes con síndrome nefrótico
■ Sensibles:Cuando desaparecen los signos clínicos y las alteraciones de
laboratorio que caracterizan al Síndrome Nefrótico.
■Dependientes:Los pacientes muestran respuesta positiva a la
administración de corticosteroides, pero los síntomas reaparecen al
suspender el tratamiento.
■Resistentes:No hay respuesta y el paciente continúan con los
síntomas.
■Recaída frecuente:Es la reactivación de los síntomas con frecuencia
mayor de 3 veces en un lapso de 6 meses.

GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS
•NEFROPATÍA DE
CAMBIOS MÍNIMOS

Nefropatía de cambios mínimos
Fisiopatología Aumento en la permeabilidad glomerular. Nefrosis lipoide. blanco
. principal:podocito
Epidemiología Sindrome nefrótico en niños <10 años (70-90%),Adultos(15%)
Clínica
Edema facial y periférico, cefalea, dificultad respiratoria. Historia
de atopia o alérgias. HT
Laboratorios
Proteinuria, hematuria (<15%), Albumina <2 g/dL, IgG
disminuido, C normal.
Hallazgos
histopatológico
s
IF: S/C ML: Gotas lipidicas en celulas tubulares ME: fusion
procesos epiteliales
Pronóstico Supervivencia 85-90% en adultos
The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine 5th edition/ KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis

TRATAMIENTO
➤ Objetivos:
➤ Prevención de recaídas
Inducción lo más rápidamente posible de la remisión
Corticoides : prednisone
Evitar en lo posible la iatrogenia medicamentosa
➤
➤

Glomerulonefritis
membranosa
GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS

Glomerulonefritis membranosa
Fisiopatología
Depósito inmunocomplejos en espacio subepitelial.
Endopeptidasa neutra, PLA2R
Epidemiología
Causa más común de Sx nefrótico en adultos (25%).
Px >60@ asociado con malignidad (20-30%). Incidencia: 4-5ª DV
Clínica
Síndrome nefrótico (80%) Proteinuria NN 5-15g/24h
asintomática (20%) Trombosis VR (40%)
Laboratorios Proteinuria >3g/24h (30%) , hematuria microscópica (30.50%)
FR normal, C normal, C5b-9 si,
Hallazgos
histopatológico
s
Engrosamiento global difuso de la pared capilar y depósitos de
complejos inmunes subepiteliales (IgG y C)
Tratamiento Corticoesteroides, Ag Alquilantes (clorambucilo, ciclofosfamida)
Ciclosporina, IECA’s, terapia p/hiperlipidemia, AC profiláctica
Pronóstico
RCE proteinuria (5-30%) RPE proteinuria (25-40%)
ERCT (14% 5@, 35% 10@, 41% 15@)

TRATAMIENTO
➤ Criterios para iniciar terapia inmunosupresora
➤ Síndrome nefrótico + mínimo uno de los siguientes:
➤ Proteinuria >4g/día y permanece >50% del valor basal
+ sin descenso progresivo durante Tx AntiHT y
antiproteinuria en por lo menos 6 meses (1B)
Síntomas severos, inhabilitantes o que condicionen la
vida relacionados a SN
CrS >30% dentro de 6-12meses desde el Dx pero la
TFG no es menor a 25-30mL/kg/1.73m2 y el cambio
no se explica por complicaciones adicionales.
➤
➤

Glomeruloesclerosis
focal segmentaria
GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL
SEGMENTARIA
➤ Es una lesión histológica que afecta directamente a la células
epiteliales viscerales del glomérulo (podocitos) y definido por
la presencia de esclerosis en partes (segmentario) o algunos
(focal)
➤ Variantes patológicas: colapsante (ERCT), lesión en el
extremo glomerular, celular, prehiliar, no especificada.

Glomeruloesclerosis focal segmentaria
Fisiopatología Lesión inherente dentro o directo a los podocitos.
Epidemiología 18-45@, H>M, 20% en pacientes con SN. Representa el 10% en
las biopsia renales en la evaluación de la proteinuria
Clínica
Edema periférico, proteinuria en RN (60-75%), hipertensión
(45-65%), hematuria (30-50%), IR (25-50%)
Laboratorios
Hipoproteinemia (Alb <2g/dL), hipogammaglobulinemia,
hiperlipidemia, C normal, HIV (Colapsante)
Hallazgos
histopatológico
s
Esclerosis segmentaria, 5 variedades: clásica, colapsante,
Tratamiento
PDN Max: 1mg/kg/día (max 80mg) (50% respuesta en 2-6sem).
Ciclosporina (2ª Tx elección). IECA’s
Pronóstico
Sin Tx -> ERCT, remisión en <10% (FR normal, Proteinuria
no-nefrótica)

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANO-
PROLIFERATIVA
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

Glomerulonefritis membrano proliferativa
Fisiopatología Tres tipos: I – Dep. subendoteliales II – dep. densos en
la GBM y
III – Depósitos subepiteliales y subendoteliales
Epidemiología Más común 6-30@, 10% de las biopsias renales. México: 40%
de los px con nefritis
Clínica
HT leve, Tipo II HT severa. Hematuria y proteinuria asintomática (25%), Edema
(50%), oliguria (20%), hematuria macro (15%)
Laboratorios
Anemia normo normo, hiperlipidemia, hipoalbuminemia.
Hipocomplementemi
a, proteinuria, Cr y BUN elevados, TFG disminuida (20-50%)
Hallazgos
histopatológico
s
Proliferación mesangial y endotelial + engrosamiento pared capilar por depósitos inmunes
subendoteliales y/o depósitos densos intramembranosos + interposición mesangial
Tratamiento
Indicaciones para Tx: Proteinuria >3g/24h, Enf glomerular o intersticio activa
(semilunas), deterioro progresivo FR, disfunción renal como presentación.
IECA’s, ARAII, Tiazidas, PDN,
Pronóstico Puede evolucionar a ERC

C3 glomerulopathy: what's in a name? Kidney International (2012)

Nefropatía
por IgA
GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS

Nefropatía por IgA
Fisiopatología Depósito de complejos inmunes circulantes -> activación de
la
cascada del complemento
Epidemiología Causa más frecuente de hematuria asintomática. 2:1 H:M
Clínica
Hematuria macro + ITRS (45%) Hematuria micro (40%) Sx
Nefrítico (10%), LRA con o sin oliguria (raro), fatiga, MG, fiebre,
hipertensión.
Laboratorios Hematuria micro, eritros dismórficos, IgA elevada (>50%), C3 y
C4 normales.
Hallazgos
histopatológico
s
Depósitos globulares de IgA (frec acompañado de C3 + IgG) en
el mesangio, en menor grado en la pared capilar glomerular
Tratamiento
IECA’s, Corticoesteroides, No Tx inmunosupresiva en px con
GFR <30ml/min/1.73m2, solo IgA crescentica
Pronóstico
Pobre (HT sostenida, proteinuria persistente >1g/24h, FR
disminuida, Sx nefrótico)

Glomerulonefritis
Anti-GBM
GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS

Glomerulonefritis Anti-GBM
Definición
Enfermedad autoinmune órgano-específica en la cual los Ac Anti-GBM
causan GNRP -> FR c/s hemorragia pulmonar (Sx Goodpasture)
Fisiopatología
Ac Anti-GBM se unen a la MBC -> quimiotaxis y activación
neutrófilos -> daño endotelial -> inflamación
Epidemiología
0.5-1 por millón/año. Distribución bimodal: 1er pico 20-30@
H>M, Sx Goopasture, 2do pico 60-70@ M>H, Renal
Clínica
Renal: Disuria, hematuria, edema distal, uremia, HT
Pulmonar: Hemoptisis, tos seca, disnea, dolor torácico, Crepitaciones
Laboratorios
Serologia (+) Ac Anti-GBM por ELISA y/o WB (S: 96% E: 96%)
Cr normal >36%, RxTx, ANCA’s (+) >32%. RO24h. IEQL S: 96% E: 99.6%
Hallazgos
histopatológico
s
Patrón lineal por depósitos de IgG en la GBM + GN crescéntica
Tratamiento
Protocolo de Hammersmith: Corticoesteroides +
CTX + Plasmaféresis (L1 GB)
Pronóstico Generalmente fulminante y rápidamente progresiva

TRATAMIENTO
➤ Esteroides (Nivel 1, Grado B)
➤ MPDN 0.5-1g/día IV por 3d -> PDN 1mg/kg/día
Descontinuar después de 6 meses
➤
➤ CTX (N1 GB)
➤ 2mg/kg/día VO por 3 meses
➤ Plasmaféresis
➤ c24h con Alb 4.5-5% 50mL/kg (Max 4L) por 14d
A Multicenter Randomized Controlled Trial of Rituximab versus Cyclosporine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy (MENTOR).
Nephron 2015
Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2012

DIAGNÓSTICO
Clínico, laboratorio e
histopatológico

BIOPSIARENAL
➤ Indicaciones
➤ Falla renal inexplicable
Síndrome nefrítico agudo
Síndrome nefrótico
Proteinuria no-nefrótica aislada
Hematuria glomerular aislada
Enfermedades del tejido conectivo (Ej: nefritis lúpica)
➤
➤
➤
➤
➤

HISTOPATOLOGÍA
➤ Inmunofluorescencia
➤ Microscopía electrónica
➤ Microscopía por luz

TRATAMIENTO
Conceptos y manejo

RESPUESTA TERAPÉUTICA CON
CORTICOIDES EN SINDROME NEFRÓTICO
➤ Remisión: Proteinuria <4 mg/m2/h o TRO (-)/indicios en 3 días
no consecutivos
Recaída: Proteinuria >40mg/m2/h o TRO ++/+++ en la 1ª orina
de la mañana en 3 días no consecutivos
➤
➤ Corticosensible
➤ Corticorresistente
Respondedor inicial
Brote único
Recaídas infrecuentes
Recaídas frecuentes
Corticodependiente
Corticosensible tardío
Corticorresistente inicial
Corticorresistente tardío
Corticorresistente permanente

➤ Corticosensible
Respondedor inicial – Remisión en las 8-12 semanas de
Tx
Brote único – Ausencia de recaídas tras la 1ªremisión
Recaídas infrecuentes – Recaídas aisladas tras la 1ª
remisión
Recaídas frecuentes – 2o + recaídas en 6meses o > 3en
un año
Corticodependiente – Recaída se presenta al disminuir la
dosis de corticoides o en las 2semanas posteriores a su
supresión
Corticosensible tardío – No respondedor inicial que se
transforma en respondedor en algún momento evolutivo

➤ Corticorresistente
Corticorresistente inicial – No respondedor durante las
primeras 8-12semanas de tratamiento estándar y3
bolos de MPDN
Corticorresistente tardío – No respondedor tras el
tratamiento de una recaída en un paciente previamente
respondedor
Corticorresistente permanente – No respondedor al
tratamiento inicial de 8-12 semanas ni al posterior
continuado

NEFROPATIA MEMBRANOSA
SECUNDARIA
■ 75% DE CASOS NO SE PUEDE DETERMINAR EL AGENTE ETIOLOGICO.
■ SIN EMBARGO CIERTAS CONDICIONES SUBYACENTES ESTAN
ASOCIADAS CON EL DESARROLLO EN ALREDEDOR DEL 25% DE CASOS.
Harrison. Principios de Medicina Interna 19a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares

NEFROPATÍA DIABÉTICA
■ La nefropatía diabética es la causa
predominante de enfermedad renal terminal
(ESRD) en las países desarrollados.

FACTORES DE RIESGO:
■ HIPERTENSIÓN E HIPERFILTRACIÓN GLOMERULARES
■ PROTEINURIA
■ HIPERLIPIDEMIA
■ POLIMORFISMOS GÉNICOS
NEFROPATÍA DIABÉTICA

FISIOPATOLOGÍA
Harrison. Principios de Medicina Interna 19a. Edicion. Trastornos del riñón y las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades
glomerulares
■ HIPERTENSIÓN Y LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULARES
APARECE UNOS CINCO AÑOS DESPUÉS
■ OLIGOALBUMINURIA (30 A 300 MG EM 24 H),

DIAGNOSTICO
■ CLAVES DIAGNOSTICAS:
1. Tamaño
riñones
2. Signos
normal o aumentado de los
de retinopatía diabética
proliferativa
3. Sedimento urinario benigno.

ESTADIOS DE NEFROPATIA DIABETIC
■ Estadio 1: Estadio de microalbuminuria (Nefropatia incipiente)
■ Estadio 2: Nefropatia Clinica: Proteinuria y descenso de la Tasa de
Filtrado Glomerular
■ Estadio 3: Enfermedad Renal Terminal
Clinical Aspects of Diabetic Nephropathy. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

TRATAMIENTO
glomerulares
■ CONTROL DE LA GLICEMIA: HGO, INSULINA
■ IECA, ARB
■ DIÁLISIS PERITONEAL, HEMODIÁLISIS

GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
(GNRP)
El correlato anatomopatológico de la
inflamación glomerular subaguda
Glomerulonefritis con semilunas

GNRP
CLÍNICAMENTE SE CARACTERIZA POR:
■ INSUFICIENCIA RENAL EN SEMANAS A MESES
■ SEDIMENTO URINARIO NEFRÍTICO
■ PROTEINURIA
■ OLIGURIA
■ HIPERVOLEMIA
■ EDEMA
■ HIPERTENSIÓN EN GRADOS VARIABLES

HISTOLÓGICAMENTE
glomerulares
■ CÉLULAS PROLIFERADAS QUE PUEDEN PREDOMINAR EN
HALLAZGOS HISTOLOGICOS O JUNTOS CON OTRAS
ANOMALIAS

ETIOLOGÍA Y
DIAGNOSTICO
■ Como norma el diagnostico rápido y el
tratamiento oportuno evita la insuficiencia
renal irreversible

DIAGNOSTICO
■ Biopsia ( metodo de elección )
■ Microscopia de inmunofluorescencia:
1 Deposito granulosos (GN por inmunocomplejos) >70%
2 Deposito en la membrana basal MBG < 1%
3 Escasez de inmunoglobulinas (Pauci-inmunitaria) <30%

DIAGNOSTICO
■ Marcadores serológicos que predicen los hallazgos de la
microscopia de inmunofluorescencia
1 Nivel serico de C3
2 ANCA,
3 Anticuerpos anti-MBG

PRESENTACION CLINICA
Chapter 60 - Rapidly Progressive Glomerulonephritis. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
■ Inicio agudo
■ Fiebre, rash, artralgia
(vasculitis)
■ Hemoptisis (Sdm
Goodpasture)
■ Sintomas de falla
renal

TRATAMIENTO
Chapter 60 - Rapidly Progressive Glomerulonephritis. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
■ Minimizar la progresion de la enfermedad renal
■ Control de la HTA: IECA, dieta
■ Manejo de la falla renal: dialisis
■ Esteroides: metilprednisolona IV
■ Agentes citotoxicos: azatioprina, ciclofosfamida
y ocasionalmente cloranbucilo
■ Anticoagulantes, agentes antiplaquetarios

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCIC
■ El prototipo de glomerulonefritis postinfecciosa y de
una de las principales causas.
■ Aparece, a los 10 días de una faringitis o a las 2
semanas de una infección cutánea (impétigo)
causada por una cepa nefritogena del estreptococo
B-hemolítico del grupo A. Las cepas nefríticas
conocidas con los tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55,
57 y 60.

LA PRESENTACIÓN CLÍNICA CLÁSICA DE LA
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCIC
■ Es el síndrome nefrítico florido con
insuficiencia renal aguda oligurica
■ Los pacientes con una lesión manifiesta
padecen macrohematuria (orina roja o
“humeante”), cefalea y síntomas generales
como anorexia, nauseas, y malestar general.

■ La mayoría de los enfermos (>90%) tienen
anticuerpos circulantes dirigidos contra las
exoenzimas estreptocócicas como :
1 Antiestreptolisina O (ASLO)
2 Los anticuerpos anti-desoxirribonucleasa B (anti-
ADN ac B.
3 Anti-estreptocinasa (ASKasa),
4 Antidinucleotidasa de nicotina y adenina, anti-
ADNsa, antihialuronidasa (AHasa),

DIAGNOSTICO
■ Cuadro clínico y la serologia, sin necesidad de la
biopsia renal, sobre todo en los niños con una
historia previa típica.
■ Las semilunas resultan infrecuentes y la afectación
extraglomerular suele ser leve.
Inmunofluoresencia: depósitos granulosos difusos de
IgG y C3 “cielo estrellado”.
■

TRATAMIENT
O
■ Erradicar la infección
antibióticos
estreptocócica con
■ Suministrar tratamiento de sostén hasta que
desaparezca la inflamación glomerular
■ Conlleva un excelente pronóstico y rara vez
produce falla renal crónica, la microhematuria
puede persistir hasta un año después del
episodio agudo.

BIBLIGRAFIA
• NEFROLOGÍA CLÍNICA, HERNANDO AVENDAÑO. ED. PANAMERICANA. 4TA EDICIÓN. 2013
• HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 19A. EDICION. TRASTORNOS DEL RIÑÓN
Y LAS VÍAS URINARIAS CAPÍTULO 264. ENFERMEDADES GLOMERULARES
• GOODMAN-CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA 26ª EDICIÓN ENFERMEDADES
GLOMERULARES Y SINDORMES NEFRÓTICOS CAPITULO 121.
• THE CLEVELAND CLINIC INTENSIVE REVIEW OF INTERNAL MEDICINE 5TH EDITION/
KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR GLOMERULONEPHRITIS
• A MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF RITUXIMAB VERSUS
CYCLOSPORINE IN THE TREATMENT OF IDIOPATHIC MEMBRANOUS NEPHROPATHY
(MENTOR). NEPHRON 2015
• INTERVENTIONS FOR MINIMAL CHANGE DISEASE IN ADULTS
WITH NEPHROTIC SYNDROME. COCHRANE DATABASE SYST
REV. 2008
• KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR
GLOMERULONEPHRITIS, 2012

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