La endometritis puerperal es una infección del útero que puede causar complicaciones graves después del parto, generalmente asociada a factores de riesgo tanto antepartum como intrapartum. El diagnóstico se basa en criterios sistémicos y locales, como fiebre, dolor abdominal y loquios anormales, y puede requerir tratamiento antibiótico o quirúrgico. El manejo incluye la supervisión hemodinámica, administración de líquidos y ajuste en los antibióticos si no hay respuesta tras 48 horas.

1. INFECCION UTERINA PUERPERAL ENDOMETRITIS DIAGNOSTICO Y MANEJO

2. DEFINICION Infección que comienza en las capas mas internas del útero y progresa hacia las mas externas. Se presente después del alumbramiento, generalmente por una infección ascendente. Puede causar serias complicaciones, la muerte, requiriendo tratamiento antibiótico y en algunos casos quirúrgico.

3. EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO / ANTEPARTO desnutrición, déficit inmunológico, enfermedades sistémicas, anemia, cervicovaginitis, ausencia de controles prenatales, bajo nivel socioeconómico. presencia de bacterias en liquido amniótico en el momento de la cesárea

4. EPIDEMILOGIA FACTORES DE RIESGO / INTRAPARTO Parto vaginal 0.01 a 0.03 asistido con vacun y forceps 0.08 a 0.15. Laceraciones vaginales, trabajo de parto prolongado, cateterismo rutinario de vejiga, exámenes vaginales múltiples, contaminación, ruptura prematura de membranas . Cesárea 10 veces mas frecuente que parto vaginal

5. FISIOPATOLOGIA Usualmente es una infección polimicrobiana asociada a flora anaerobia y aerobia mixta. Bacteremia puede presentarse en 10 % a 20 % Contaminación de la cavidad uterina con organismos vaginales durante el parto o puerperio que progresa hacia la invasión del miometrio.

6. ETIOLOGIA BACTERIAS AEROBIAS Gram positivos: estreptococos grupo A, B, Stafilococos, enterococos. Gram negativos: E coli, gardnerella vaginalis, Proteus, klebsiella. Micoplasma, clamidia BACTERIAS ANAEROBIAS peptpestreptococos, bacteroides fragilis, clostridium

7. DIAGNOSTICO Se deben tener en cuenta criterios sistémicos y locales de la infección. Fiebre puerperal: temperatura oral de 38.0 grados centigrados o mas en dos de los primeros diez dias posparto o 38.7 grados centigrados o mayor durante las primeras 24 hours pospart (US Joint Commission on Maternal Welfare).

8. DIAGNOSTICO criterios sistémicos Frecuencia cardiaca >90 lpm Frecuencia respiratoria >20 rpm Temperatura >38 grados centigrados Leucocitos > 15.000/mm Neutrofialia mayor 80 % Presencia de cayados VSG > 40 mm/h

9. DIAGNOSTICO criterios locales Dolor abdominal y/o hipersensibilidad uterina. Útero sub involucionado Loquios fétidos o purulentos Cervix abierto

10. DIAGNOSTICO sistémico Sepsis: presencia de foco infeccioso y dos o mas criterios de SRIS Choque séptico: TA sistólica < 90 mmHg persistente, disminución de la presión de pulso <20 mmHg, refractaria a tratamiento con líquidos. SDOM: disfunción de dos o mas órganos, secundaria a hiporperfusión y mediadores inflamatorios.

11. DIAGNOSTICO Topográfico Endometritis: subinvolucion uterina, loquios fétidos o purulentos, puede haber dolor abdominal o hipersensibilidad uterina. Miometritis: mayor compromiso general, hipersensibilidad y subinvolucion uterina, sangrado abundante, atonía uterina Salpingitis: dolor en los anexos e hipograstrio, a la movilización del cuello.

12. DIAGNOSTICO Topográfico Absceso tubárico o tubo ovárico: colección purulenta en anexos, masa anexial dolorosa y poco móvil. (eco, cirugía) Celulitis pélvica: paredes vaginales y fondos de saco indurados, dolorosos, calientes y edematosos.

13. DIAGNOSTICO Topográfico Tromboflebitis pélvica séptica: sintomatología sistémica de infección a pesar de mejoría clínica de la endometritis.Palpación de masa alargada y dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ováricas. Asociado a tromboembolismo pulmonar septico. Pelviperitonitis: consecuencia a una miometritis o salpingitis, fondos de saco abombados y dolorosos

14. TRATAMIENTO Revisión uterina: multíparas, embarazos múltiples, cesáreas previas, sangrado persistente. Administración de líquidos y vigilancia hemodinámica. Mantener diuresis si es necesario con inotrópicos. Asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA

15. TRATAMIENTO antibiótico Considerado útil si se torna afebril por 24 a 48 horas. Si después de tres días no resuelve la sintomatología considerar cambio de antibiótico. Penicilina cristalina 5 millones U IV cada 4 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas Clindamicina 600 mg cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas Ampicilina sulbactam 1.5 g IV cada 6 horas

16. TRATAMIENTO antibiótico Cefalosporinas 2a o 3a generación + clindamicina o metronidazol.

17. Legrado biopsia: resto en cavidad uterina TRATAMIENTO quirúrgico Histerectomía: miometritis, shock séptico Laparotomía y lavado: absceso > 8 cm, pelvi peritonitis, peritonitis .

18. TRATAMIENTO ESPECIFICO Tromboflebitis pélvica séptica: anticuagulación. RECOMENDACIONES Atención del parto vaginal con adecuadas técnicas de asepsia y antisepsia.