Revisión de infecciones micóticas en el paciente neutropénico, Complicaciones, Etiología, manejo, profiláxis.

1. Infecciones micóticas en el
paciente neutropénico
Esteban Toro Vélez
Interno, Universidad CES
Abril 9, 2019

2. Factores de riesgo
● Quimioterapia, radiación, falla medular, o reemplazo de células en MO
● Duración de la neutropenia
● Linfopenia
● Fludarabina: P.jirovecii y Criptococco (linfopenia)
● Corticosteroides: afectan neutrófilos
○ Disminuye estrés oxidativo y capacidad de daño a hifas
Walsh T, Gamaletsou M. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology. 2013;2013(1):423-427.

3. Herbrecht R, Neuville S, Letscher-Bru V, Natarajan-Am?? S, Lortholary O. Fungal Infections in Patients With Neutropenia. Drugs & Aging. 2000;17(5):339-351.

4. Cuándo pensar en este tipo de infecciones
Del paciente
● Neutropenia por más de 7-10
días
● Fiebre persistente por más de
4 días + AB amplio espectro
● Uso prolongado esteroides
Microbiológico
● Hemocultivos positivos:
Cándida 30%-50%, fusarium
75%, Aspergilosis 10%
● Detección de mohos en BAL,
esputo o biopsia
Criterios clínicos
● Nuevos infiltrados en TAC
● Hemoptisis (Aspergilosis)
● Dolor pleurítico y frote pleural
● Infección en senos, edema
periorbitario, cambios visuales.
● Lesiones en piel, escaras
negras(Fusarium)
● Lesiones periféricas en bazo,
hígado demostradas por imágen
Gardner A. Diagnosing Fungal Infections in Neutropenic Patients. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2007;11(1):29-32.

5. Tratamiento empírico
● Iniciar antifúngicos ante la persistencia de fiebre y que está con tratamiento antibiótico de amplio
espectro
● Disminuye incidencia de enfermedad invasiva
● Puede aumentar toxicidad en pacientes que no necesitan tratamiento
● Uso de anfotericina, itraconazol, voriconazol, caspofungina
Almyroudis N, Segal B. Prevention and treatment of invasive fungal diseases in neutropenic patients. Current Opinion in Infectious Diseases. 2009;22(4):385-393.

6. Candidiasis
● Tracto alimentario, principal fuente de entrada
● Candidiasis orofaríngea
● Candidiasis esofágica
● Candidemia
Walsh T, Gamaletsou M. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology. 2013;2013(1):423-427.

7. Tratamiento candidiasis
● Candidiasis orofaríngea: Clotrimazol o fluconazol
● Candidiasis esofágica: Fluconazol o equinocandinas (casos refractarios)
● Candidemia: mayoría no albicans 87.5%, C.Parapsilosis (catéteres vasculares)
○ Mortalidad 45%
● C.Glabrata, puede hacer resistencia a todos los triazoles
● C.Krusei siempre resistente a azoles
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8. Aspergilosis
● Neutropenia profunda y persistente, ciclos repetidos de neutropenia, terapia concomitante con
esteroides, enfermedad huésped contra injerto.
● Aspergilosis sinopulmonar
○ Inicialmente fiebre, dolor y congestión en senos, tos, dolor pleurítico y hemoptisis.
● Aspergilosis invasiva
○ nódulos, signo del halo, bronconeumonía, consolidación, lesiones cavitarias, o lesiones en cuña ; erosión
septo nasal, órbita desde los senos etmoidales, extensión a paladar duro.
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9. Diagnóstico y tratamiento aspergilosis
● Muestra de BAL, aspirado percutáneo, biopsias de lesiones
sinopulmonares
● A.fumigatus, A.flavus, A. terreus (resistente a anfotericina y se ve en
malignidades hematológicas)
● Detección de galactomanano en BAL, B-D-Glucan, PCR
● Voriconazol, Anfotericina liposomal si contraindicado, Caspofungina
● Posaconazol: profilaxis en leucemia,trasplantados, secundaria
Walsh T, Gamaletsou M. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology. 2013;2013(1):423-427.
https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=565a5a94-88fa-4cc4-ae91-e4993737b4cc
https://www.aspergillus.org.uk/sites/default/files/pictures/styles/galleryformatter_slid
e/public/combined_images/halo08.jpg?itok=Dk4VGDM0

10. Mucormicosis
● Miembros mucorales: Rhizopus, Mucor, Lichtheimia corymbifera (absidia) y Cunninghamella
bertholletiae
● Malignidad hematológica, neutropenia prolongada, esteroides, diabetes, sobrecarga hierro
● Tos, hemoptisis, dolor pleurítico, nódulo pulmonar solitario o múltiples
● Rinocerebral: fiebre, dolor facial, cefalea.
● Compromiso órbita: Proptosis, paresia músculos extraoculares, paladar duro, trombosis seno
cavernoso
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11. Tratamiento mucormicosis
● 4 pilares
○ Diagnóstico temprano
○ Desbridamiento
○ Reversión inmunosupresión
○ Anfotericina
● Rhizopus oryzae, agente más común
● Tratamiento con anfotericina
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12. Fusarium
● Fusarium solani y Fusarium oxysporum
● Neutropenia prolongada es la más común para enfermedad invasiva
● Entrada sinopulmonar la más común, periungueal o infección de tejidos blandos
● Fungemia con cultivos positivos en mitad de casos con neutropenia
● Lesiones cutáneas, SNC, hueso, articulaciones, ojos, hígado
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13. Tratamiento fusarium
● Es esencial que haya resolución de la neutropenia
● Puede haber recurrencia, si nueva neutropenia
● Susceptibilidad variable a anfotericina y voriconazol (no usar en
sinergia)
Walsh T, Gamaletsou M. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology. 2013;2013(1):423-427.
https://1.bp.blogspot.com/-
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14. Scedosporium
● Scedosporium apiospermum y Scedosporium prolificans
● Enfermedad sinopulmonar y diseminación a SNC
● Apiospermum resistente a anfotericina, susceptible a voriconazol y posaconazol
● Prolificans, resistente a todos los antifúngicos disponibles
○ Reversión inmunosupresión y resección quirúrgica
Walsh T, Gamaletsou M. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology. 2013;2013(1):423-427.

15. Herbrecht R, Neuville S, Letscher-Bru V, Natarajan-Am?? S, Lortholary O. Fungal Infections in Patients With Neutropenia. Drugs & Aging. 2000;17(5):339-351.

16. Profilaxis
Taplitz R, Kennedy E, Bow E, Crews J, Gleason C, Hawley D et al. Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and
IDSA Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(30):3043-3054.