2. PARTO
Es las ultimas horas del embarazo humano.
Se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen la
dilatación cervical y hacen que el feto descienda por el canal del parto.
MIOMETRIO
Durante las 36 a 38 semanas de gestación normal, se encuentra en estado
preparatorio pero sin respuesta
CUELLO
UTERNIO
Comienza una etapa temprana de remodelación pero mantiene la integridad
estructural.
FASE DE TRANSICION
MIOMETRIO Se suspende la falta de respuesta del miometrio.
CUELLO
UTERINO
Experimenta maduración, borramiento y perdida de cohesión
estructural.
3 teorías contemporáneas
generales describen el
inicio de trabajo de parto
1. Es la perdida funcional de los factores del mantenimiento del embarazo.
2. Es la síntesis de factores que inducen el parto.
3. Sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para el inicio del parto.
PARTO
ANORMAL
PARTO PREMATURO (Principal contribuyente a la morbimortalidad neonatal).
PARTO DISTOCICO
EMBARAZO POSTERMINO
3. MIOMETRIO
Compuesta por fibras musculares lisas rodeadas de tejido conjuntivo.
Los filamentos gruesos y delgados se encuentran en haces largos y aleatorios en todas las células, esta disposición plexiforme ayuda a
una mayor capacidad de acortamiento y generación de fuerza.
Musculo liso
Sus células no se diferencian terminalmente y por eso le es muy fácil la adaptación a los cambios ambientales.
El estiramiento mecánico, la inflamación, las señales endocrinas y paracrinas logran adaptar la transición de la célula del musculo liso
entre fenotipos que proporcionan crecimiento celular, proliferación, secreción y contractilidad.
Cualidades que confieren ventaja para la eficacia de la contracción uterina y expulsión fetal:
1. En las contracciones de las células musculares lisas el grado de acortamiento es de magnitud mayor comparado con las células
musculares estriadas.
2. Las fuerzas se pueden ejercer en múltiples direcciones.
3. No esta organizado de la misma manera que el musculo esquelético.
Una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo uterino y una menor generación de fuerza multidireccional en el
segmento uterino inferior, permite la versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva.
ENDOMETRIO Es transformado por las hormonas del embarazo y luego se denomina Decidua.
DECIDUA
Compuesta de células del estroma y células inmunes maternas.
Sirve para mantener el embarazo a través de funciones inmunoreguladoras que suprimen las señales inflamatorias.
Al final del embarazo se produce la activación decidual donde se retira la inmunosupresión activa y inducen señales inflamatorias
contribuyendo al comienzo del parto.
CUELLO
UTERINO
TIENE MULTIPLES FUNCIONES:
1. Función de barrera para proteger el tracto reproductivo de la infección.
2. Competencia cervical a pesar de mayores fuerzas gravitacionales a medida que el feto crece.
3. Coordinación de los cambios de la matriz extracelular que permite una conexión progresivamente mayor del tejido.
En mujeres no embarazadas el C.U. esta cerrado y firme de consistencia similar al cartílago nasal.
Al final del embarazo el C.U. es fácilmente distensible y su consistencia es similar a los labios de la cavidad oral.
UTERO
4. PLACENTA
PLACENTA
Proporciona el intercambio de nutrientes y desecho entre la madre y el feto.
Es una fuente clave de hormonas esteroideas, factores de crecimiento y otros mediadores que mantienen el
embarazo y pueden ayudar en la transición al parto.
MEMBRANAS
FETALES
Forman un importante tejido alrededor del feto que sirve como un escudo fisiológico, inmunológico y
metabólico para proteger contra el comienzo prematuro del embarazo.
AMNIOS
Proporciona casi toda la resistencia a la tracción de las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de
la membrana.
Es un tejido avascular altamente resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y células
neoplásicas.
Constituye un filtro selectivo para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones pulmonares y cutáneas
lleguen al compartimento materno.
CORION
Es una capa de tejido principalmente protectora y proporciona aceptación inmunológica.
Esta enriquecido con enzimas que inactivas la UTEROTONIA:
1. Prostaglandina deshidrogenasa.
2. Oxitocinasa.
3. Encefalinasa.
5. ESTROGENOS Y
PROGESTERONA
El estrógeno promueve los eventos que conducen al parto.
La progesterona inhibe los eventos que conducen al parto.
El suministro de progesterona a algunas especies retrasara el parto a través de una disminución
de actividad miometrial y la continuación de la competencia del cuello uterino.
La administración de los antagonistas del receptor de progesterona (Mifepristona u onapristona)
promoverá algunas o todas las características clave del parto:
1. Maduración cervical.
2. Mayos distensibilidad cervical.
3. Mayor sensibilidad uterina a la uterotonia.
Receptores para el estrógeno: alfa y beta.
La isoformas del receptor nuclear del receptor de progesterona A y B están codificadas por
diferentes transcripciones de un solo gen.
Sin embargo en los humanos parece mas probable que tanto el
estrógeno como la progesterona sean componentes de un sistema
molecular mucho mas amplio que mantiene la inactividad uterina.
6. Son moléculas de lípidos con variadas acciones similares a las hormonas.
En el parto juegan un papel prominente en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio.
Interactúan con una familia de 8 receptores acoplados a proteínas G diferentes.
Varios de los receptores se expresan en el miometrio y en el cuello uterino.
• COX 1
• COX 2
PROSTAGLANDINA G2
INESTABLE
ACTIVAS (E2, F2 ALFA e I2)
El metabolismo de la prostaglandina a menudo es a través de la
acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa. (punto de
control importante para la actividad de la PG).
La expresión de esta enzima se regula de manera positiva
durante el embarazo en el útero y cuello uterino (importante
capacidad de inactivar las prostaglandinas).
+ CONTRACCION
7. El parto se puede dividir en 4 fases que corresponden a las principales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el
embarazo.
8. Comprende el 95% del embarazo y se caracteriza por la tranquilidad del musculo liso uterino con el mantenimiento
de la integridad estructural cervical.
Las células miometriales experimentan una modificación fenotípica a un estado no contráctil.
Musculo uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales hasta casi el final del embarazo.
El útero debe inicia cambios extensos en su tamaño y vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse
para las contracciones uterinas.
Algunas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten durante la fase de reposo, pero normalmente
no causan dilatación cervical (son comunes en el final del embarazo, en multíparas).
Contracciones de baja intensidad = contracciones de BRAXTON HICKS o trabajo de parto falso.
INACTIVIDAD DE LA FASE 1
De acciones de estrógenos y
progesterona a través de
receptores intracelulares.
Aumento de monofosfato de adenosina cíclico
mediado por receptor de la membrana
plasmática de células miometriales.
Generación de
monofosfato de
guanosina cíclico.
Otros sistemas, incluida la modificación
de los canales iónicos de células
miometriales.
PROBABLEMENTE PROVIENE
9. CONTRACCION Y RELAJACION DEL MIOMETRIO
El equilibrio entre la relajación y contracción del miometrio esta controlado por la regulación transcripcional de hormonas esteroideas y
péptidos de genes clave y sus productos proteicos.
INACTIVIDAD UTERINA
Se logra en parte por:
1. Disminución de la diafonía intracelular y reducción de los niveles
intracelulares de Ca+2.
2. Regulación del canal iónico del potencial de la membrana celular.
3. Activación de la respuesta de proteína desplegada por estrés del
retículo endoplasmatico uterino.
4. Degradación de la uterotonia.
LA CONTRACTILIDAD
Resulta de:
1. Interacciones mejoradas de actina y miosina.
2. Mayor estabilidad de células miometriales individuales.
3. Promoción de la diafonía intracelular que permite el desarrollo de
contracciones sincrónicas.
17. La inactividad miometrial de la fase 1 del parto debe suspenderse (despertar o activación uterina).
La fase 2 es la progresión de los cambios uterinos durante las ultimas semanas del embarazo.
Los cambios de eventos asociados con la fase 2 pueden causar parto prematuro o retrasado.
RETIRADA DE LA
PROGESTERONA
La progresión hacia el parto y el trabajo de parto puede bloquearse mediante la administración de progesterona.
Continua siendo investigada si la administración de progesterona en ausencia de retirada clásica de progesterona consigue
retrasar la aparición oportuna del parto y prevenir el trabajo de parto prematuro.
Las acciones inhibitorias de la progesterona (inhibe los eventos que conducen al parto) que se vuelven refractarias en el
miometrio y cuello uterino mediante un mecanismo para la inactivación de la progesterona esta respaldad por estudios que
usan antagonistas de receptor de la progesterona:
1. MIFEPRISTONA: antagonista de esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de la progesterona. Es menos eficaz para
inducir el aborto o trabajo de parto, pero parece tener efecto sobre la maduración cervical y el incremento de la sensibilidad
miometrial a la uterotonia.
Mecanismo mediante los cuales se logra la retirada o el antagonismo funcional de la progesterona:
1. Cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nuclear, PR-A, PR-B, PR-C.
2. Interacción diferencial de PR-A y PR-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica.
3. Alteración en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de coactivadores o correpresores que influyen de
manera directa en la función del receptor.
4. Inactivación local de progesterona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de un antagonista natural.
5. Regulación por microRNA de las enzimas mas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción que modulan la
inactividad uterina.
18. CAMBIOS EN EL
MIOMETRIO
Los receptores de oxitocina y las proteínas de unión gap como conexina 43 aumentan de manera notable en numero.
Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a la uterotonia.
Otro cambio critico es la formación del segmento uterino inferior a partir del istmo. La cabeza del feto desciende hasta
la entrada pélvica o a veces lo atraviesa (alumbramiento).
La expresión elevada del gen HOXA13 en el segmento miometrial inferior induce la expresión de CAP y la contractilidad
regionalizada del segmento inferior.
RECEPTORES DE LA
OXITOCINA
Los receptores de la oxitocina aumentan durante la fase 2 del parto.
El nivel de ARNm del receptor de oxitocina en el miometrio humano a termino es mayor que el encontrado en el
miometrio pre término.
La progesterona y el estradiol parecen ser los principales reguladores de la expresión del receptor de la oxitocina.
El tratamiento con estradiol in vivo o en explantes miometriales aumenta las concentraciones del receptor de la
oxitocina miometrial.
MADURACION CERVICAL
Días previos al parto se muestra
● Enriquecimiento de glucosaminoglucanos y proteoglucanos
○ Mayor producción de hialuronano, decorina, biglicano y fibromodulina
● CAMBIOS INFLAMATORIOS: Favorecen a la maduración.
● INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL: Aplicación de PGE2 y
PGF2a.
● EPITELIOS ENDOCERVICALES: Alta tasa de proliferación. En el cuello hay
epitelio escamoso columnar secretor de moco y estratificado que forman una
barrera mucosa que protege contra la invasión microbiana.
19. CONTRIBUCIONES
FETALES AL PARTO
Estiramiento uterino
Cascada endocrina fetal
Factor surfactante pulmonar fetal
Senescencia de membrana fetal
20.
21. PRIMERA ETAPA: INICIO CLÍNICO DEL PARTO
(CONTRACCIONES)
BORRAMIENTO CERVICAL (ABSORCIÓN DEL
CUELLO) Y DILATACIÓN (MÍNIMA EN PRIMIGRÁVIDA)
BOLSA DE
LAS AGUAS
ROTURA
TEMPRANA DE
MEMBRANAS
23. SEGUNDA ETAPA DEL PARTO
▪ Duración de primera y segunda etapa:
▪ N: 9 horas sin analgesia regional (max: 18.5h)
▪ M: 6 horas (max: 13.5h)
Parto activo: dilatación >=3 cm en presencia de contracciones uterinas.
▪ Diferenciar entre falso trabajo de parto (Braxton Hicks) y el verdadero:
▪ En ausencia de rotura membrana o sangrado: contracciones con 5 min de diferencia durante
una hora (>= 12 contracciones en 1 horas).
▪ ROTURA DE MEMBRANAS (SIGNIFICATIVA):
▪ Parte de presentación no fija en pelvis, el cordón puede presentar un prolapso y comprimirse.
▪ Parto puede iniciar pronto
▪ Si se retrasa, puede existir infección intrauterina y neonatal.
28. VARIEDAD DE PRESENTACION CEFALICA
El feto ingresa a la pelvis con mayor frecuencia en una posición
occipitotransversa izquierda (OIIT), en relación a la posición occipitotransversa
derecha (OIDT).
29. Son el encajamiento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión.
CABEZA FLOTANTE
En muchas multíparas y en algunas nulíparas, la cabeza del feto puede moverse con libertad
por encima de la entrada de la pelvis al inicio del parto.
30. ENCAJAMIENTO
Es el mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal pasa a
través de la entrada pélvica.
La cabeza del feto puede encajarse durante las ultimas semanas
del embarazo o no hasta después del comienzo del parto.
Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital
en dirección anteroposterior.
La cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis
de forma transversal u oblicua.
La cabeza del feto tiende a acomodarse en el eje transversal de la
entrada pélvica, es decir la sutura sagital de la cabeza del feto es
paralela a este eje pero no a la misma altura (sinclitismo normal).
Se denomina asinclitismo anterior si la sutura sagital se acerca al
promontorio sacro. Aquí una parte del hueso parietal anterior entra
en contacto con los dedos del examinador.
Se denomina asinclitismo posterior si la sutura sagital se acerca a
la sínfisis del pubis. Aquí una parte del hueso parietal posterior
puede palparse por el examinador, si fuera extremo se puede
palpar hasta el oído del feto.
DATO: los grados moderados del asinclitismo son la regla en el
trabajo de parto normal.
31. DESCENSO
El descenso se produce por:
1. Presión del liquido amniótico.
2. Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las
contracciones.
3. Esfuerzos de compresión de los músculos abdominales maternos.
4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
FLEXION
Se da cuando la cabeza descendente encuentra resistencia ya sea
por el cuello uterino, por las paredes pélvicas, por el suelo pélvico.
En la acción de flexión el mentón del feto se pone
en contacto con el tórax del feto.
El diámetro suboccipitobregmatico sustituye el
diámetro occipitofrontal.
32. ROTACION
INTERNA
Este movimiento hace que el occipucio se aleje del eje transversal.
Por lo general el occipucio gira en dirección anterior hacia la
sínfisis del pubis.
33. EXTENSION
La cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión.
Si la cabeza presiona el piso pélvico entra en juego 2 fuerzas:
1. La primera ejercida por el útero, actúa mas posteriormente.
2. La segunda efectuada por el suelo pélvico resistente y la sínfisis, actúa mas anteriormente.
En lo cual el vector resultante esta en la dirección de la abertura vulvar lo que provoca la
extensión de la cabeza.
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal la cabeza emerge a medida que el
occipucio, el bregma (punto anatómico del cráneo situado en donde la sutura coronal se
interseca perpendicularmente con la sutura sagital), la frente, la nariz, la boca y el mentón
pasan de manera sucesiva sobre el borde anterior del perineo.
Inmediatamente la cabeza cae hacia abajo y el mentón queda sobre le ano materno.
34. ROTACION
EXTERNA
La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por
una rotación externa completa para alcanzar nuevamente una
posición transversa.
Corresponde a la rotación del cuerpo del feto.
Un hombro es anterior detrás de la sínfisis, el otro el posterior.
Este movimiento es provocado aparentemente por los mismos
factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la
cabeza.
EXPULSION
Ocurre inmediatamente después de la rotación externa.
Hombro anterior aparece debajo de la sínfisis del pubis.
Hombro posterior por dilatación del perineo aparece.
Después de eso el resto del cuerpo pasa con rapidez.
