Este documento presenta una historia clínica detallada que incluye datos generales del paciente, antecedentes patológicos, exámenes de varias partes del cuerpo incluyendo boca, esófago, estómago, intestino, recto y hígado. Describe los síntomas, signos y factores de riesgo asociados con varias enfermedades y trastornos de cada órgano.

1. Historia Clínica
Kevin Arturo Ríos Cisneros
Héctor Obed Ahumada Rodríguez
Grupo: 7-16
Dr. Oscar García

2. Datos generales
y antecedentes individuales
• Edad
• Grupo Étnico
• Ocupación
• Lugares de residencia
• Tipo de alimentación
• Hábitos de vida
• Antecedentes Familiares

3. Antecedentes patológicos
• El interrogatorio bien conducido indica:
• Si la enfermedad que sufre el paciente es primaria.
• Si la enfermedad digestiva es secundaria a otros procesos
orgánicos.
• Si los trastornos gastrointestinales actuales guardan relación
causal con otras anormalidades anteriores.
• Si las molestias son de naturaleza alérgica.
• Comienzo y evolución de la enfermedad

4. Cavidad bucal y glándulas
salivales
• Interrogatorio: Defectos Voz, Parálisis lengua, Dolor
• Edad y Sexo: Estomatitis comisural, muguet y noma. La
leucoplasia bucal
• Profesión: Queilitis actínica, estomatitis y caries.
• Condiciones de vida y hábitos alimentarios: Sarro y
caries. Estomatitis reaccionales
• Sintomatología clínica: Síntomas principales dolor y
tensión psíquica

5. Trastornos de la secreción
salival
• Asialia
• Tialismo
• Halitosis

6. Esófago
• Disfagia
• Odinofagia
• Regurgitación
• Pérdida de peso
• Esofagorragia
• Pirosis
• Tos

7. Estómago
• Edad: Úlceras gástricas
• Sexo: Gastritis, úlcera. Bezoares
• Factores étnicos y geográficos: Carcinoma gástrico
• Ocupación
• Tipo de alimentación y hábitos de vida
• Antecedentes familiares

8. • Antecedentes patológicos
• Comienzo y evolución de la enfermedad
actual:
• Dolor lento, rápido o progresivo Quemadura, Hinchazón,
Calambre HD: Duodenal HI: úlceras gástricas penetrantes
en el páncreas FID: úlcera de la cara anterior del bulbo
exteriorizada FII: Base bulbo o en el canal Espalda: Pc
• Frecuencia del dolor continuo, irregular periodicidad anual

9. • Circunstancias que calman o exageran el dolor
• Procesos gástricos inflamatorios dispepsias reflejas biliar y
renal
• Síntomas y signos que acompañan al dolor
• Náuseas
• Vómito:
• Vómito alimentario
• Vómito mucoso

10. • Vómito acuoso
• Vómito bilioso
• Vómito porráceo
• Vómito hemorrágico
• Vómito estercoráceo o fecaloide
• Vómito mixto
• Relación con el dolor
• En función del horario y frecuencia
• Molestias que preceden o acompañan al vómito

11. • Hemorragia 350 a 750 ml La gastrorragia 60% HGA
• Regurgitación Rumiación y mericismo
• Trastornos del apetito hiporexia, anorexia, pica, bezoar.
• Acidismo y pirosis
• Aerofagia
• Fiebre gastritis agudas

12. Intestino
• Duodeno se manifiestan en el interrogatorio de manera
poco precisa.
• Duodenitis ritmo posprandial
• Las estenosis proximales
• Los divertículos inflamados
• Lesiones malignas: dolor, anemia, pérdida de peso, náuseas y
vómito

13. Yeyunoíleon y colon
• Dolor
• Dolor peritoneal Perforativo Agudo Crónico
• Trastornos de la evacuación
• Diarrea evacuación de heces de consistencia disminuida y en
número mayor al habitual
• Modo de comienzo
• Duración
• Número diario de evacuaciones
• Ritmo diario Matutina Posprandial inmediata Nocturna

14. • Estreñimiento trastorno con pausas de más de 48 a 72 horas
entre las deposiciones y evacuación de pequeñas cantidades
de heces
• Modo de comienzo
• Evolución
• Hemorragia intestinal
• Alteración del estado general
• Náuseas y vómito

15. Región anorrectosigmoidea
• Molestias anorrectales
• Horario relación con la defecación
• Localización del dolor y sus irradiaciones
• Superficial y localizado (fisura, absceso submucoso)
• Superficial y generalizado (anitis, hemorroidal)
• Profundo y más o menos difuso (abscesos anorrectales e
isquiorrectales)

16. • Tenesmo
• Falsas ganas
• Pujos
• Encopresis acompaña de estreñimiento y fecalomas
• Expulsión de moco, sangre, pus

17. Hígado y vías biliares
• Antecedentes individuales
• Edad
• Sexo
• Ocupación
• Lugar de residencia
• Tipo de alimentación