Manejo paciente diabetico c gutierrez lora
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- 1. MANEJO INDIVIDUALIZADO DEL PACIENTE DIABETICO. REVISIÓN DE ULTIMOS AVANCES TERAUPÉUTICOS. Mª CRISTINA GUTIERREZ LORA (MIR1) TUTOR: MIGUEL ÁNGEL GARCÍA ……….. DIABETES MELLITUS TIPO 2.
- 2. • Prevalente. • Cronicidad. • Terapia múltiple y compleja. • Comorbilidades. • Complicaciones. MEDICINA INDIVIDUALIZADA
- 3. DEFINICIÓN • Decisiones compartidas • Rasgos fenotípicos y genotípicos Plan terapéutico Tratamiento ideal
- 4. ELEMENTOS CLAVE DE LA ATENCION PERSONALIZADA • Impacto individual y colectivo. • Origen multifactorial de la DM2. • Progresiva disfunción de la célula beta. • Limitaciones farmacológicas. • Retraso insulinización. • Complejo arsenal terapéutico. • Variabilidad personal. • Estrategias ensayo-error. • No pruebas predictoras de respuesta al tratamiento. • Riesgo-beneficio del control estricto. • Adherencia al tratamiento. • Opinión y preferencias del paciente. • Manejo compartido primaria-especializada
- 5. ¿EVIDENCIAS A FAVOR DE LA ATENCIÓN PERSONALIZADA? • ACOORD • ADVANCE Tto intensivo: eventos cv > , • VADT no mortalidad cv, sí hipogluc. severas.
- 6. ¿EVIDENCIAS A FAVOR DE LA ATENCIÓN PERSONALIZADA? • UKPDS • DCCT • Objetivo general HbA1c < 7%.
- 7. EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Algoritmos “glucocentristas”. ABCDE
- 8. ABDCE • Age: control menos estricto: – < reconocimiento hipoglucemias. – > comorbilidades y complicaciones. – < respuesta a tratamientos. • BMI provoca: – < respuesta tratamientos. – > respuesta tiazilidinendionas y aGLP- 1. – > sensibilidad insulina. – > incidencia comorbilidad y enf. Cv.
- 9. ABCDE • Complications: – < esperanza de vida. – >riesgo de hipoglucemias. – < posibilidad de autocontrol/autocuidado. – > nº contraindicaciones fcos. Orales. • Duration: – < reserva funcional pancreática. – > frecuencia de complicaciones. – < beneficio del control estricto. – >numero de contraindicaciones a fcos. Orales.
- 10. ABCDE • Empowerment (emponderamiento): – Responsabilidad. – Seguridad. – Cuidado.
- 14. ReGDPS 2014
- 17. OBJETIVOS DE LA ATENCION AL ANCIANO DIABETICO • Mejora calidad de vida +++. • Evitar discapacidad /agravamiento. • Evitar efectos adversos del tratamiento: – Farmacológico. – No farmacológico. – Interacciones. • Visión global del paciente.
- 18. Características especiales de la DM2 en el anciano • Cambios fisiopatológicos. • Cambios metabolismo hidratos de carbono. • Percepción de la sed. • Elevada comorbilidad. • Síndromes geriátricos. • Polifarmacia. • Dependencia y déficit de apoyo social. • Mayor riesgo de hipoglucemia. • Esperanza de vida acortada.
- 19. EVALUACION DE LA SITUACION DEL ANCIANO • Valoración GLOBAL : – Multidimensional e interdisciplinar: plan de tratamiento y seguimiento. – Ev. Capacidad funcional: actividades instrumentales. – Ev. Nivel cognitivo: • DM y demencia. • Hipoglucemias y Alzheimer. – Valoración social: cuidadores y recursos sociosanitarios. – Valoración psicológica.
- 20. EVAULACION DE LA SITUACION DEL ANCIANO DIABÉTICO • Ev. Clínica exhaustiva con exploración y analítica. • Ev. De riesgos específicos: – Complicaciones. – Estado nutricional. – Riesgo cardiovascular. – Riesgo hipoglucemia.
- 21. - CAPACIDAD DE CUMPLIR OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO. - COMPLICACIONES: PIE DIABÉTICO, OFTALMOLÓGICAS Y FUNCIÓN RENAL. - PRESERVAR Y MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA. ELABORAR UN PLAN INDIVIDUALIZADO paciente y/o cuidadores ADAPTADO
- 22. Recomendaciones manejo anciano- diabético • Individualización. • Evitar hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas. • Objetivo control: – Buena integridad funcional, cognitiva y esperanza de vida: HbA1c 7.0% - 7.5%. – Deterior funcional y cognitivo y/ esperanza de vida corta: HbA1c 7.6%-8.5%
- 23. Recomendaciones paciente anciano- diabético • Modificación estilo de vida individualizado: incluso único tratamiento. • Tratamiento farmacológico: – Metformina: monitorización periódica FR. – Secretagogos OJO! Hipoglucemias. – Iddp-4 – Glitazonas y Aglp- 1: uso limitado. – Insulinas: análogas menos riesgo hipoglucemias.
- 27. Inhibidores de la DDP4: mecanismo de acción
- 28. Inhibidores de la DPP-4 • Sitalgliptina. • Vildagliptia. • Saxagliptina. • Linagliptina. • Alogliptina (vipidia)
- 29. Inhibidores de la DDP4 • Alternativa a la metformina. • Min. Hipoglucemia. • Sin aumento de peso. • Reduce glucemias posprandial y en ayunas.
- 30. Inhibidores de DDP4 • Efectos secundarios: – Pancreatitis aguda. – Infecciones. – Riesgo cv en Linagliptina. – Mialgias y artralgias. – Mareos y cefaleas. – Reacciones hipersensibilidad (> anigoedema con IECA) • Elevado precio. • Vindagliptina no con insulina, ni monoterapia ni triple terapia. • Contraindicación: – FG< 50mL/min. – Vildagliptina: Insuf. Hepática o ALT o AST>3 x LSN
- 31. Análogos del GLP1 • Corta duración: exenatida (Byetta) y lixisenatida • Larga duración: Liraglutida (Victoza), exenatida LAR (Bidureon) , albiglutida y dulaglutida.
- 32. Análogos de la GLP1 • Insulina. • Indicaciones: – Combinación con SU y/o metformina en obesos con IMC > 30. – Liraglutida combinación con glitazona. • Descenso de la HbA1c. • Efecto protector cardiovascular. • Disminución de la TA. • Mejora perfil lipídico. • Descenso glucemia pospandrial. • No hipoglucemias. • Perdida de peso. • Administración sc dosis fijas 60 min antes comidas principales (6h separación).
- 33. Análogos de GLP1: mecanismo de acción
- 34. Análogos de la GLP1 • Efectos secundarios: – Nauseas, vómitos, diarrea… – Reacciones locales. – Altera INR en anticoagulados. – Pancreatitis aguda . – Alteraciones tiroideas. • Contraindicaciones: – Ajustar dosis en IR moderada. – IR grave. – Liraglutida en IR crónica. – Enfermedad GI grave. • Elevado coste.
- 36. Inhibidores de SGLT2 • Dapagliflozin ( FORXIGA y XIGDUO con metfomina) • Empagliflozin (JARDIANCE y Empa-reg) • Canagliflozin • Ipragliflozin • Tofogliflozin
- 37. Inhibidores de SGLT2 • Ventajas: – Ad. Vo. – Descenso de HbA1c – Reducción glucemia pospandrial y basal. – Uso monoterapia o combinado. – No hipoglucemias. – Descenso de peso. – Descenso de la TA. • Inconvenientes y contraindicaciones: – Poliuria y sed – Incremento ITU y genital. – Insuficiencia renal y hepática. – Embarazo /lactancia. – OJO! Asociación tiazidas y diuréticos de asa.
- 41. CIRUGÍA BARIÁTRICA • Nuevo campo de investigación: CIRUGÍA METABÓLICA. • Indicaciones: – IMC >35 kg/m2, DM2 o sus comorbilidades difíciles de controlar fcos o estilo de vida. – DM2 e IMC 30-35 q cumplan: • Ev. Endocrinológica interdisciplinar comprobando Dx de DM2. • HbA1c >7,5% a pesar de tto óptimo, sobretodo si comorbilidades no controladas. • Tasas de remisión menor si: – Dx>10 años. – Insulinizado. – Evidencia de escasa reserva pancreática.
- 42. FUTUROS TRATAMIENTOS 1. Estimulantes de la célula beta activando las glucocinasas. 2. Correctores de la disfunción pancreática alfa y beta. 3. Potenciadores de la acción de la insulina.
- 43. CONCLUSIONES
- 45. GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA YA PUEDEN IR DESPERTANDO
Notas del editor
- Prevalencia en España de aproximadamente un 14%-15% Es una enfermedad crónica, en la que existen múltiples fármacos y la terapéutica resulta múltiple y compleja. Además se trata de una enfermedad que asocia una elevada comorbilidad y complicaciones. Todas estas características derivan en que exista un cambio de mentalidad respecto al abordaje de la enfermedad, encaminándose hacia una MEDICINA Individualizada.
- Se entiende como “MEDICINA ERSONALIZADA” un enfoque de toma de decisiones compartido con el paciente que tiene en cuenta sus preferencias y valores a la hora de establecer un plan terapéutico. Otro enfoque de la definición será la identificación de rasgos fenotípicos y genotípicos para llegar al tratamiento ideal de la diabetes en cada individuo, pero de momento no existen identificaciones claras de dichos rasgos, ni evidencia científica de los mismos.
- Gran impacto que tiene la diabetes en términos individuales y colectivos, por su prevalencia e incidencia en aumento, su impacto sobre la mortalidad y morbilidad cardiovascular y otros, así como el gran impacto económico sobre los sistemas sanitarios. Origen multifactorial de la fisiopatología de la diabetes: resistencia a la insulina, disminución de la función de las células beta, disminución del efecto de la incretina, mecanismo renales adaptativos a la hipoglucemia, efectos a nivel nervioso central y otros: casi obligan al abordaje personalizado. La progresiva disfunción de la célula beta implica una necesidad de progresión del tratamiento , la necesidad de pautas combinadas basadas en la asociación de fármacos y que irremediablemente acabarán en la necesidad de insulina a largo plazo. No existe ningún fármaco que corrija todas las disfunciones de a diabetes, ni siquiera varias. Por ello se llega a combinaciones terapéuticas difícilmente estandarizadles, más aún en una enfermedad que asocia frecuentemente otros procesos crónicos. Pese a esto esta demostrado existe un retraso en la toma de decisiones por parte del paciente y el profesional a la hora de instaurar el tratamiento con insulina. Existe un amplísimo y complejo arsenal terapéutico: este hecho facilita la individualización pero complica la decisión clínica. Además no existe una evidencia de su uso óptimo, sobretodo en combinación. Existe una gran variabilidad a la respuesta al tratamiento entre diferentes pacientes y también en el mismo paciente a lo largo de su vida. Normalmente en el tratamiento nos basamos en estrategias de ensayo-error, según el efecto sobre el paciente y el riesgo o propensión a efectos adversos de los fármacos. No disponemos de pruebas o marcadores metabólicos que establezcan un fenotipo que permita predecir la respuesta al tratamiento y así su individualización. Disponemos de nuevas evidencias del riesgo-beneficio del control estricto. Se estima que solo el 50% de los pacientes con enfermedades crónicas consiguen una adecuada adherencia al tratamiento. Existe una nueva visión de atención a las personas diabéticas en la que la opinión y preferencias del paciente tienen un lugar esencial en la toma de decisiones. Un herramienta que se propone como esencial en la personalización del tratamiento es el manejo compartido y la comunicación entre la atención primaria y la especializada.
- Pese a que existe un consenso en que el mal control glucémico se asocia a un aumento de las complicaciones macrovasculares, no existen fuertes evidencias que demuestren que un estricto control de la HbA1c se asocie a una reducción del riesgo cardiovascular. A principios de siglo (primera década) se publicaron 3 estudios sobre la evaluación de los efectos de un control estricto en la glucemia (objetivo de HbA1c < 7% ) en pac. Diabéticos con elevado riesgo de eventos cardiovasculares. Estos estudios son el ACOORD , ADVANCE y VADT. ACOORD ( Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes): pac DM2 con elevado riesgo cv con HbA1c inicial de 8,1% y objetivo de reduccion a 6%. Este estudio se suspendió 18 meses antes de lo previsto (duración era de 5 años) al identificarse un aumento de la mortalidad cardiovascular en relación probable con hipoglucemias graves y la rápida reduccion de la HbA1c. ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease): comparaba dos grupos, uno de tratamiento intensivo (HbA1c <6,5%) y otro de acuerdo a las guías clínicas (HbA1c <7%) y aunque no mostro aumento de la mortalidad, tampoco pudo demostrar que el control intensivo redujera la aparición de complicaciones macrovasculares aunque sí de la nefropatía diabética. VADT (Veterans Affaire Diabetes Trial) en este estudio se logró diferencia de HbA1c del 6,9% en el grupo de tratamiento intensivo frente a un 8,4% en el grupo estándar. No se evidenciaron diferencias significativas en la incidencia de eventos cardiovasculares, la incidencia de hipoglucemias en el grupo intensivo fue muy superior y el incremento de la mortalidad cardiovascular especialmente de muerte súbita asociada a episodios recientes de hipoglucemia severa. Posteriormente revisiones sistemática de estos estudios y otros parecen encontrar la reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en DM2 tratados intensivamente, aunque no se evidencia una reducción de la mortalidad (cv o total) y sí una mayor incidencia de hipoglucemias severas.
- Dos estudios Sí ponen de manifiesto el beneficio del control intensivo sobre la mortalidad cardiovascular a largo plazo en pacientes con DM2 y elevado riesgo cardiovascular. En el estudio UKPDS se realiza un seguimiento de pacientes 10 años , tras los cuales se ha rebelado una reducción del 15% en la incidencia de IAM y el 13% de la mortalidad en el grupo aleatorizado en tratamiento intensivo. En el DCCT se realizó un seguimiento a largo plazo de pacientes con DM1 en el que se evidenció una reducción de la mortalidad por causa cardiovascular, del IAM no fatal e ictus no fatal en el grupo intensificado. Parecería entonces como si los efectos cardiovasculares del tratamiento intensivo a corto plazo fueran inexistentes, evidenciándose sin embargo un beneficio a largo plazo (más de 10 años). Estos estudios y posteriores han llevado a establecer unas recomendaciones de control para el pac. con DM2 con un objetivo general de HbA1c <7% pero con la necesidad de individualizarlo en cada caso.
- Por todo ello y según todos los consensos y sociedades internacionales, se esta pasando de una visión del manejo de la diabetes glucocentrista a una terapéutica basada en múltiples factores que encaminan a la medicina individualizada. El ABCDE.
- Age: entendiendo que a mayor edad se dan una serie de circunstancias que aconsejan un control menos estricto debido a: (lo puntos) IMC: como condicionante, ya que provoca: (puntos)
- Complicaciones dado que su presencia supone (puntos) Duración de la enfermedad (puntos): menor reserva pancreática lo cual limita el uso de algunos fármacos.
- Emponderamiento: enseñar a la persona con DM a manejar y gestionar su enfermedad con una triple vertiente de responsabilidad, seguridad y cuidado. Quizás este paciente sería más susceptible de un control más estricto.
- En esta línea se publica en 2011 un articulo de gran impacto que propone la individualización en el objetivo glucémico basándose en unos condicionantes que facilitan la decisión clínica al establecer un objetivo en el control glucémico del paciente. Este articulo presenta esta tabla en la que se explican muy bien los condicionantes y objetivos. El articulo es : Individualizing glycemics tragets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. ANN Intern Med. 2011; 154:554-9 de Ismail-Beigi F. et al. En el se exponen otra serie de circunstancias según las cuales el objetivo de HbA1c varía entre 6% y 8%. Explicar y desarrollar gráfico.
- Todas estas evidencias y controversias, llevaron a la ADA y a las EASD publicar consensos para el manejo de la hiperglucemia por primera vez con una “enfoque centrado en el paciente”. Pese a mantener un objetivo de control general del 7% , se podrá exigir niveles de 6%-6,5% en pacientes con esperanza de vida prolongada, DM de reciente dx. Y sin enf. Cv. Establecida y sin alto riesgo de hipoglucemias. Así mismo niveles mas altos (7,5-8% o mas ) en pac, con mayor riesgo de hipoglucemias, enf cv establecida, comorbilidades, baja esperanza de vida y/o dificultades para un adecuado autocuidado. Se plantean pues los condicionantes descritos por Inzucchi ligeramente modificados. (leerlos) Esta en manos del clínico la habilidad de establecer para cada pac y cd momento de la historia natural de la DM2 de un paciente el objetivo y tratamiento adecuado. La habilidad en toma de decisiones no pasa siempre por añadir tratamientos sino también por suspenderlos.
- TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO: no voy a entrar en detalle en los escalones terapéuticos y las recomendaciones de las pautas de tratamiento, porque me extendería mucho en la sesión. Destacar que la base del tratamiento sería los estilos de vida saludables: alimentación, ejercicio físico y peso adecuado. Y que pesé a todos los tratamientos nuevos que explicaré más tarde: la metformina sigue siendo el fármaco de primera elección por su coste-efectividad, buena tolerancia, conocimiento bien establecido de sus contraindicaciones y amplia experiencia en su uso. Es muy importante mantener, a medida que avanzamos en el algoritmo, la comunicación con l paciente y que siga siendo este el centro de la toma de decisiones.
- En la misma línea de consenso que el ADA y la EASD, la SED (sociedad española de Diabetes) en 2010 establece un consenso para el tratamiento de la hiperglucemia, en que se marcan dos objetivos de control distintos de manera que en mayores de 70 años y/o con complicaciones o comorbilidades avanzadas y/o DM2 de mas de 10 años de ev. El objetivo de HbA1c sería por debajo de 7,6%, siendo de 6.5 para el resto. Más recientemente, en 2014, se ha publicado el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la DM2 por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (ReGDPS). Esta tabla nos facilita los objetivos en cuanto a HbA1c según edad y presencia y duración de cobormilidades y complicaciones.
- Y en este algoritmo tan famoso se nos presenta la pauta de tratamiento con dos opciones de entrada: según cifras de hemoglobina glucosilada y según situación clínica del paciente predominante (obesidad, insuficiencia renal y edad avanzada). Ayuda a valorar las opciones terapéuticas y a personalizar el tratamiento.
- La prevalencia de la DM aumenta claramente con la edad. En España más del 30% de los mayores de 75 años padecen DM y un 23% prediabetes. Cada vez más pacientes con diabetes llegaran a mayores y cada vez más ancianos no diabéticos desarrollarán algún grado de alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. Todo esto, los nuevos estudios y las características propias de los ancianos hacen que sea un buen ejemplo de personalización de tratamiento diabético y de la medicina individualizada.
- Nuestro principal objetivo debería ser mejorar la calidad de vida del paciente y este hecho cobra aun más importancia en la población anciana en nuestra toma de decisiones frente a medidas preventivas a largo plazo, riesgo de efectos adversos, etc. Como objetivos podríamos establecernos: Evitar la discapacidad o su agravamiento. Evitar los efectos adversos del tratamiento: farmacológico (sbtdo hipoglucemias) , pero también no farmacológico de interacciones de múltiples fármacos que suelen tomar. Tener una visión global del paciente que nos permita valorar adecuadamente los riesgos beneficios de las decisiones clínicas.
- Los ancianos presentan una serie de peculiaridades que condicionan su diabetes. -cambios fisiopatológicos. -alteraciones en el metabolismo de los HCO: mayor tendencia a la resistencia insulínica, a la obesidad… Cambios en la percepción de la sed. Cambios en la función renal. Elevada comorbilidad. Presencia de Síndromes geriátricos: caídas, deterior cognitivo…La DM favorece la aparición de estos síndromes, así como su aparición condiciona y modifica de forma fundamental el curso de la enfermedad y su abordaje. Polifarmacia: intentar reducir. Dependencia y déficit de apoyo social. Mayor riesgo de hipoglucemia. Esperanza de vida corta: Esto nos debe hacer reflexionar sobre ciertas medidas terapéuticas y su insistencia. El control glucémico influye beneficiosamente sobre las complicaciones microvasculares a los 5-10 a y sobre las macrovasculares a los 20-30 años.
- Conocer la situación global del anciano diabético es fundamental al inicio de nuestra actuación y durante el seguimiento para detectar cambios- Debemos realizar una valoración global del anciano (como de cualquiera): se trata de un proceso multidimensional e interdisciplinar dirigido a analizar las capacidades, problemas médicos, sociales y funcionales del anciano y así elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y seguimiento que incluye: Evaluación de las capacidades funcionales: para conocer las actividades instrumentales que el anciano es capaz de llevar a cabo. (manera informal o Índice de Barthel entre otros…) Evaluación del nivel cognitivo del paciente pero también de sus cuidadores. Hay que destacar que múltiples estudios han demostrado que existe una asociación entre DM y demencia probablemente por mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones macro y micro vasculares a nivel cerebral, hiperglucemia (estrés oxidativo) y resistencia a la insulina a nivel cerebral. También destacable la relación directa y bidireccional entre hipoglucemias y enfermedad de alzheimer. Valoración social que permita identificar el apoyo del entorno y el uso de los recursos sociosanitarios entre otros. Aquí cobra un papel muy importante los familiares o cuidadores, que deben ser integrados en el proceso de atención, teniendo también en cuenta sus preferencias y ofreciéndoles también herramientas y soporte sociosanitario si fuera necesario. Valoración psicológica para descartar trastorno depresivo y riesgo de suicidio entre otros.
- De riesgo: descartar complicaciones, estado nutricional, valorar el riesgo cardiovascular global y valorar el riesgo de hipoglucemias. Valorar el riesgo de hipoglucemias: por si elevada vulnerabilidad a estas por su menor capacidad de reconocerlas, de situaciones clínicas que la favorecen y agravan como la disminución de la función renal, de la polifarmacia, del a alteración del estado de hidratación y del apetito y demás factores. Fármacos más vinculados a hipoglucemias son los secretagogos y las insulinas. Las hipoglucemias son especialmente graves en ancianos porque su impacto es múltiple: pone en riesgo la vida del paciente (arritmias, caídas, eventos cardiovasculares), reduce la adherencia al tratamiento, aumenta el riesgo de demencia y de mortalidad.
- Toda esta valoración permite en un anciano con diabetes elaborar un plan individualizado consensuado con paciente y/o cuidadores que al menos incluya dieta, medicación, objetivos de control glucémico y cuidados de enfermería. Este plan adaptado a: la capacidad (psíquica, psicológica y social) del paciente de cumplir los objetivos y el seguimiento del tratamiento. la presencia de complicaciones, especialmente las que implican mayor impacto funcional (pie diabético, patolog. Oftalmológica y función renal). Preservar y mejorar la calidad de vida del paciente.
- Se necesita la individualización del manejo del paciente y su diabetes (nos dos ancianos iguales). Siempre evitar hipoglucemias y las hiperglucemias sintomáticas. En general los objetivos de control son: - PUNTOS - Pacientes mayores de 75 años un objetivo de HbA1c por debajo de 8,5% es razonable y siempre tratando de mantener al paciente asintomático.
- Las modificación en los estados de vida debe ser también individualizada y a veces puede ser su única opción terapéutica. En cuanto al tratamiento farmacológico: En tratados con metformina se debe monitorizar periódicamente la función renal. Secretagogos: con prudencia por el mayor riesgo de hipoglucemias. Evitar glibencalmida y optar por glinidas o sulfonilureas (gliclazida y glimepirida). iDDP-4 : adecuados en ancianos por ser efectivos, bien tolerados y seguros. Segundo escalón o añadir a metformina. En cuanto a las insulinas, las análogas parecen inducir menos hipoglucemias que las insulinas humanas, siendo por tanto más recomendables en ancianos especialmente sensibles a esta complicación.
- INCRETINAS: Son hormonas naturales que actúan sobre el páncreas estimulando la secreción de insulina. Son secretadas en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos de forma dependiente de la glucemia. La incretina, denominada péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) es de especial importancia en la DM2 además de estimular la secreción de insulina disminuye la secreción de glucagón, retrasa el vaciado gástrico y reduce la ingesta de alimentos. Tras ejercer su acción, las incretinas son metabolizadas rápidamente por la enzima dipeptidil péptidas 4 (DPP-4)
- A) Inhibidores de la enzima DPP-4 (GLIPTINAS) .-Evitan la degradación de la incretina natural GLP-1. Se administran por vía oral Acciones glucometabólicas de los IDPP-4 Mejora la sensibilidad de la célula alfa y beta a la glucosa Mejora la secreción de insulina Disminuye el glucagón Disminuye la glucosa plasmática postprandial y en ayunas Disminuye la HbA1C
- Los IDDP4 se administran vía oral y son : -sitagliptina, -vildagliptina, -saxagliptina -linagliptina -alogliptina (vipidia) comercializada en julio 2015 Salen constantemente nuevos Ipp4 y en combinación. Ayer nos ha llegado a los residentes un carta presentando un nuevo fármaco Increync que combina precisamente esta última alogliptina con pioglitazona.
- Efectos adversos: Pancreatitis. Vildagliptina y sitagliptina y exenetida. Infecciones: incremento riesgo infecciones urinarias, nosofaringitis y e ira. Reacciones de hipersensibilidad con sitagliptina. Angiodema y urticaria con saxo y Vildagliptina (aumenta anigoedema en paciente con IECA) Cardiovasculares: riesgos vasculares elevados en pacientes con linagliptina. No cardiológico Musculares: mialgias artralgias con sitagliptina. Mareos y cefalea con vildagliptina y linagliptina.
- Son fármacos con acción
- La Liraglutida tiene una administración independiente de las comidas y preferiblemente a la misma hora. Menores efectos secundarios.
- Sobre todo al principio. Formación de anticuerpos sobretodo con exenatida con relevancia clínica incierta.???? Tiroides: alteraciones tiroideas en pacientes con liraglutida no usar en pacientes con antecedentes personales o familiares de ca de tiroides o neoplasia endocrina múltiple
- Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
- Empa-reg nuevo: disminuye riesgo cardiovascular, disminuye mortalidad y disminuye ingresos hospitalarios por eventos cardiovasculares.
- Respecto a la seguridad cardiovascular, todavía no se dispone de estudios a largo plazo, pero según los datos presentados a la Food and Drug Administration a partir de los ensayos del programa clínico de dapagliflozina, esta no se asocia con un exceso de riesgo cardiovascular. El cociente de riesgo general era de 0,67 frente a los comparadores para el objetivo primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y hospitalización por angina inestable22.
- Actualmente existe una amplia experiencia en cirugía bariátrica, consolidad como tratamiento de elección para la obesidad morbilidad y sus comorbilidades, demostrado un control efectivo sobre estas, entre las que se encuentra la DM2. Además presenta una disminución significativa de la mortalidad a largo plazo. Buchwald (metanálisis 2004) en pac. Con IMC >35: remisión general del 77% (83,7% bypass gástrico, 98,9% derivación bilio-pancreática y 47% banda gástrica ajustable) Efecto producido los primeros días o semanas de la cirugía, antes de una pérdida significativa de peso. Ello sugiere un efecto específico de los cambios anatómicos y funcionales postquirúrgicos y no sólo por la pérdida de peso y restricción de ingesta de HCO. El estudio Swedish Obese Subjects: demostró clara prevención y remisión sostenida de la DM2 en 2037 pac con obesidad severa y sometidos a cirugía bariátrica a laso 2 y 10 a. de seguimiento. Nuevos estudios han demostrado lo mismos resultados.
- El mecanismo responsable de la remisión de la DM2 tras la cirugía no se conoce totalmente. Existen mecanismos dependientes del peso, cuyos efectos aparece tras la cirugía y son proporcionales a la perdida de peso e inversamente proporcionales al tiempo de evolución de la diabetes (la tasa de remisión son menores cuando el dx supera los 10 años) La obesidad es el FR más importante en el dllo y progresión de la DM, actúa desarrollando resistencia a la insulina, secretando citoquinas inflamatorias y reduciendo sistemáticamente la masa de las células beta pancreáticas.
- Y también existen mecanismos independientes del peso, cuyos efectos aparecen precozmente después de la cirugía, antes de los cambios significativos en el peso del paciente y son dependientes del tipo de procedimiento quirúrgico. Estos mecanismos son menos conocidos. Existen dos teorías: -la Teoría de intestino distal: se basa en los cambios del transito inducidos por el bypass gástrico, derivación bilio-pancreática y otros. Los alimentos llegan precozmente a los segmentos distales del intestino lo que estimula las cel. Epiteliales L del íleon con producción de GLP-1 y péptidos anorexígenos con efecto incretina. Así actuando como hemos explicado anteriormente con los fármacos incretin-miméticos. La Teoría del Intestino proximal: la exclusión del duodeno y yeyuno proximal que se efectúa en estos procedimientos mejora la tolerancia de la glucosa. (según el estudio de Rubio en ratones con DM2 y bypass duodeno-yeyunal) Existen otros mecanismos en investigación actualmente como la secreción de ghrelina, los cambios en la microbiota intestinal y la mayor disponibilidad de ácidos biliares en íleon.
- Todos estos buenos resultados y teorías están llevando a la investigación de lo que se conoce como cirugía metabólica: se define como la aplicación de los procedimientos quirúrgicos encaminados al tto de la DM2 y de los FR cardiometabólicos susceptibles de mejoría. Su principal indicación son los pacientes obesos (IMC superior o igual a 35kg/m2), especialmente si las DM o sus comorbilidades son difíciles de controlar mediante los estilos de vida y el tratamiento médico. No se recomienda la cx mtbb en la DM2 con IMC entre 30 y 35 por la falta de datos a largo plazo sobre la reducción de la morbimortalidad cv y los beneficios que tiene sobre las complicaciones microvasculares. Sólo esta indicada en ciertas ocasiones: pacientes con DM2 e IMC 30-35 q cumplan: haber sido evaluados por un endocrino y un equipo interdisciplinar, descartando totalmente que el paciente padezca otro tipo de diabetes que no se el tipo 2. Demostración de deterioro progresivo del control glucémico (HbA1c >7.5) a pesar del tto optimizado, especialmente en los casos que existan otras comorbilidades mayores no controladas adecuadamente con el tratamiento habitual. La tasa de remisión es menor cuando el diagnóstico de la diabetes supera los 10 años, el paciente esta en tratamiento con insulna y existe evidencia de escasa reserva pancreática. Debe ser efectuada siempre por un cirujano bariátrico experto, con una tasa de mortalidad <1%, morbilidad <10% y un índice de reintervenciones <2% anual. Se impone la necesidad de valorar la incorporación progresiva y racional de la cirugía metabólica como tto alternativo eficaz en los algoritmos de tratamiento escalonado de la DM2.
- Actualmente se están investigando diversas moléculas para el tratamiento de la hiperglucemia que actúan sobre distintos mecanismos. Estimulantes de la célula beta pancreática por mecanismos diferentes al de las incretinas Con el fin de promover la activación de la glucocinasa en las células beta, ya que esta aumenta la producción de ATP cerrando los canales de potasio-ATP e induciendo la secreción de insulina, se están estudiando diversas moléculas como piragliatina, compuesto 14, R1511, AZD1656, AZD6370, compuesto 6 e ID110. Estos compuestos incrementarían las concentraciones de insulina a la vez que reducen las de glucosa en modelos animales de diabetes y en personas con diabetes tipo 2. 2.Fármacos destinados a corregir la disfunción de las células alfa y beta pancreáticas Se están desarrollando péptidos híbridos con parte de la secuencia de agonistas del GLP-1R y parte del glucagón, que se unen y bloquean el receptor de este sin activarlo. Este grupo busca los efectos de los análogos de GLP-1 con el bloqueo del receptor del glucagón, de tal manera que aumenten las concentraciones plasmáticas de glucagón, sin asociarse a efectos secundarios27. Entre los péptidos de este grupo que se están estudiando se encuentran diaminopurina dioxolano pegilado y oxintomodulina24. 3. Potenciadores de la acción de la insulina La acción de la insulina puede ser potenciada mediante la prolongación de la fosforilación de la subunidad β del receptor de insulina después de que la insulina se una a la subunidad α. Hay varias clases de compuestos que pueden potenciar la acción de la insulina, incluyendo TLK16998. TLK16998 es una molécula no peptídica que no desplaza a la insulina desde el receptor, de tal manera que no tiene efecto en ausencia de insulina, pero facilita la fosforilación de la subunidad ß en presencia de insulina, potenciando su acción28.