LESIONES_PRE_INVASORASS_DE_CUELLO_UTERINO.pptx

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
IVSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL DR. PASTOR OROPEZA RIERA
POST GRADO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENTES:
DR. MARTINEZ. J
DRA. SANCHEZ. I

Lesiones pre invasoras de cuello
uterino
Son aquellas lesiones que se presentan en el cuello uterino siendo
así las precursoras del cáncer cervical y la infección por el virus del
Papiloma humano ( VPH ) es el factor de riesgo más importante para
su desarrollo.

Factores de riesgo
Infeccion por VPH
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
Multiparidad
Bajo nivel socioeconómico
Exposicion a dietilestilbestrol
Quimioterapia por cáncer de mama
Promiscuidad

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Para la exploración y detección precoz de la
patología de cuello uterino nos vamos a
basar fundamentalmente en 3 pruebas:
CITOLOGÍA
COLPOSCOPIA
BIOPSIA

Pesquisa de cuello uterino:
Informar a la comunidad sobre la epidemiologia del Ca de Cuello Uterino.
Educar a la población femenina sexualmente activa para la realización de Control
ginecológico.
Citología – Colposcopia anual.
Paciente sin realizar relaciones sexuales 72h antes, posterior a 5 días del FUR, no
estar en tratamiento con óvulos vaginales o colocación de duchas vaginales.

CITOLOGIA
TINCION DE PAPANICOLAU
Método de tinción policrómico con el que se busca
obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma
de las células.

CITOLOGÍA CERVICAL O CERVICO-VAGINAL
 Estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar
del cuello uterino.
 Además de la detección de lesiones premalignas y malignas,
proporciona información sobre el estado hormonal de la
paciente y presencia de microorganismos.

El Sistema de Bethesda define una clasificación
general y la interpretación de resultados. incluye:

INFORME DE RESULTADOS
a) Calidad de la muestra
b) Categorización de los resultados
c) Interpretación y diagnostico descriptivo de los
hallazgos.

CALIDAD DE LA MUESTRA
A.) Satisfactoria.
B.) Insatisfactoria
C.) Satisfactoria pero limitada

RESULTADOS GENERALES
Dentro de limites normales.
Cambios celulares benignos.
Células epiteliales anormales.

RESULTADOS CELULARES BENIGNOS
INFECCIONES y/o INFLAMACION LEVE,
MODERADA, SEVERA.
CAMBIOS REACTIVOS.
ATROFIA.

RESULTADOS EPITELIALES
ANORMALES
ASCUS
ASCUS- H
LIE Bg.
LIE Ag.
Ca de Células escamosas.

RESULTADOS
Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que
incluye infección por HPV y NICI (displasia leve).
• Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que
incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y
carcinoma in situ).

COLPOSCOPIA
“Visión aumentada del
cérvix uterino mediante
un sistema óptico
denominado
colposcopio”.

COLPOSCOPIA
El colposcopio permite apreciar:
El color del cuello uterino
El aspecto de la superficie.
La morfología de los vasos.
Las imágenes vasculares de la superficie.
La relación entre los distintos epitelios que lo
componen.

METÓDICA
EXPLORATORIA
Interrogatorio
Antecedentes generales y ginecológicos
Colocación del espéculo o valvas cuidando de no lesionar
el cuello
Observación de la vagina y del cérvix

INDICACIONES
DE LA
COLPOSCOPIA
Citología cervicovaginal positiva(Siempre la hacer una
biopsia de cérvix usaremos la colposcopia ,Biopsia dirigida).
Sinusorragia.
Seguimiento de lesiones cervicales en evolución.
Seguimiento de lesiones tratadas.

COLPOSCOPIA DIRECTA O SIMPLE
• Colocación de especulo
• Limpieza con sol salina
• Visión directa con 12x de aumento
• Utilización de filtro y luz verde

• Generalmente sigue a la colposcopia
simple
• Test de Hinselmann
• Test de Schiller
• Revisión sistemática de toda la superficie
• Descripción de los hallazgos
COLPOSCOPIA AMPLIADA

TEST DEL ÁCIDOACÉTICO
(Hinselman) Acido acético al 3% o
5%.
• Aglutinación del moco cervical.
• En el epitelio cilíndrico, produce edema de las
vellosidades que aparecen como “granos de
uva”.
• Efecto ACETO BLANCO por condensación
coagulación de proteínas

• Se emplea una solución yodo-yodurada
(LUGOL) que contiene yodo metaloide y
yoduro potásico.
• epitelios planos de vagina y exocérvix
normales poseen (capa intermedia rica en
glucógeno) capta yodo (color marrón oscuro
– caoba) .
• Los epitelios atípicos o inmaduros y epitelios
glandulares normales no se tiñen.
TEST DE SCHILLER:

RESULTADOS COLPOSCOPICOS NORMALES
Epitelio plano normal (mucosa originaria)
Epitelio cilíndrico normal o endocervical normal
(ectopia).
Zona de transformación (zona metaplasica).

HALLAZGOS ANORMALES
Epitelio “acetoblanco” plano
Epitelio acetoblanco denso (cambios mayores)
Mosaico fino
Mosaico grueso
Leucoplasia
Vascularización atípica

BIOPSIA DE CERVIX
Obtención de una pequeña muestra de tejido de 2-5 mm de
exo y / o endocérvix.
Debe incluir epitelio y estroma.

BIOPSIA

• 1. Citología con displasia NIC y/o carcinoma, en caso de NIC 1, sólo cuando
existan imágenes colposcópicas atípicas.
• 2. Imágenes colposcópicas atípicas.
• 3. Tumores de cuello uterino: pólipos, papilomas, miomas, condilomas.
• 4. Endometriosis cerVical.
• 5. Cervicitis: específicas, inespecíficas.
• 6. Estudio de virus: del papiloma humano, herpes simple.
• 7. De endocérvix:
• Para DX y ST de Ca de endometrio.
• Tras conización para descartar afectación profunda.
• En casos de citología endocervical sospechosa, con colposcopia negativa o
no satisfactoria.
INDICACIONES

Son lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino.
Se asocia con infección por VPH
NIC I : Cambios neoplásico en 1/3 profundidad. A partir
de la basal.
NIC II : 2/3 profundidad.
NIC III : Compromete todo el espesor del epitelio.
DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology.2011
John A. Rock, Howard W. Jones IIITe Linde. Ginecología Quirúrgica 10MA EDICIÓN. 2010
Cancer de cuello uterino.Consenso Nacional para el diagnóstico y tratamiento. 2010

Displasia NIC Bethesda
Leve Grado I LIE bajo grado
Moderada Grado II LIE alto grado
Grave Grado III LIE alto grado
CA in situ Grado III LIE alto grado

NIC I
Anomalías nucleares poco intensas
Localizados en capa basal y 1/3 inferior del epitelio
Mitosis poco frecuentes en 1/3 inferior
2/3 superiores con buena diferenciación

NIC I: Evolución natural
49% regresan
espontáneamente
30% permanecen NIC I
20% avanzan NIC II, NIC III
1% avanza a Ca invasor

NIC I:
Infección por VPH
Citología: coilocitos, disqueratocitos
Colposcopia: lesión acetoblanca, condilomas
Tratar parejas

NIC II
Anomalías nucleares más
importantes
Localizados en zonas más altas del
epitelio
Mitosis más frecuentes, algunas con
anomalías en 2/3 inferior
1/3 superior con buena diferenciación

NICIII Y Ca in SITU
Marcadas anomalías nucleares
Localizados en todo el espesor del epitelio
Mitosis frecuentes, algunas con anomalías en
todos los niveles
Maduración y diferenciación ausentes

Neoplasia Intraepitelial con extesión Glandular: (20%)
• Bajo grado: Atípica glandular
• Displasia glandular
• Alto grado: ADC in situ
Aprox 50% se acompañan de lesiones escamosas concurrentes (
Enfermedad Mixta)

Neoplasia Intraepitelial con extensión glandular:
Dificil diagnóstico
Alto % de citologías normales o con NIC I
Falta de experiencia del colpocopista
Lesiones escondidas debajo del epitelio
Adyacentes a la ZT o en ella

Neoplasia Intraepitelial con extensión glandular:
Presentación Colposcópica:
• 1: Expresión papilar, gemación epitelial
• 2: Zona plana, criptas, rojo-blanco, = ZT inmadura
• 3: Lesiones acetoblancas, elevadas, cubren el epitelio cilíndrico, formación
vascular atípica
No se ven punteados ni mosaicos
Pueden coexistir con lesiones epiteliales o entre ellas

Evolución natural:
Normal a NIC I, NIC II 1 a 2 años
Normal a NIC II, NIC III 2 a 3 años
Normal a Ca in situ 4 a 5 años
Ca in situ a Ca invasor 8 años
NIEG BG ADC insitu ADC invasor(< tiempo)

TRATAMIENTO
MÉTODOS
QUÍMICOS
MÉTODOS
FÍSICOS
INMUNOTERAPIA
MÉTODOS
QUIRURGICOS

MÉTODOS QUÍMICOS
PODOFILINA (PODOFILOX 0.5% SOL – GEL
5- FLUORACILO ( 5- FU)
ACIDO TRICLOROACETICO

MÉTODOS FÍSICOS
ELECTROCAUTERIO / ELECTRODIATERMIA
CRIOTERAPIA (CO2 – NO2)
RADIOFRECUENCIA (RADIOCIRUGIA), UTILIZANDO
TÉCNICA DE LEEP
LASERTERAPIA(CARBÓN DIOXIDE LASER)

INMUNOTERAPIA
INTERFERONES (INTRALESIONAL): CITOQUINAS (antiproliferativas / antiviral)
INDUCTORES DE LAS CITOQUINA: (IMIQUIMOD) activa la función inmune
RETINOIDES ??
LEVAMIZOL ??
INTERLEUQUINAS ??

METODOS QUIRURGICOS
CONIZACIÓN EN FRIO
TRAQUELECTOMIA
HISTERECTOMIA

CONIZACION
 Procedimiento quirúrgico por el que se extrae
parte del cérvix uterino en forma de cono, para
para diagnóstico histológico exacto, en casos
de NIC III, Ca micro invasivo o lesiones
endocervicales.

TECNICAS QUIRURGICAS
Disponemos de tres métodos para obtener la biopsia:
conización con bisturí frío, con láser C02, con asa diatérmica.
Previamente a la conización se debe realizar colposcopia y
test de Schiller para localizar la lesión exocervical y la unión
E.C. para valorar la profundidad de la lesión endocervical.

CONIZACION CON BISTURI FRIO
Se tracciona el cérvix con pinzas, aplicadas lateralmente a las 3 y 9 horarios por
fuera de la lesión y de la zona de transformación.
Tras la aplicación de los dos puntos laterales de hemostasia, con bisturí número
11, sobre un margen externo de 2-3 mm por fuera de la zona T y se comienza
la incisión a las 9 horarias en sentido horario, hasta completar el cono.

Demarcación del epitelio atípico por
colposcopia
Incisión por fuera del epitelio atípico
La profundidad depende de la
sospecha inicial
Hemostasia con suturas o
electrocauterio

CONIZACION CON ASA LEEP (Loop electrosurgical excision procedure)
Visualizar completamente la Z.T. para poder resecarla, debemos utilizar asa de hilo
fino (20 centésimas de mm) con corriente bipolar.
Primero se hace un cono amplio, poco profundo con asa grande, después con asa
pequeña, realizamos un segundo cono en el lecho del primero para profundizar en
el canal endocervical.
Es necesario aspirador de humos

LASER CON CO2
Puede ser utilizado como bisturí por medio de un mango o brazo, y
combinado con un microscopio que nos permite localizar los tejidos
lesionados.
Vaporizar (eliminar o desaparecer).
Cortar (a manera de bisturi).
Coagular (eliminar sangrado de los vasos).

Tratamiento Quirurgico: Histerectomía simple:
Tratamiento adecuado para NIC III-CA in situ
No es el Tto. de elección para NIC I-II
Solo en pacientes que no desean más hijos
Decisión conjunta de la paciente y su médico

TRAQUELECTOMIA
El tratamiento consiste en la extirpación del cuello con parametrios y
mango vaginal
Por vía baja que se conoce como traquelectomía radical vaginal,
incluyendo en estas pacientes la resección linfática translaparoscópica
Por vía alta Traquelectomia radical abdominal

Traquelectomia. Criterios de Eligibilidad
 Intenso deseo de embarazarse o fuerte motivación psicológica para conservar el útero
 Tumor < a 2 cm con escasa o nula extensión al endocérvix (por biopsias múltiples, cono
frío, o LEEP)
 Ganglios pelvianos negativos a la biopsia rápida
 Sin compromiso de espacios linfovasculares
 Seguridad de control y seguimiento
 Ser realizado en un centro terciario de referencia
 Consentimiento informado

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