Análisis funcional de las lesiones coronarias en la práctica diaria

1. Análisis funcional de las lesiones
coronarias en la práctica diaria
José Ramón Rumoroso
Cardiología Intervencionista
Hospital Galdakao
Galdakao.Vizcaya

2. Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
Integrar la fisiología Coronaria en el Cath Lab
J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062

4. Decía que el gradiente era insuficiente, pero no podía medir
más….

5. Copyright © The American College of Cardiology.
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Conceptos clásicos
J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062

6. FFR
• No es un índice de reposo
• A máxima vasodilatación por hiperemia
inducida, que en realidad simula el ejercicio
físico, el flujo miocárdico es proporcional a la
presión de perfusión miocárdica
• Representa el flujo máximo de sangre que
determina la capacidad funcional de un
paciente en ejercicio

7. En hiperemia máxima
100 70
FFR=70/100
FFR= 0,70
FFR=
Pd
Pa
Q
P
Que significa?
Que el máximo flujo de sangre que puede pasar
por esa estenosis es el 70% del máximo posible
si no hubiese estenosis

8. 100
70
70
40
FFR=70/100
FFR= 0,70
FFR=40/70
FFR=0,58
2 pacientes: Gradiente 30 mmHg y distinto FFR
0
0

9. Copyright © The American College of Cardiology.
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J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062
Conceptos clásicos

10. Es seguro dejar a los pacientes con un
FFR >0,75

11. N Engl J Med 1996; 334: 1703-6

14. N Engl J Med 2009;360:213-24.

16. www.thelancet.com Published online August 30, 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00057-4

18. www.thelancet.com Published online August 30, 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00057-4

19. Qué Diámetro de estenosis requiere ser
interrogada?
Tonino. JACC 2010; 55(25):2816-21
20%
96%35%
n = 1414 lesiones, 509 pacientes

20. FAME 2
Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI
N = 1220
FFR in all target lesions
When all FFR > 0.80
(n=332)
MT
At least 1 stenosis
with FFR ≤ 0.80 (n=888)
Randomization 1:1
PCI + MT MT
Primary Endpoint: Death, MI or Urgent Revascularization at 2 Yr
Registry
50% randomly
assigned to FU27%
Randomized Trial
73%

21. Primary Endpoint: Death, MI, Urgent Revasc
De Bruyne, et al. New Engl J Med 2012;367:991-1001

22. Primary Endpoint: Death, MI, Urgent Revasc
0
5
10
15
20
25
30
Cumulativeincidence(%)
166 156 145 133 117 106 93 74 64 52 41 25 13Registry
447 414 388 351 308 277 243 212 175 155 117 92 53PCI+MT
441 414 370 322 283 253 220 192 162 127 100 70 37MT
No. at risk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Months after randomization
MT vs. Registry: HR 4.32 (1.75-10.7); p<0.001
PCI+MT vs. Registry: HR 1.29 (0.49-3.39); p=0.61
PCI+MT vs. MT: HR 0.32 (0.19-0.53); p<0.001
De Bruyne, et al. New Engl J Med 2012;367:991-1001

23. Fractional Flow Reserve
parece que es una herramienta indispensable
FAME 1 FAME II 2
1Tonino P., et al. NEJM 2009
2 de Bruyne B. et al., NEJM 2014

24. Curiosidades del FAME II
Adapted from Sechtem U., FAME II Discussant
ESC Congress Barcelona 2014
108%
41%
Casi 60% de los pacientes con FFR≤0.80 y OMT
no requirieron revascularización
dos años más tarde

25. Otra curiosidad del FAME II….
12% de los pacientes con FFR>0.80
requirieron revascularización en los dos años
siguientes

26. hyperemic
flow
baseline
Coronary flow reserve
Coronary flow reserve=
hyperemi
a
baseline
hyperemi
a
baseline

27. CFR versus test no invasive de isquemia
Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009
CFR e Isquemia
 Umbral más bajo para isquemia: <1.7
 El mejor punto de corte para isquemia: 1.7- 2.1
 Valor ‘Normal’ >2.8

28. Exactitud diagnóstica
Fractional flow reserve
Coronary flow reserve
Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009

29. Diferir la revascularización
Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009
MACE Death (at 1 yr)
FFR: 6 % 0 - 1 %
CFR: 6 % 0 - 1 %

30. FFR/CFR discordancia
Fenómeno (In)frecuente?
Johnson et al., J Am Coll Cardiol Img 2012
FFR y CFR son discordantes
en 30 – 40% de los casos

31. BACK TO BASICS
…., but does it always tell us the
whole story?

32. La caida de Presión depende del
Flujo
Gould KL, Circ Res 1978
Van de Hoef TP, et al., Nat Rev Cardiol 2013

33. Gould KL, Circ Res 1978
Courtesy of Dr. Justin Davies
La caída de Presión incrementa con la
velocidad de flujo
Determinado por la función microvascular
Gradiente
presión
(mmHg)
Flujo
Coronario
(cm/s)
Estenosis Trivial + alto flujo
=
significativo gradiente

34. MR high  CFR 
FFR 
Q
Q
60% DS
Pa Pd
MR low  CFR 
FFR 
Q
60% DS
Pa Pd
MR 
Q
MR 
Para una estenosis concreta
Cambios en la Microcirculación afectan al FFR y CFR de
forma distinta

35. FFR/CFVR relationship
van de Hoef et al., Circ Cardiovasc Intv 2014
Johnson et al., J Am Coll Cardiol Img 2012
MR low  CFR 
FFR 
Q
60% DS
Pa Pd
Q
MR 
MR high  CFR 
FFR 
Q
Q
60% DS
Pa Pd
MR 

36. Presión o Flujo?
Que implicaciones clínicas tiene?
Clinical Outcome
Smalling, et al., JACC 1985 / Gould et al. JACC 2014
Van de Hoef, et al. Circ Cardiovasc Intv 2014
“Flow is fundamentally
more important than pressure for
maintaining myocardial function”

37. Microvascular resistance
Fractional Flow Reserve
FFR
Microvascular resistance=
Distal coronary pressure
Distal coronary flow
Meuwissen, Circulation 2001;
van de Hoef, Nat Rev Cardiol 2013
Hyperemic microvascular
resistance index (HMR)
Distal coronary pressure
Distal flow velocity
=
Index of microvascular
resistance (IMR)
Distal coronary pressure
1/mean transit time
=
CFR

38. Echavarria-Pinto, et al. Circulation 2013
van de Hoef, et al. Circ intv. 2014
Análisis Multimodal

39. Conclusiones
 FFR is an indispensable tool in contemporary clinical
practice
 BUT, FAME II and registry data suggest a potential
benefit of looking beyond coronary pressure
 Although physiologically plausible, there is a need for
novel tools, and a need for clinical data
Escaned J. and Echavarria-Pinto M., Circ Cardiovasc Intv 2014

40. Muchas gracias y perdonad