Este documento trata sobre hemorragias obstétricas. Brevemente describe que una hemorragia obstétrica es un sangrado que ocurre durante el embarazo, parto o puerperio, ya sea por los genitales externos o de forma interna. Luego enumera algunas de las posibles causas de hemorragia obstétrica como placenta previa, desprendimiento de placenta, ruptura uterina, entre otras. Finalmente, resalta la importancia de realizar una valoración integral del riesgo que considere factores como la edad de la paciente.

2.  es un término que se usa para el sangrado que
ocurre durante el embarazo, el parto o el
puerperio. Es un sangrado que puede aparecer
por los genitales externos o bien, una hemorragia
intraabdominal.
 Puede ser un evento característico del
embarazo, pero otras circunstancias pueden
causar sangrados más voluminosos.

3. Aborto
1ª mitad Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblastica gestacional
Placenta previa
Hemorragia 2ª Mitad Desprendimiento de
obstétrica placenta
Ruptura uterina
Parto y Atonía
puerperio Acretismo
Inversión
desgarros del canal de parto

4. Pérdida de todos o cualquier porción de
los productos de la concepción antes
de las 20 semanas de gestación, con o
sin un feto < 500 gramos

5.  El aborto se clasifica en 2 tipos;
 Espontaneo; interrupción del embarazo, que
ocurre sin la intervención de métodos mecánicos
o médicos para vaciar el útero
 Inducido; interrupción del embarazo, con
intervención de factores externos

6. Aborto Espontáneo
Incidencia
• Verdadera incidencia desconocida
• Antes 12 semanas gestación 80%
• 15% de los emb. clínicamente
evidentes
• 36-53 millones c/año (OMS)
• América Latina (OMS):
6 millones c/año
325 por c/1000 nacidos vivos
• USA: 305 por c/1000 nacidos vivos
(CDC)

7. Aborto Espontáneo
Etiología
• Anormalidades genéticas 50%
• Factores maternos
- Enfermedades sistémicas: Infecciones
Otras enfermedades
- Defectos uterinos: unicorne, bicorne,
septado
- Desórdenes inmunológicos
- Malnutrición severa
• Factores tóxicos
• Trauma

9.  Entre los factores de riesgo
comprobados están la edad elevada,
las enfermedades sistémicas y la
ocurrencia previa repetida de abortos
espontáneos.

10. Aborto Espontáneo
Diagnóstico
• Clínica
• Sub-β hCG
• Ultrasonografía

11. Aborto Incompleto
Inestable (*1) Estable
Suero Fisiológico 3:1 < 12 semanas por
GRE < 12 semanas
clínica > 12 semanas por clínica
> 12 semanas
Valore AMEU (*2)
- Vía venosa y SF
- Analgésicos -Vía venosa y SF
- Acetaminofén -Analgésicos
- Diclofenaco IM -Acetaminofén
- Premedicación (en caso de
LUI o AMEU AMEU): Lorazepan 2 mg VO STAT
-Diclofenaco IM
- NVO -NVO
- Valore AMEU/LUI -Oxitocina 10-20 Uds. en 500 cc
--Dieta blanda (4-6 hrs) post-
Dieta blanda (4-6hrs) post de SF o SG 5 % en 8 hrs IV
operatorio
operatorio - LUI
- Dieta blanda (4-6 hrs) post oper.
RECUERDE
Riesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*3)
Método anticonceptivo y de protección
Resultado de laboratorios solicitados
(*1) Paciente Inestable:
Tensión Arterial Media (TAM) (*3) Isoinminización Rh
(*2) Valore AMEU
menor a 54 Paciente Rh negativa, Coombs
Como medida de
TAM = TAD +1/3 TAS indirecto negativo: > 6 sem. de
emergencia para controlar el
Taquicardia embarazo, aplicar 50 ug de
sangrado
Signos Clínicos de Hipotensión Inmunoglobulina, si es > 12sem aplicar
Sangrado profuso 300ug de inmunoglobulina.

12. Aborto Séptico
Evaluar posibles complicaciones:
laceraciones, perforaciones, etc
Indicaciones Médicas Generales:
• Frotis y cultivo endocervicales, hemocultivo y
(*1) Antibióticos regímenes
urocultivo recomendados:
• Vía venosa De 6 a 12 horas previo a la evacuación
uterina
Valore aislamiento de paciente • Valore reservar GRE a- Clindamicina 300-900 mg +
Gentamicina 1.5mg /Kg. c/ 8hrs
NVO x 6 horas ( a valorar) • ATB IV (*1) b- Ceftriaxone 2gr QID
Signos vitales cada 4 hrs c- Cefotaxime 2gr c/ 8 hrs
AMEU
Para decidir técnica de evacuación uterina
valore:
AMEU
Edad gestacional
Tamaño uterino
LUI
Dilatación cervical LUI
Use oxitocina, en caso necesario
RECUERDE
( *2) Isoinminización Rh
Riesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*2) Paciente Rh negativa, Coombs
Método anticonceptivo y de protección indirecto negativo: > 6 sem. de
Valore referencia a atención especifica (psicología, trabajo embarazo,
aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, si
social) es > 12sem aplicar 300ug de
Resultado de laboratorios solicitados Inmunoglobulina

13. Aborto Retenido
- Vía Venosa
- Reposo relativo
- Solución Salina
- Analgésicos
- Acetaminofén
- Diclofenaco
- Premedicación (en caso de AMEU):
Lorazepan 2 mg VO STAT
< 12 semanas por clínica > 12 semanas por clínica
Dependiendo de la dilatación cervical
MADURACIÓN CERVICAL
valore: LUI o AMEU -Oxitocina 10-20 Unds. en 500 cc de S. Fisiol. c/8 horas)
-Prostin
-Laminaria o dilatación mecánica
-LUI
(*1) Isoinminización Rh
RECUERDE Paciente Rh negativa, Coombs
Riesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*1) indirecto negativo: > 6 sem. de embarazo,
Método anticonceptivo y de protección aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, si es >
12 sem aplicar 300ug de inmunoglobulina.
Resultado de laboratorios solicitados

14. VALORACIÓN INTEGRADA DEL RIESGO
- Procure ganarse la confianza de la mujer
-Recuerde mirarla cuando le hable
-Establezca un dialogo, ayude a bajar la ansiedad
Tome en cuenta:
- Edad
- Deseo de otro embarazo
- Utilización MAC
- Historia anterior de abortos
- Situación actual de aborto
- Otras condiciones sociales
Con bajo riesgo Consejería dirigida en tres Con alto riesgo
reproductivo direcciones: reproductivo
1. Signos de alerta post
procedimiento
Consejería Historia de 2 abortos o Condiciones
MAC elegido 2. MAC elegido más Médico- clínicas y
Método protección ETS Método de protección ITS Historia de infertilidad Ginecobstétricas
Referencia
3. Referencia
Trabajo Social Psicología
Explicación de condición
Referencia área de salud para Referencia
y de procedimiento
seguimiento correspondiente
posterior
Referencia a consulta de Consejería MAC y
infertilidad Método protección ETS

15.  Amenaza de aborto
 Inevitable o en evolución
 Incompleto
 Completo
 Retenido, fallido o diferido
 Séptico o infectado

16.  La amenaza de aborto consiste en un
cuadro clínico caracterizado por
sangrado de origen endouterino,
generalmente escaso, que se presenta
en las primeras 20 semanas de
gestación, acompañado de dorsalgia y
dolor tipo cólico menstrual.

17.  Al examen obstétrico se encuentra el
cuello largo y cerrado. Se considera que
50% de las amenazas de aborto
terminan en aborto a pesar de cualquier
medida terapéutica.

18.  En caso de una amenaza se deben de realizar los
siguientes pasos
 1. Ecografía para descartar una mola o un
embarazo ectópico y precisar si existe o no una
vida embrionaria o fetal.
 2. Determinación de βhCG
 3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas
exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si
existen presiones familiares, se trata de aborto a
repetición o el embarazo ha sido calificado
previamente de alto riesgo.

19.  4. Abstención del coito.
 5. Administrar sedantes uterinos si persisten las
contracciones dolorosas.
 6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus
familiares. Si la consulta es telefónica con el
médico de urgencia, éste aconsejará a la
paciente ser vista por el medico tratante, con el
informe de ecografía.

20.  El tratamiento es el reposo absoluto en
cama, con sedación según el estado de
ansiedad de la paciente. También
pueden utilizarse analgésicos
antiespasmódicos para aliviar el dolor.

21.  En los casos de embrión vivo pueden observarse
zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de
implantación baja.
 Si de manera inequívoca no se detecta embrión
(huevo anembrionado) debe procederse a la
evacuación, mediante dilatación cervical y
curetaje.

22.  En los embarazos tempranos es
importante definir el pronóstico del
embarazo, si existe embrión y si está
vivo. El estudio ecográfico es una ayuda
invaluable para precisar el diagnóstico.

23.  Si se detectan movimientos cardíacos por
ecografía o se confirma la presencia de un
embrión viable, el pronóstico depende del grado
de desprendimiento que se observe; cuando el
desprendimiento es pequeño el pronóstico
generalmente es bueno, desaparece el sangrado
y la gestación continua su curso.

24.  En 50% de los casos evoluciona hacia el
aborto con tres cuadros clínicos: el
aborto retenido, el aborto incompleto o
el aborto completo

25.  Tratamiento
 Si la ecografía demuestra viabilidad
ovular y las pruebas bioquímicas son
normales, se debe instaurar reposo y
precisar si existen o no causas
metabólicas, infecciosas o de otro tipo
para la amenaza de aborto.

26.  Sí la ecografía aún no revela placa
embrionaria o existe un desfase entre la
edad gestacional real y la ecografía,
pero la prueba inmunológica es positiva,
solicitar una nueva ecografía en dos
semanas y en el intervalo hacer guardar
reposo a la paciente.

27. Es aquel que presenta:
 Ruptura de membranas ovulares
 Perdida de líquido amniótico
 Hemorragia (profusa o no)
 Dilatación cervical acompañada o no
de dinámica uterina (contracciones)

28. El tratamiento consiste en;
 Hidratación,
 Administrar analgésicos parenterales,
 reforzar la actividad uterina si es
necesario
 esperar la expulsión fetal para proceder
al legrado o la revisión uterina.

29.  Hospitalización inmediata de la
paciente.
 Revisión de los exámenes de laboratorio.
 Solicitar hemograma, hemoclasificación.

30. Aborto de primer trimestre:
 Legrado uterino, previa dilatación del cuello
uterino. Si es posible constatación ecográfica
posterior de la evacuación uterina.
 Efectuar siempre exploración vaginal bajo
anestesia en el momento del legrado, para
descartar un posible embarazo ectópico.

31.  Aborto de segundo trimestre:
 Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si
existe una dinámica uterina instaurada y si la
metrorragia no es alarmante, procurar el
vaciamiento del útero mediante goteo de
oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500 mL de
Lactato de Ringer). Después de la expulsión del
feto, practicar revisión uterina.
 En lo posible evitar el uso de las legras

32.  Expulsión parcial de los productos de la
concepción, usualmente acompañado
de sangrado

33.  La pérdida del líquido amniótico ya configura un
cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se
utiliza el término de aborto inevitable cuando las
contracciones uterinas son más enérgicas, el
cuello sufre borramiento y dilatación, las
membranas están rotas y se palpan a través del
cuello las partes fetales.

34.  En estos casos el tratamiento consiste en hidratar
la paciente, reforzar la actividad uterina con
oxitocina si es necesario, administrar analgésicos
parenterales y esperar la expulsión del feto.
Posteriormente se procederá a practicar legrado o
revisión uterina.

35.  Hospitalización, ordenar hemograma,
hemoclasificación y serología.
 Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida
sanguínea es notable, es necesario realizar
legrado uterino inmediato con goteo oxítocico
simultáneo.

36. Cuidados posteriores
 Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la
evacuación uterina.
 Globulina anti D en las pacientes Rh negativas.
 Efectuar un adecuado soporte psicológico.

37. Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los
siguientes tópicos:
 No usar tampones o duchas vaginales, y
 abstenerse del coito durante tres semanas.
 Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor
suprapúbico o aumento brusco de la pérdida
hemática.
 Control en consulta externa a las 4-6 semanas.

38.  Expulsión total del contenido uterino
(feto y sus anexos)

39.  No evidencia de STV
 Grosor endometrial < 15 mm
 Sin productos de la concepción
Fuente: Outcome of expectant management of spontaneus first
trimester miscarriage. BMJ; Apr 13, 2002. 324:874

40.  Desde el punto de vista clínico se
identifica porque desaparece el dolor y
el sangrado activo después de la
expulsión de todo el producto de la
concepción. Puede persistir un sangrado
escaso por algún tiempo.

41.  Cuando ocurre en embarazos
tempranos el tratamiento consiste en la
observación solamente, confirmación
por ecografía y, si se considera
necesario, el seguimiento de la hCG.

42.  En estos casos el embrión muere o se
desprende pero queda retenido dentro
del útero. Debe sospecharse cuando el
útero no aumenta de tamaño, los
síntomas y signos del embarazo
disminuyen hasta desaparecer

43.  el control ecográfico visualiza embrión
sin actividad cardiaca, con distorsión del
saco gestacional, disminución del
líquido amniótico y, en embarazos del
segundo trimestre, cabalgamiento de
los huesos del cráneo.

44.  El advenimiento de la ecografía permite el
diagnóstico de la muerte embrionaria y de la
muerte fetal en forma precoz; por esta razón, para
el manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el
considerar aborto retenido solamente a aquel que
tiene tres o más semanas de muerte intrauterina.

45.  El tratamiento del aborto retenido depende de la
edad gestacional y del tamaño uterino.
 En embarazos tempranos consiste en la
evacuación del útero mediante dilatación y
legrado.
 En gestaciones avanzadas; debe llevarse a cabo
la maduración cervical con prostaglandinas y la
inducción con oxitocina.

46.  La oxitocina puede iniciarse mezclada con
dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de
infusión de 1 mU/mL.
 La velocidad de la infusión puede duplicarse cada
15 minutos hasta obtener contracciones uterinas
adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe
practicar legrado o revisión uterina con el fin de
completar la evacuación

47.  Infección endouterina
 Puede presentar o no fiebre lo mismo
que secreciones vaginales fétidas

48.  Se considera como aborto recurrente
cuando una mujer ha tenido abortos en
3 embarazos consecutivos

49. Pronostico;
 La mayoría de las mujeres diagnosticadas con
aborto recurrente, logran embarazarse con o sin
tratamiento,
 Existen estudios (Waburton y Fraser 1964) que
indican que la posibilidad del aborto recurrente es
del 25- 30% independientemente del numero de
abortos previos

50.  Poland y colaboradores en 1977,
destacaron que si se daba a luz a un
producto vivo la probabilidad de un
nuevo aborto es del 30%, y si no se ha
procreado un producto vivo y ha
habido una perdida fetal espontanea al
menos la posibilidad de un nuevo
aborto llegaba al 46%

52.  Mayor frecuencia en
menores de 20 años.
 Mas frecuente en
primigestas.
 Mas frecuente en
solteras.
 Mas frecuente
durante el primer
trimestre del
embarazo.

53. Gram negativos:
E. coli, Klebssiella, Proteus, Enterobacter, P.
aeruginosa, Bacterioides fragilis.
Gram positivos:
Streptococos, Stafilococos, C.
perfringens, peptoestreptococo.

54.  Por vía ascendente
 Por contigüidad
 Por vía linfática o venosa
 Por vía hemática
FISIOPATOLOGÍA
 Infección localizada
 Infección séptica propagada
 Infección séptica generalizada

55. ANTECEDENTES:
 Amenorrea de corta duración
 Aborto en cualquier etapa evolutiva
 Paciente refiere traumatismo accidental o
expulsión de restos ovulares
MANIFESTACIONES GENERALES:
Hipertermia con edo. general conservado
cuadro severo, alteración neurológica,
hipotensión, taquipnea y complicaciones.

56.  Dolor
 Pérdidas vaginales modificadas
 Lesiones de provocación
CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS
 Cambios inflamatorios agudos
 Edema
 Trombosis
 Abscesos
 Necrosis
 Fibrosis
 Celulitis

57.  Fetidez
 Necrosis
 Abscesos o gas
 Ictericia
 Proximidad de
superficies
mucosas

58.  GRADO I: Infección localizada en cavidad
uterina
 GRADO II: Infección que sólo se extiende a
otras estructuras pélvicas
 GRADO III: Infección diseminada asociada a:
› Septicemia o sepsis
› Pelviperitonitis
› Tromboflebitis pélvica
› Shock séptico complicada con IRA o CID

59.  Anamnesis
 Examen físico
 Exámenes complementarios:
-Grupo sanguíneo y Rh
-Hematología completa
-Pruebas de funcionalismo renal y hepático
-Pantalla de coagulación
-Examen de orina
-Cultivos, urocultivo y antibiograma
-Rx y ecografía

60.  Hospitalización
 Hidratación
 Toxoide tetánico
 Control de diuresis
 Laboratorio:
HC, PT, PTT, U, C, BB, TGO, TGP, gases y
electrolitos, cultivo y antibiograma.
 Control de signos vitales
 Control de ingresos y egresos
 Antibioticoterapia
 Eliminación del foco séptico

61. Penicilina cristalina + aminoglucósido
Cloranfenicol + aminoglucósido
Cefalosporina 2da. o 3ra. + aminoglucósido
Clindamicina + aminoglucósido
Ampicilina + aminoglucósido
Metronidazol + aminoglucósido
Penicilina + aminoglucósido + cloranfenicol
Metronidazol+ aminoglucósido + clindamicina

62. Todos por vía EV
Penicilina cristalina:
Casos leves: 4 mill U / 4 h
Casos severos: dosis inicial de 10
mill U seguida de 4 mill U / 4 h
Gentamicina: 80 mg / 8 h
Amikacina: 500 mg / 12 h
Cloranfenicol: 500 mg – 1 gr / 6 h
Metronidazol: 500 mg / 6 h
Aztreonam: 1 – 2 gr / 8 – 12 h
Ampicilina sulbactam: 1.5 gr / 8 h
Ceftazidima: 1 gr / 8 h

63. EN LAS PRIMERAS
12 HORAS
1. Aspiración
endouterina
2. Legrado uterino
3. Laparotomía
exploradora
4. Histerectomía

64.  Persistencia del cuadro séptico
 Perforación uterina
 Peritonitis generalizada
 Abombamiento del fondo de saco de Douglas al tacto
INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA
 Cuando el tamaño del útero corresponde a embarazo mayor de 14
sem
 Infección por C. perfringens
 Múltiples perforaciones uterinas, con duración mayor de 24 horas
 Abscesos tubáricos o pelviperitonitis
 Abortos provocados por soluciones jabonosas o caústicos
 Shock séptico irreversible

65. GRADO I GRADO II GRADO III
•Medidas •Medidas •Medidas
grales. grales. grales.
•Antibióticos: •Antibióticos: •Antibióticos:
Asociación de 2 Asociación de 2 Asociación de 3
en dosis en dosis en dosis
mínimas. mayores. máximas.
•Aspiración o •Aspiración o •Laparotomía +
legrado uterino legrado uterino histerectomía
•Medir PVC!!

66.  Trastornos de conciencia
 Hipotermia
 Hipotensión
 Hipertermia sostenida
 Bradicardia sostenida
 Distress respiratorio
 Complicaciones severas: Shock séptico, IRA,
CID
 Leucocitosis persistente

67.  Perforaciones uterinas
 Shock séptico: Alteraciones metabólicas,
hemodinámicas y muerte celular
 IRA
 Pelviperitonitis
 CID
 Trastornos hidroelectrolíticos