Este documento presenta una plantilla para llevar un registro clínico ginecológico-obstétrico. Incluye secciones para documentar los antecedentes familiares y personales del paciente, motivo de consulta, examen físico general y por sistemas con énfasis en lo obstétrico y ginecológico, diagnóstico e impresión clínica, y plan de tratamiento y conducta médica.

1. ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO
SALUD PUBLICA
MEDICINA
Historia Clínica gineco- obstetra
Karol Almachi
Docente: Doctor Jhonny Valle

4. Enfermedades crónicas y
metabólicas, HTA, tumores malignos,
ginecopatías, malformaciones y
defectos congénitos y/o
hereditarios, infertilidad.

5. • Hábitos y modo de vida
– Vivienda e higiene
– Tipo de alimentación
– Hábitos nocivos

6. • Enfermedades padecidas en la infancia
– Rubeóla, varicela, etc.
• DM
• HTA
• TbP
• Cáncer
• Alergias
• Antecentes quirúrgicos
– Qx en útero: césarea, miomectomia,
plastia, cerclajes cervicales, etc.
– Qx en anexos: ooforectomias, resecciones
de ovario, salpingectomias, Colporrafias
– Qx en órganos abdominales
• Antecedentes traumáticos
– Tipo de traumatismo,
magnitud,fecha, tratamiento
recibido
• Uso de fármacos

7. • Fecha de aparición y características de la misma.
• Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos,
tejidos.
• Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y forma de
aparición, tipo, sitio, intensidad, fenómenos que la acompañan, exacerban y
calman.
• Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.

8. Relaciones sexuales
• Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar si hubo cambios
en el tipo menstrual.
Leucorrea: Flujo vaginal.
• Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia de prurito, ardor
y disuria)
Climaterio y Menopausia
• Terapia de reemplazo hormonal
• Premenopausa, menopausia o postmenopausia.

9. Anticoncepción:
• Tipo
• Desde cuando
• Durante cuanto tiempo
• Cuando se suspendieron
• Deseo de procreación
Examen Ginecológico previo
Tratamiento hormonal
Fecha de última menstruación
(FUM)

10. • Embarazos
– Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:
Edad
Evolución
A término (cuantas semanas)
Prematuroo Postmaduro
Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto
Embarazos extrauterinos
Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones) Natural o inducido
¿Sometidaa terapia para concebir?
Tiempo entre embarazos
Carácteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y complicaciones, Puerperio: complicaciones(hemorragia, fiebre)
Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer.

11. Edad
gestacional
probable: FUM,
altura uterina o
ecografía
obstétrica.
Presencia o
ausencia de
movimientos
fetales
Sintomatología
infecciosa
urinaria o
cervicovaginal
Cefaleas
persistentes
Edemas
progresivos en
cara o
extremidades
Cuantopeso ha
ganado (cada
mes)

12. Nulípara: Mujer que
no ha dado a luz
nunca.
Multípara: Mujer
que ha dado a luz
más de 3 hijos.
Primípara: Mujer
que ha parido o pare
por primera vez.
Primípara precoz (<
15 años)
Primíparatardía (>
35 años)
Gran multiparidad (>
de 5 partos)

13. MOTIVO DE CONSULTA
 Es la razón por la cual consulta un
paciente descrito en la historia clínica en
sus mismas palabras, encerrada entre
comillas.
 Ej: “Tengo dolores”, “ Me duele la
cabeza”.

14. MOTIVO DE CONSULTA
Leucorrea
Dolor
Trastornos del
ritmo
• Polimenorrea:
<21 dias
• Oligomenorrea:
36-90
• Amenorrea: > 3
meses
-Incontinencia
Urinaria
-Lesiones Vulvares
-Problemas de la
Reproducción
Trastornos de la
cantidad
• Hipomenorrea
• Hipermenorrea
• Menorragia
Climaterio-
Posmenopausia

15. ENFERMEDAD ACTUAL
 Es la descripción en palabras técnicas del
motivo de consulta del paciente la cual el
médico debe orientar para su mejor descripción
obteniendo información sobre: Síntomas y su
localización, temporalidad, intensidad,
frecuencia, otros síntomas asociados y en
general características propias de los mismos
según el arte semiológico.

16. EXAMEN FISICO GENERAL
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia Respiratoria
 Tensión Arterial
 Temperatura
 Saturación

17.  NEUROLOGICO
 PIEL Y FANERAS
 CABEZA
 CUELLO
 TORAX
 MAMAS
 ABDOMEN
 GENITAL / URINARIO
 EXTREMIDADES
REVISION POR SISTEMAS

18. OBSTETRICO
ABDOMEN:
 Altura uterina
 Feto (s):
 Vivo o no
 Situación: longitudinal y transverso
 Posicion: derecho e izquierdo
 Presentacion: Cefalica o podálica
 Encajamiento: cefálico o pelviano

19. OBSTETRICO
MAMAS:
 Simetría
 Tamaño
 Temperatura
 Sensibilidad
 Textura de la piel
 Pezón

20. GENITALES:
 Externos: vulva, labios, clitoris,
glándulas
 Especuloscopia: vagina y cervix
Tacto vaginal:
 Vagina: temperatura y elasticidad
 Cuello: largo, corto – cerrado, abierto:
dilatación, borramiento, consistencia,
posición
OBSTETRICO

21.  Estado de las membranas: íntegras, rotas
 Características del líquido amniótico: abundante
o no, claro, meconiado, eutermico, hipertermico,
fétido o no
 Característica de la Pelvis: ginecoide, androide,
antropoide, plana
OBSTETRICO

22.  Mamas
 Genitales Externos
 Especuloscopia
 Tacto vaginal
GINECOLOGICO

23.  Superiores
 Inferiores
EXTREMIDADES

24. DIAGNOSTICO
 Impresión diagnóstica:
 1. La patología o Embarazo de tantas semanas x
FUM, eco, altura uterina, etc
 2. Feto único vivo o no o gemelos, etc
 3. Trabajo de parto o no
 4. Patología asociada principal
 5. Patología asociada secundaria
 6. Definición del riesgo y porqué

25. CONDUCTA
 Hospitalizar o manejo ambulatorio u
observación en urgencias
 Dieta o no
 Líquidos endovenosos
 Reposo o no
 Indicaciones generales
 Medicación
 Solicitud de paraclinicos

26. GRACIAS