- JNC 8: ¿Cambios en la meta terapéutica? ¿Cuál es la evidencia? ¿Recomendación? - Dr. Luis Alonso González Tapia (Esp. Medicina Interna, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga")

1. JNC 8.
¿CAMBIOS EN LA META
TERAPÉUTICA?
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?
¿RECOMENDACIÓN?
México DF a 16 de Agosto de 2014
Dr. Luis Alonso González Tapia.
Medicina Interna.

2. “Cada día sabemos
más y entendemos
menos”
Albert Einstein

4. ¡Común en DM!
Enfermedad
CV=Mayor causa
de MORTALIDAD.
Contribuye la HTA.
Br Med J (Clin Res Ed). 1988;296(6616):156 Hypertension. 2001;37(4):1053

5. ¿Beneficio?
 1. No hay duda en tratar. Ej. 160/100mmHg.
 2. Prevención enfermedad CV. Daño renal.
Retinopatía.
144/82mmHg
44% EVC.
37% Micro.
154/87mmHg
BMJ. 1998;317(7160):703 Lancet. 1999;353(9153):617

6. RECOMENDACIONES Actuales.
Asociación Sistólica Diastólica Referencia
Asociación
Americana de
Diabetes.
140 mmHg
(Grado B).
130 mmHg
(Grado C).
80 mmHg
(Grado B)
Diabetes Care. 2014
Jan;37 Suppl 1:S14-
80
JNC 8. 140 mmHg
(Opinión de
Experto)
90 mmHg
(Opinión de
Experto).
JAMA 2014 Feb
5;311(5):507
Sociedades
Europeas de
Hipertensión y
Cardiología
(ESH/ESC)
135 mmHg
(EHS/ESC Clase
I, Nivel A)
85 mmHg
(EHS/ESC Clase I,
Nivel A)
Eur Heart J 2013
Jul;34(28):2159

7. EVIDENCIA
 “Conocimiento del que podemos afirmar la validez
de su contenido y por tanto se cataloga como
verdadero”

8. Hypertension Optimal Treatment
(HOT)
Diastólica
Puntos 80mmHg 85mmHg 90mmHg
Mortalidad 3.4% 5.8% 6%
Lancet 1998 Jun 13;351(9118):1755
Infarto del
miocardio
1.4% 1.6% 2.8%
Evento
vascular
cerebral
2.4% 2.6% 3.4%

9. Appropriate Blood Pressure
Control in Diabetes ABCD
¿75mmHg?
Vs
80-89mmHg en DM2 con +90mmHg.
470 p.
Nisoldipino
vs Enalapril
5.3 años.
EVC e IAM
NS.
Mortalidad
5.5 vs 10.7%
Diabetes Care 2000 Apr;23 Suppl 2:B54

10. ¿Sin HIPERTENSIÓN?
75 mmHg vs 80-89 mmHg.
(126/84 mmHg).
480 p
5.3 años
EVC 1.7 vs 5.4%
Retina 13 vs 21%
El resto NS.
Kidney Int 2002 Mar;61(3):1086

11. ¿70mmHg?
Veterans Affairs
Diabetes Trial
VADT
1791 p.
132/76mmHg
70mmHg
HR 1.49
105/70mm
Hg HR 2.1 Diabetes Care 2011 Jan;34(1):34

12. Circulation 2011 Jun 21;123(24):2799

13. UKPDS 36.
United Kingdom
Prospective Diabetes Study Group
Menor SISTÓLICA=Menores COMPLICACIONES.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
114 125 135 144 154 168
Incidencia AJUSTADA, % por AÑO
Presión SISTÓLICA promedio.
BMJ. 2000;321(7258):412
Correlación a
10 AÑOS.
Por cada
10mmHg
12% riesgo.
120mmHg.

14. ADVANCE
134.5/74 y
140/76
7.3 vs 8.5%
Alcanzó
menor
PRESIÓN
Arterial.
Único con
PLACEBO
4.3 años.
Lancet. 2007;370(9590):829.

15. ¿OBJETIVO?
140/90
mmHg
ADA, JNC
7.
J Hypertens. 2013;31(7):1281 JAMA. 2014;311(5):507

16. ¿Más?
ESTUDIO Moderado Intensivo Años Depuración Albumina
y Retina
Evento
CV
ABCD
480 p.
137/81 128/75 5 años NS 46 vs 34% NS
ACCORD
BP
4733 p.
2 factores.
133.5 119.3 4.7 años + 1.5 mg.
Adversos.
K+.
- NS.
EVC.
SANDS
499 p.
130 115 3 años Si adversos. - NS.
HVI.

17. Primeras Conclusiones.
 1. Beneficio observado en los estudios UKPDS
(144/82mmHg), HOT (140/81mmHg) y ADVANCE
(134/74mmHg): 140/90mmHg.
 2. ABCD 130-135 mmHg: Nefropatía diabética con
500mg/día.
 3. ACCORD (EVC). SANDS (HVI). 120 mmHg.
Considerando: +Visitas. + Efectos adversos.
+Costo.

18. La inteligencia consiste no sólo en el
conocimiento, sino también en la
destreza de aplicar los conocimientos
en la práctica
Aristóteles

19. Punto 2. ¿Cuál?
ALLHAT.
33,000
pacientes.
Clortalidona
Insuficiencia
Cardiaca.
+ Efectos
adversos.*
Dosis.
$.
JAMA. 2002;288(23):2981
*Dislipidemia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipokalemia.

20. ¿Cuál? IECA
Tos.
Hiperkalemia.
No afecta lípidos.
4 meses.
130 p.
A1C 8.6-6.5
Albuminuria.
No fue suficiente
como
MONOTERAPIA.
Am J Hypertens. 1993;6(5 Pt 1):337

21. ¿Cuál? ARB
IDNT, RENAAL,
renoprotección.
LIFE (DM). HVI.
Correlaciono.
VS Atenolol,
Mortalidad 11 vs
17%.
¿Combinación?
ONTARGET
NS. Adverso?
Telmisartan y
Ramipril
6391 DM.
N Engl J Med. 2008;358(15):1547

22. ¿Combinación?
ACCOMPLISH.
11, 506 p.
Amlodipino +
Benazepril
Benazepril +
Clortalidona
6949 (60%)
30 meses.
40.9% Historia.
8.8% vs 11%.
N Engl J Med. 2008;359(23):2417

23. BETABLOQUEADORES
GEMINI.
1235 pacientes.
36-85 años, DM
e HTA.
Metoprolol vs
Carvedilol
HbA1c +15% vs
0.02%.
¿Tartrato?
JAMA 2004 Nov 10;292(18):2227

25. Conclusión.
1. Trátela.
2. 140/90 mmHg es objetivo inicial.
3. En el caso de factor añadido se valorará el control
intensivo.
4. Haga uso de los antihipertensivos, pero es
conveniente adaptarlo al factor adicional de
riesgo.
5. Su paciente requerirá más de 2 fármacos así que
combínelos.

26. GRACIAS