Este documento describe los componentes clave de la historia clínica ginecológica y obstétrica. Explica la importancia de la relación médico-paciente y cómo realizar una entrevista efectiva. Luego detalla cada sección de la historia clínica, incluidos los antecedentes, examen físico y diagnóstico. El examen físico incluye inspección, palpación, tacto vaginal y bimanual, entre otros. El objetivo es recopilar información para establecer un diagnóstico y brindar la atención a

1. SEMIOLOGÍA E HISTORIA
CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA
Rotación de Simulación
Giovanna Angarita & Andrés Arévalo

2. Concepto
Historia Clínica:
Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el
cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de
una persona, los actos médicos y demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

3. Relación Médico - Paciente
ENTREVISTA MEDICA
CONTACTO CON EL PACIENTE
• TRATO HACIA EL PACIENTE
• SABER ESCUCHAR Y DIRIGIR LA ENTREVISTA
SABER QUE PREGUNTAR
• SABER COMO PREGUNTAR NO INFLUIR LAS RESPUESTAS
• COMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACION
QUE DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS
• PRESENTACION PERSONAL
• COMO RECOGER LA INFORMACION

4. IMPLEMENTOS
AL EXAMEN FISICO
Y MEDIDAS
SER
DELICADO AL
EXAMINAR
RESPETAR EL PUDOR
Relación Médico - Paciente

5. FORMATO DE HC
1. Identificación del
2. Motivo de consulta. 3. Enfermedad Actual.
paciente.
5. Breve Revisión 6. Examen Físico
4. Antecedentes.
por Sistemas. General.
7. Examen físico 8. Impresión
Gineco-Obstétrico Diagnósticas.

6. 1. Datos identificación del paciente
Nombre Identificación
Edad Religión
Genero Raza
Natural Escolaridad
Residente Ocupación
Estrato Estado civil
Procedente Fuente
Dirección y Teléfono Confiabilidad

7. 2. Motivo de Consulta
Los más frecuentes:
• Dolor: ALICIA
• Sangrado uterino anormal
• Flujo:
– Color, Olor, Síntomas acompañantes
• Embarazo (control-síntomas)
• Anticoncepción
• Esterilidad
• Disfunción sexual

8. Dolor
1.Fecha de 3.Localización e
2.Intensidad
aparición irradiación
5.Tipos de dolor
uterino:
4.Naturaleza
cólico, gravitativo
o de peso.

9. Sangrado Uterino Anormal
- ORIGEN:
VULVAR
CERVICAL
UTERINO
VAGINAL
- TIPO DE ANOMALÍA:
DURACIÓN
CANTIDAD
RELACIÓN CON EL CICLO:

10. OLIGOMENORREA POLIMENORREA AMENORREA
>35 <21 >90
HIPOMENORREA HIPERMENORREA MENORRAGIA
METRORRAGIA MENOMETRORRAGIA

11. Flujo
Candida Garnerella Tricomona
BLANCO BLANCO GRISASEO AMARILLO-VERDOSO
FETIDO: NO FETIDO: SI FETIDO: SI
KOH: NEGATIVO KOH: POSITIVO KOH: NEGATIVO
GRUMOSO FLUIDO FLUIDO ESPUMOSO
PRURITO: SI PRURITO: NO PRURITO: NO
DISPAUREMIA: SI

12. 3. Enfermedad Actual
Organizar los síntomas en orden de importancia: aparición, su
descripción, síntomas acompañantes, evolución, tratamiento
empleado.
Embarazo: control -
- Síntomas
- Determinar tiempo de embarazo:
F.U.M = Cierta - Incierta, Confiable o no
ECOGRAFIA

13. 4. Antecedentes
Personales
• Patológicos, Infancia, Hospitalizaciones, Qx, Alérgicos, Trau
máticos, Transfusionales, Grupo
G/O
sanguíneo, vacunas, Tóxicos, Dieta, Psicosociales
• Menarca, ciclos
menstruales, anticoncepción, flujos, enfermedades de
transmisión sexual, cirugías, tratamiento por infertilidad.
• G: P: A: C: V: M, Fecha de último parto, Peso del recién
nacido, Muertes fetales o neonatales, Malformaciones
Familiares
• DM, Ca, HAT, SCA

14. 5. Revisión por Sistemas
Proporciona una
visión global de la
salud general del
paciente
No se debe Claves
repetir lo que adicionales en
ya se relación con la
mencionó en enfermedad
la anamnesis actual

15. 6. Examen Físico General
Signos Vitales Examen
Frecuencia cardiaca Cabeza
Cuello
Frecuencia respiratoria
Cardiorespiratorio
Tensión arterial
Abdomen
Temperatura
Extremidades
Pulsos SNC

16. 7. Examen Físico G-O
3. Exploración
1 Inspección 2. Palpación
con espéculo
6.
4. Tacto
5. Tacto rectal Exploración 7. Obstétrico
vaginal
mamaria

17. a) Inspección
7. Examen Físico G-
O

18. Tipos de Himen

19. 7. Examen Físico G-
O
b. Palpación
• Consistencia, forma, movilidad y sensibilidad del
abdomen y su contenido.
• En caso de tumoración delimitar su
volumen, forma, consistencia y movilidad
• Ascitis
• Región inguinal, descartar linfadenopatías, cáncer de
vulva, vagina o ETS.

20. 7. Examen Físico G-
O
c. Exploración con Espéculo
Evaluación de la vagina:
1. Aspecto de mucosa vaginal.
2. Desgarros.
3. Cuerpos extraños.
4. Presencia de secreciones.
5. Heridas o neoformaciones.
6. Condilomas.
7. Ulceras.

21. 7. Examen Físico G-
O
c. Exploración con Espéculo
Evaluación de cuello:
1. Sugiere la paridad: redondeado e integro en
nulípara. Hendidura transversal: multíparas.

22. 7. Examen Físico G-
O
d. Tacto Vaginal
Se necesita la vejiga vacía y la ampolla rectal.
• Ofrece datos sobre:
1. Permeabilidad.
2. Amplitud.
3. Profundidad.
4. Estado de fondos de sacos vaginales.
5. Saco de Douglas: libre u ocupado.

23. 7. Examen Físico G-
O
d. Tacto Vaginal
5. Alcanzando el cuello uterino con
1. Separe los labios los dedos introducidos en la
menores con el dedo vagina, y colocando los dedos de la
pulgar y anular de la mano otra mano ligeramente flexonados
exploradora. sobre el abdomen se realiza un
palpación bimanual para palapar los
genitales internos.
2. Introducir los dedos
índice y medio en la
vagina. 4. A través del fondo de saco
vaginal posterior, con un
ligero desplazamiento del
3. Considerar la cuello hacia delante, se
elasticidad, longitud, orientación de la exploran los ligamentos
vagina. Características de fondos de uterosacros o los posibles
saco. Buscar existencia de nódulos que pueden sugerir
tumoraciones, tabiques o bridas una endometriosis.

25. 7. Examen Físico G-
O
d. Tacto Vaginal

26. Cuello uterino
Se palpa:
 Cono de 2 cm, liso, móvil de consistencia elástica.
 Orificio externo, en nulíparas: redondo, hendido transversal en
multíparas.
 En la embaraza esta reblandecido por la retención de liquido.
 En presencia de cáncer: rugoso, duro, friable y sangra fácilmente.
 Fondos de saco: amplios en nulíparas. En embarazo o tumores de
ovarios se ocupan.

27. Fondo saco de Douglas
• Normal: deprecible.
• Anormal: doloroso: en presencia de procesos
inflamatorios.

28. PALPACIÓN BIMANUAL
 Complementa tacto vaginal.
 Es el método mas útil para la exploración ginecológica.
 La segunda mano comprime aproximadamente a 10 cm de
la sínfisis del pubis.
 La mano en el abdomen empuja hacia la vagina los anexos
para su palpación.
 Cuando se busca palpar el útero es la mano introducida en
la vagina la que empuja el útero hacia las mano abdominal.

29. PALPACIÓN BIMANUAL

30. PALPACIÓN BIMANUAL

31. 7. Examen Físico G-
O
e. Tacto Rectal
• En casos como: paciente virgen, valoración de cáncer de
cérvix.
• Tener en cuenta lo doloroso e incomodo del examen.
Lubricante y delicadeza.
• En caso de mujer virgen, realizarlo con anestesia general
para evitar contractura de los músculos del piso pélvico.
• Se palpa principalmente el cuello uterino.

32. 7. Examen Físico G-
O
e. Tacto Rectal

33. 7. Examen Físico G-
O
f. Exploración
Mamaria
1. Umbilicación y
cambios de dirección del
pezón
2. Retracción de la piel
3. Cambios de coloración
4. Salida de secreción
5. Palpación de masas

34. 7. Examen Físico G-
O
g. Obstétrico
• Confirmar Dx de embarazo: semanas, FPP
• Altura Uterina
• Maniobras de Leopold
• Auscultación y cuantificación de la F.C.F:
120 – 160 (x) min.
Estetoscopio de Pinard
Doppler
NOTA: A partir de la semana 24: examen completo, la n, n, altura
uterina, fetocardia y maniobras de Leopold.

35. Altura uterina
1. EDAD GESACIONAL
2. FECHA PROBABLE DE
PARTO.
3. EDAD GESTACIONAL
POR ECOGRAFIA.
4. FETOCARDIA:
- DOPPLER O
- CAMPANA DE PINARD

36. Maniobras de Leopold
1. Situación 2. Posición

37. Maniobras de Leopold
3. Presentación 4. Encajamiento

38. 8. Diagnóstico
Se basa en los hallazgos del examen físico:
• Ginecológico:
– Anexitis, Cervicitis , Vulvovaginitis, Esterilidad
• Obstétrico:
– Edad gestacional, Vitalidad fetal- único o no, Trabajo de parto o
no, Periodo o fase, Patología obstétrica concomitante, Determinar
riesgo, Resumen de los antecedentes obstétricos

39. Bibliografía
• Schwarcz Ricardo. Obstetricia. Sexta edición, editorial el
ateneo, 2008.
• Usandizaga.J.A., de la Fuente. P. Tratado de Obstetricia y
Ginecología, vol 2. 2ed. Mc Graw Hill. P: 1-6.
• Botero J., Júbiz A., Henao G. Obtetricia y ginecologia. Texto
integrado.8ed. P:47-60.