Insomnio: abordaje integral del problema prevalente
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Insomnio: abordaje integral del problema prevalente
- 1. Doctor no duermo desde hace… María Cristina Gutiérrez Lora (MIR 4) Tutor: Miguel Ángel García Rodríguez
- 2. El Sueño
- 3. Sueño ideal
- 5. Insomnio • Dificultad para iniciar o mantener el sueño nocturno. • Así como la sensación de sueño no reparador. • Síntomas diurnos. • Estado de hiperalerta.
- 6. Prevalencia
- 8. • Latencia del sueño superior a 30 minutos. • Tiempo total de vigilia nocturna mayor a 30 minutos. • Tiempo total de sueño nocturno inferior a 6,5 horas. • Afectación diurna. • Más de 3 veces por semana durante al menos un mes. • No ser debidos abuso de sustancias o a una enfermedad médica. Criterios diagnósticos
- 9. ETIOLOGÍA MOMENTO DE LA NOCHE DURACIÓN Clasificación del Insomnio
- 11. Insomnio de conciliación Insomnio de mantenimiento Despertar precoz. Clasificación: en función del momento de la noche que aparece
- 12. Transitorio: Corta duración o agudo: Crónico Clasificación en función de su duración 7 días 1-4 semanas >4 semanas
- 14. Diagnóstico
- 15. Diagnóstico
- 16. Diagnóstico
- 17. Diagnóstico
- 20. Diagnóstico
- 21. Diario de sueño
- 23. Modificación de conductas y estilos de vida. Papel activo del paciente en le proceso terapéutico. Monitorización, seguimiento y motivación. Información al paciente y familiares. Medidas de higiene del sueño. Individualizar. Intervención no farmacológica
- 24. Higiene del sueño Favorecer hábitos saludables y desaconsejar aquellos que no lo son:
- 27. Benzodiacepinas Hipnóticos no benzodiacepínicos. Fármacos Z. Antidepresivos con acción sedante. Neurolépticos. Antihistamínicos. Fitoterapia. Melatonina. Intervención farmacológica
- 28. Efectos en el sueño: Incrementan la calidad y duración del sueño. Disminuyen latencia del sueño, incrementan fase II Disminuyen Fase REM (clonazepam es usado en casos de parasomnias asociadas). A largo plazo disminuyen fases profundas del sueño y se desarrolla tolerancia. Benzodiacepinas
- 29. Además de función hipnótica, miorrelajante, ansiolítica y antiepiléptica. Insomnio ocasional. Corto plazo (4 semanas) No mejoran funcionamiento diurno Vida meda larga?? Para sueño de 8 horas?? Benzodiacepinas
- 30. Pacientes con historia de abuso de sustancias. Dependencia. Síndrome de abstinencia. Efecto rebote. Síndrome de retirada. Informar de la duración limitada del tratamiento. Advertir de los efectos adversos de su uso a largo plazo. Mantener seguimiento estrecho del paciente. Metabolismo hepático algunas. Benzodiacepinas
- 31. Más comunes: Sedación/cansancio • Apatía • Confusión • Debilidad muscular • Ataxia • Visión borrosa • Vértigo • Amnesia anterógrada Menos comunes: • Deterioro psicomotor • Riesgo de caídas/ fracturas en ancianos • Aumento de peso • Erupción cutánea • Nauseas • Agitación paradójica/ agresión Efectos secundarios
- 32. DURACIÓN de la ACCIÓN Corta o Brotizolam o Lormetazepam o Lorazepam o Loprazolam o Midazolam Intermedia o Alprazolam o Bromazepam o Clonacepam Larga o Clorazepato o Diazepam 0-24horas 24-48horas >48horas
- 35. Retirar en fases QUINCENALES de aproximadamente UN OCTAVO (entre 1 décimo a 1 cuarto) de la dosis diaria. Ante un paciente difícil, se puede seguir este protocolo de retirada: 1. Cambiar el tratamiento del paciente por una dosis equivalente de diazepam (10 mg = 0,5 mg de alprazolam o 1 mg de lorazepam) o clonazepam (0,5 mg= 0,5 mg de alprazolam o 1 mg de lorazepam), preferiblemente por la noche (o la mayor parte de la dosis). 2. Reducir la dosis de cada 2-3 semanas (2,5 mg de diazepam o 0,25 mg de clonazepam). Si aparecen síntomas de abstinencia, mantener la dosis hasta que mejoren. 3. Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalones menores; es preferible reducir la dosis con una lentitud excesiva que con una premura exagerada. Ambos diazepam y clonazepam tienen presentación en solución (1 gota = 0,1 mg). 4. Suspender completamente la medicación: el tiempo necesario puede variar desde unas 4 semanas hasta 1 año o más. Retirada BZD
- 36. Hipnóticos. No miorrelajante, ni ansiolítico ni antiepiléptico. Respetan arquitectura del sueño. Metabolismo hepático. Insomnio de conciliación. Insomnio grave e incapacitante a corto plazo. Fármacos Z
- 37. Fármacos Z
- 39. Efecto sedante por su actividad anticolinérgica o antihistamínica. Insomnio + Depresión. Amitriptilina Mianserina. Mirtazapina. Trazodona. Antidepresivos
- 41. Casos leves Doxilamina y difenhidramina. 7 días. Efecto secundario de la medicación: • Sedación diurna • Deterioro psicomotor • Anticolinérgico Eficacia disminuye en días No recomendables. Pediatría? Antihistamínicos
- 42. Fitoterapia
- 46. Problema prevalente. Abordaje integral Intervención no farmacológica es fundamental. No es sólo un problema nocturno Tratamientos hipnótico: Monoterapia. Menor dosis Periodos cortos e intermitente. Individualizado. Riesgo de dependencia y efecto rebote Conclusiones
- 47. 1. Guía de Practica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. 2016 2. Benzodiacepinas en pacientes en atención primaria. Semergen 3. Álvarez M.A., Ortuño F. Tratamiento del insomnio. Actualización terapéutica. 4. López de Castro F., Fernández O., Mareque M.A., Fernández L. Abordaje terapéutico del insomnio. Formación continuada-terapéutica en atención primaria. Semergen 5. Viniegra M.A. et al, Abordaje integrativo del insomnio en atención primaria. Atención primaria 2015:47 (6): 351-358 Bibliografía
- 48. Muchas Gracias por su atención y… dulces sueños
Notas del editor
- Los seres humanos dedican un tercio de la vida a dormir. El Sueño es parte integral de la vida cotidiana, una necesidad fisiológica que permite establecer funciones físicas y psicológicas esenciales para el pleno rendimiento diario. Por lo que no es de extrañar que cuando esto falla, preocupe al individuo e interfiera en su vida cotidiana y sea un motivo de consulta médica.
- Los patrones de sueño van cambiando a lo largo de la vida del individuo , en horas de sueño , distribución de este, horarios y latencia de sueño. Así como los trastornos del sueño pueden variar en sus manifestaciones precisamente condicionados por estos patrones así como las circunstancias vitales propias de cada edad. La duración del sueño nocturno varía en las distintas personas y oscila entre 4 y 12 horas, siendo la duración más frecuente de 7 a 8 horas aunque, incluso en una misma persona, la necesidad de sueño cambia de acuerdo a la edad, estado de salud, estado emocional y otros factores. El tiempo ideal de sueño es aquel que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad.
- Existen muchos trastornos del sueño. De ellos el Insomnio es el mas frecuente y en el que vamos a centrar nuestra sesión.
- Es la dificultad para iniciar o mantener el sueño nocturno, así como la sensación de sueño no reparador. Se puede acompañar de síntomas diurnos tales como cansancio, mal estar corporal, cefalea, dolores musculares, dificultades de concentración e irritabilidad, ánimo depresivo, fallos de memoria y deterior del comportamiento social, laboral o en otras áreas importantes de la actividad personal. Pero existen diferentes definiciones: Según la clasificación internacional de los trastornos de sueño (ICTS-3), publicada en 2014, el insomnio se define como una dificultad persistente en el inicio del sueño, su duración, consolidación o calidad que ocurre a pesar de la existencia de adecuadas circunstancias y oportunidad para el mismo y que se acompaña de un nivel significativo de malestar o deterioro de las áreas social, laboral, educativa, académica, conductual o en otras áreas importantes del funcionamiento humano. Según la DSM5 ??? El insomnio se considera un estado de hiperalerta o “trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día”, por lo que es característico la dificultad para dormir también durante el día.
- El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que mayor trascendencia sanitaria y social tiene. El paciente con insomnio se queja principalmente de su insatisfacción con la calidad y/o cantidad del sueño. Esta insatisfacción puede provenir de la dificultad que tiene para quedarse dormido o para mantener el sueño a lo largo de la noche, así como del número de despertares precoces que sufre. Conocer la epidemiología del insomnio ayuda a entender la relevancia clínica de este trastorno. Hay pocos estudios en España que hayan analizado la prevalencia del insomnio, y no existe ninguno que haya analizado su incidencia. A pesar de ello, los datos acerca de la prevalencia del insomnio en España coinciden con aquellos de otros países occidentales. Cómo he dicho antes existen varias deficiniciones de insomnio y según esto varia la prevalencia. Así, en términos de prevalencia en población general, cuando nos referimos a “quejas” sobre el sueño (o quejas de insomnio), los estudios concluyen que alrededor de un 30% de la población tiene al menos alguna de las manifestaciones propias del insomnio. Cuando se añade en la definición las consecuencias clínicas diurnas del insomnio y la insatisfacción con la cantidad/calidad del sueño, la prevalencia se sitúa entre un 9%-15% y un 8%-18%. Finalmente, si la definición se basa además en la clasificación del DSM-IV, la prevalencia de las personas con diagnóstico de insomnio se reduce al 6%. En nuestro ámbito, los estudios de prevalencia sobre trastornos de sueño en la población general son muy limitados y muestran que aproximadamente un 23% presenta alguna dificultad de sueño y que un 11% dice tener insomnio7. Estas cifras ya se observan en adultos jóvenes y parecen aumentar con la edad. El insomnio es el trastorno del sueño que los profesionales de AP encuentran más frecuentemente en su práctica clínica diaria. En un estudio de prevalencia en AP se muestran cifras de un 17,4% de insomnio según criterios DSM-III-R, de un 27% de quejas de mal dormir y un 55,5% no tenían problemas de sueño.
- Los criterios diagnósticos del insomnio son: Latencia del sueño superior a 30 minutos. Tiempo total de vigilia nocturna mayor a 30 minutos. Tiempo total de sueño nocturno inferior a 6,5 horas. Afectación diurna. Estos síntomas deben presentarse más de 3 veces por semana durante al menos un mes y no ser debidos abuso de sustancias o a una enfermedad médica.
- Existen múltiples clasificaciones del insomnio, pero a efectos prácticos se puede clasificar en función de la etiología, momento de la noche en que se produce y de su duración.
- Insomnio primario: el que no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento. - Insomnio secundario o comórbido*: aparece como consecuencia, o en el contexto, de otro(s) cuadro(s) clínico (s) o de una situación adaptativa. * El término “secundario” se ha sustituido más recientemente por el de “comórbido”.
- Insomnio de conciliación: las quejas del paciente se refieren a dificultades para iniciar el sueño. Se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más frecuente de insomnio ligado a problemas médicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad. Insomnio de mantenimiento: el paciente presenta problemas para mantener el sueño, apareciendo frecuentes interrupciones y/o períodos de vigilia durante el mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento. - Despertar precoz: el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.
- -Insomnio de tipo transitorio: su duración es inferior a una semana. Es el más frecuente y generalizado entre la población. En el período de un año, alrededor de 1/3 de la población adulta sufre algún problema de insomnio y, de ellos, aproximadamente la mitad padece lo que se conoce como insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes (por ejemplo, causas medioambientales, cambios bruscos de horario, estrés físico ocasional, crisis emocionales) y cuando éstos desaparecen, el sueño vuelve a la normalidad. Insomnio de corta duración o agudo: dura de una a cuatro semanas. Se relaciona con factores estresantes, pero más duraderos en el tiempo que en el insomnio de tipo transitorio. - Insomnio crónico: dura cuatro semanas o más y puede deberse a causas intrínsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración o no tener causa subyacente evidente.
- A continuación se propone el esquema establecido en el manual de la DSM-IV-TR-AP60, en forma de pasos, -aunque modificados-, que presenta los criterios diagnósticos que deben cumplir los Trastornos del sueño para ser considerados como tal y llegar, concretamente, al diagnóstico de insomnio primario. ESTUDIAR POR GUIA PRACTICA DEL INSOMNIO DE AP Y EXPLCIAR POR AHÍ!
- El diagnostico se realizará en nuestra consulta mediante una detallada anamnesis e historia clínica
- Lo importante es un abordaje integral, tratando la causa ( siempre que se pueda identificar , ya sea médica, psiquiátrica, social, etc ) o desencadenante, los síntomas y la repercusión del proceso en el propio paciente. Manejo del Insomnio: estrategias de modificación de conductas y cambios en el estilo de vida, a las que se asocia, cuando sea necesario, tratamiento farmacológico. Objetivo: dotar al paciente de recursos necesarios para manejar el proceso y reducir al mínimo la utilización de los fármacos hipnóticos. Papel activo del paciente en todo el proceso terapéutico.
- Informando al paciente sobre el insomnio y desechando posibles ideas erróneas.
- Explicar cada una de ellas. Intención paradógica Técnica poco usada pero igualmente efectiva. Problema del insomnio: excesivo número de intentos por tratar de resolverlo, con la consiguiente ansiedad que produce el fracaso al no controlarlo. Método: solicitar al paciente que haga lo contrario, que se esfuerce en NO dormir. Reforzar esta técnica con otras modificaciones en el estilo de vida. Intención paradójica - Se asume que una parte muy importante deI problema de sueño, son los intentos por tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño. - Se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce en no dormir.
- En todo caso, los hipnóticos se utilizarán en monoterapia, en la menor dosis posible, durante períodos cortos (menos de 7 días todas las noches) o intermitente (2-3 noches por semana). Las recomendaciones actuales establecen como período de utilización de hipnóticos para el tratamiento del insomnio un máximo de 14 días (incluyendo el período de retirada. El tratamiento intermitente asocia como ventaja tomar menor cantidad de fármaco, menor potencial de abuso, igual eficacia en la mejoría del cuadro, y, sobre todo, mayor satisfacción del paciente ya que controla mejor el número de comprimidos que toma. La elección del hipnótico adecuado se hará de forma individualizada en función del tipo de insomnio y de las necesidades individuales del paciente, así como del grado de alerta necesario al día siguiente. Los grupos terapéuticos más utilizados y eficaces para el tratamiento del insomnio son las benzodiacepinas (BDZ) y los compuestos no benzodiacepínicos que mantienen una seguridad y eficacia superiores en comparación con otros tipos de hipnóticos como los barbitúricos. No parece haber diferencias relevantes que aconsejen utilizar una BDZ sobre otra o sobre los fármacos Z (compuestos no benzodiacepínicos), por lo que se utilizará la que mejor se ajuste al perfil clínico del paciente. Se debe ser especialmente cauto en pacientes con historia de abuso de sustancias, a los que se podría considerar que presentan una contraindicación al tratamiento hipnótico. El médico debe informar al prescribir un tratamiento con hipnóticos de la duración del mismo, es decir, de que se trata de un tratamiento por un período limitado, así como de los efectos adversos de su utilización a largo plazo. Se mantendrá un seguimiento del paciente valorando la posible aparición de efectos adversos y evitar la dependencia al fármaco.
- Ambas cosas necesarias para un sueño reparador y consolidar la memoria. Clonazepam rivrotril 2mg 12 horas de vida media y actúa a los 20 minutos
- Ambas cosas necesarias para un sueño reparador y consolidar la memoria.
- Las BDZ son fármacos depresores del SNC, que actúan como agonistas no selectivos del receptor ácido gammaaminobutírico A (GABA-A). Poseen acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas2. Son eficaces para el tratamiento del insomnio ocasional y, a corto plazo, pero no se dispone de la suficiente evidencia para avalar su empleo a largo plazo3,7,9,18. Incrementan la eficiencia del sueño pero alteran su arquitectura: alterando los tiempos de las diferentes fases del sueño7,9. La duración máxima del tratamiento no debe superar las 4 semanas (incluyendo la retirada gradual)6,16 pues su utilización por encima de este período incrementa el riesgo de dependencia y los fenómenos de retirada6,9. Las BDZ tienen buena absorción por vía oral y son muy liposolubles. Requieren ajuste de dosis en caso de insuficiencia hepática y en ancianos18,19. Loprazolam, lormetacepam y oxacepam son conjugados directamente sin sufrir oxidación previa, lo que implica que pueden metabolizarse sin problemas aun con poco hígado funcionante, siendo esto de especial interés en hepatópatas y ancianos9,18,19. El efecto adverso más frecuente es la habituación al fármaco; para evitarla se utilizarán fármacos por períodos cortos y dosificaciones intermitentes16. El riesgo de dependencia a BDZ aumenta con: la duración prolongada del tratamiento (superior a 3 meses), las dosis elevadas y el uso de BDZ de vida media corta (alprazolam, loracepam, midazolam) y elevada potencia ansiolítica (alprazolam, lorazepam, etc.)6,12,17. Otros efectos indeseables serían: sedación diurna residual, trastornos y/o deterioro cognitivos, incoordinación motora, amnesia y lentitud de reflejos (sobre todo las BDZ de vida media larga), insomnio de rebote y síndrome de abstinencia tras su retirada5,7,8,18. Pueden empeorar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se debe tener especial precaución en el caso de los ancianos pues la somnolencia residual y el riesgo de ataxia y confusión pueden provocar caídas accidentales con las consiguientes lesiones y fracturas9,19. Pese a ello, tienen menos riesgo de sobredosis y potencial abuso que los barbitúricos y son los fármacos más utilizados para el tratamiento del insomnio3. El fenómeno de retirada de BDZ ocasiona insomnio, ansiedad, disminución del apetito, acúfenos, alteraciones de la percepción, insomnio de rebote, pesadillas y disminución de la memoria. Los síntomas aparecen a las pocas horas de discontinuar la BDZ de acción rápida o hasta las 3 semanas de interrumpir las de acción prolongada. Por ello se recomienda la retirada gradual2,6,15,19. La sobredosis ocasiona somnolencia, estupor, relajación muscular, depresión respiratoria, etc., aunque en la actualidad, el riesgo de muerte por sobredosis es bajo2. El tratamiento de la sobredosis por BDZ es el flumacenil (administración intravenosa en pequeños bolos a intervalos breves a razón de 0,5mg cada 30 s hasta una dosis acumulada de 1-5mg en 2-10 min16,19).
- Midazolam:
- Las mas usadas en el insomnio . Tienen que ser de vida media corta-intermedia Clonazepato es tranxilium
- En el uso crónico de benzodiazepinas es más importante “prevenir que curar” Primeras indicaciones por tiempo limitado y revisadas El uso de Benzodiazepinas a la largo plazo esta justificado si: Otros tratamientos no son tolerados o eficaces Se han usado durante periodos muy largos (años) y el paciente continúa con: Buena respuesta terapéutica Sin evidencia de abuso ni síntomas de dependencia/abstinencia No es recomendable ni tiene un sentido clínico realizar cambios en pacientes estables con el único objetivo de “quitar ” benzodiazepinas Es probable el empeoramiento del paciente y la aparición de complicaciones (incluyendo la necesidad posterior de regímenes de tratamiento más complejos) Sí es recomendable en el caso de observarse un perjuicio o esperarse un claro beneficio del cambio.
- No tienen relación química con las BDZ pero su acción farmacológica es similar; actúan como hipnóticos pero sin efecto miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico. Su principal indicación es el insomnio de conciliación, al disminuir la latencia del sueño. Están autorizados para el tratamiento del insomnio grave e incapacitante a corto plazo (máximo 4 semanas para zolpidem y zopiclona y de 2 semanas para el zaleplón, incluyendo los períodos de retirada). La eszopiclona (isómero de la zopiclona aún no comercializado en Espa˜na) es el único hipnótico aprobado por la FDA para utilizarse más de 35 días, existiendo evidencias de su efectividad durante más de 6 meses de terapia. Los hipnóticos no benzodiacepínicos parecen respetarla arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas y la mejoran en los insomnes, presentando un mínimo impacto sobre las fases del sueño y el sueño REM7. Tienen degradación hepática por lo que debe disminuirse la dosis en pacientes ancianos y con disfunción hepática. La utilización de dosis excesivas o durante períodos prolongados, superiores a los recomendados, sin retirada gradual y progresiva, puede ocasionar efectos secundarios como amnesia anterógrada, ansiedad o insomnio de rebote. Requieren realizar ajuste de dosis en insuficiencia hepática y/o renal y en ancianos9. Puede afectar a la capacidad de conducción por somnolencia residual
- Entre sus efectos indeseables se encuentra la somnolencia residual, mareos, vértigos, nauseas, vómitos y cefaleas; además puede aparecer astenia, amnesia anterógrada, depresión y pesadillas, trastornos de la percepción, diplopía, temblor, ataxia. Raramente pueden aparecer efectos paradójicos como taquicardia, ansiedad, irritabilidad y agitación psicomotriz. Zaleplón puede ocasionar trastornos de la audición, del olfato, del habla y de la visión (cambios en la percepción del color) y fotosensibilidad. Zopiclona puede provocar disgeusia. Se encuentran contraindicados en alergia a BDZ, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria, glaucoma de ángulo cerrado, apnea del sueño, insuficiencia hepática grave,intoxicación etílica aguda, coma o shock, embarazo y lactancia. Potencian el efecto del alcohol y de otros depresores del SNC, también potencian los efectos sedativos de neurolépticos y antidepresivos. Zaleplón interactúa con ketoconazol (disminución del aclaración del zolpidem con potenciación de su efecto) y paroxetina (posible potenciación de la toxicidad de zolpidem con aparición de alucinaciones). La sobredosis por este grupo farmacológico se trata, al igual que en el caso de las BDZ, con flumacenil.
- Escribir indicaciones de cada una de ellas. Amitriptilina Mianserina Mirtazapina Trazodona
- Accion sedante triple, inhibitoria histaminica, serotoninergica y adrenérgicos. Solo si comorbilidad porque frente a hipnoticos peor beneficio /riesgo
- Especial cuidado en ancianos. Para el adecuado tratamiento hay que establecer cambios en el estilo de vida y asociar tto no farmacológico. Hipnóticos si respuesta rápida, insomnio grave o trastornos importantes para el sujeto