Este documento describe los protocolos para el manejo del abdomen abierto en casos de sepsis abdominal, incluyendo el uso de laparostomía con doble bolsa, reintervenciones a demanda, succión negativa modificada, plicatura progresiva en cama y técnicas como la de Ramírez para el cierre de la cavidad abdominal con colgajos de piel u otros tejidos.

1. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Alfredo Constaín Franco
Unidad de Trauma-HPTU Dpto. Cirugía U de A

2. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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3. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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4. Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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5. MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
• Abdomen abierto.
• Reintervención planeada
• Reintervención a demanda
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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6. MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
6

7. MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
“ Las indicaciones generalmente aceptadas, para
laparostomía o relaparotomía planeada incluyen
casos en los cuales no se puede obtener un
adecuado control de la fuente, el control o el
reestablecimiento de la continuidad de una
víscera hueca no puede ser realizada en forma
segura, y una isquemia intestinal requiere una
segunda mirada para asegurar la viabilidad
intestinal ”
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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8. MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
8

9. Van Ruler O., JAMA 2007;298:865-873
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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10. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
10

11. MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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12. Surg Clin N Am 2012;92:243-257
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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13. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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14. Waibel BH. Rotondo MF, Crit Care Med 2010;38:S421-S430
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
14 Protocolo Medellín-HPTU

15. 1. LAPAROSTOMÍA CON DOBLE BOLSA:
ü Bolsa libre en cavidad
ü Segunda bolsa fija a aponeurosis
ü > Microperforaciones en las dos bolsas
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
15 Protocolo Medellín-HPTU

16. 2. REINTERVENCIONES A DEMANDA
ü Reintervención planeada solo si:
> No localización de la lesión
> Necesidad de segunda mirada
> Luego de Cirugía de control de daños
ü Se recomiendan reintervenciones a demanda
* SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
16 Protocolo Medellín-HPTU

17. 3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMÍA PREVIA:
ü Posible necesidad de nuevas reintervenciones
ü Imposibilidad de cierre
Dic 13 Dic 15
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
17 Protocolo Medellín-HPTU

18. 4.USO DE SUCCIÓN NEGATIVA
v INSTALACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
18 Protocolo Medellín-HPTU

19. Controversias:
¿Por qué sistema de succión negativa?
ü Mejora irrigación a la herida
ü Posible disminución en retracción de tejido
ü Cierre de cavidad más rápido
Suliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160
Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
19 Protocolo Medellín-HPTU

20. Controversias:
¿Por qué sistema de succión negativa?
ü Mejor control de los drenajes
ü Menor necesidad de curaciones
ü Disminuye costos
Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
20 Protocolo Medellín-HPTU

21. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
ü Laparostomía de bolsa con succión negativa
BOGOTA-VAC
Von Rüden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586
ü Plicatura central de malla
Petersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137
ü Esponja industrial – Drenes
Grupo de Cirugía C. San Ignacio. Congreso ACC 2008
ü Fixomul® transparente: cobertor
ü Fixomul® blanco:fijación y tracción
ü Doble bolsa de Viaflex microfenestrada
Unidad de Trauma-Clínica de heridas HPTU 2008
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
21 Protocolo Medellín-HPTU

22. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
ü Laparostomía con doble bolsa microfenestrada (apo.)
ü Espuma penta de alta densidad
ü Sondas de Nelaton 14-16F
ü Aseguramiento de espuma y tracción con Fixomul® bl.
ü Sello con Fixomul® transparente
ü Succión de pared 40-80 (riesgo sangrado)
ü Revisión c/24h y a necesidad por Clínica de heridas
ü Seguimiento permanente Enfermería y Cirugía
ü Reparcheo de fugas a necesidad
ü Irrigación (guía Institucional)
ü Cambio a necesidad, mínimo una vez semana
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
22 Protocolo Medellín-HPTU

23. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
ü Recambios a necesidad o semanal
ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE
ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio
ü Cambio a malla fija a aponeurosis
ü Plicatura progresiva de bolsa o malla
v En la cama del paciente
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
23 Protocolo Medellín-HPTU

24. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
24 Protocolo Medellín-HPTU

25. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
25 Protocolo Medellín-HPTU

26. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
26 Protocolo Medellín-HPTU

27. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
27 Protocolo Medellín-HPTU

28. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
ü Recambios a necesidad o semanal
ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE
ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio
ü Cambio a malla fija a aponeurosis (Quirófano)
ü Plicatura progresiva de bolsa o malla
v En la cama del paciente
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
28 Protocolo Medellín-HPTU

29. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
Ene 13 Ene 16 Feb 3
Feb 3 Feb 8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
29 Protocolo Medellín-HPTU

30. SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
SERVICIO CLÍNICA DE HERIDAS
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
30 Protocolo Medellín-HPTU

31. Controversias:
¿Por qué cambio a malla?
ü mayor riesgo de evisceración
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
31 Protocolo Medellín-HPTU

32. Controversias:
¿Por qué cambio a malla?
ü mejor plicatura y afrontamiento progresivo
Ene 16 Ene 19 Ene 21 Feb 3 Feb 9 Feb 24
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
32 Protocolo Medellín-HPTU

33. 5. PLICATURA EN CAMA DEL PACIENTE
Enero 20 Febrero 3
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
33 Protocolo Medellín-HPTU

34. 6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL:
ü Reevaluación permanente de opción de cierre
ü Cierre primario o con colgajos locales
ü Colgajos con malla corrigiendo defectos laterales
ü Última opción malla, ojalá siempre tejido interpuesto
ü Riesgo de infección- piel abierta- curación especial
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
34 Protocolo Medellín-HPTU

35. Controversias:
¿Por qué colgajos y no mallas?
ü Riesgo de reacción a cuerpo extraño
ü Riesgo de fístulas
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
35 Protocolo Medellín-HPTU

36. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
ü Técnica modificada
ü “Open Book”
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
36 Protocolo Medellín-HPTU

37. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
37 Protocolo Medellín-HPTU

38. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
Ramirez, O. et al ,Plas Reconstr Surg, 1990;86:519–526
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
38 Protocolo Medellín-HPTU

39. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
Ramirez, O. , Clin Plas Surg , 2006;33:241-246
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
39 Protocolo Medellín-HPTU

40. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
40 Protocolo Medellín-HPTU

41. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica de Ramírez modificada
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
41 Protocolo Medellín-HPTU

42. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica de Ramírez modificada
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
42 Protocolo Medellín-HPTU

43. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica de Ramírez modificada
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
43 Protocolo Medellín-HPTU

44. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
44 Protocolo Medellín-HPTU

45. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
.
DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
45 Protocolo Medellín-HPTU

46. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
.
DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
46 Protocolo Medellín-HPTU

47. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
47 Protocolo Medellín-HPTU

48. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
.
Ennis LE, et al. Am Surg 2003;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
48 Protocolo Medellín-HPTU

49. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
49 Protocolo Medellín-HPTU

50. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
Kushimoto S et al. ,World J Surg , 2007;31:2-8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
50 Protocolo Medellín-HPTU

51. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü “Open book”
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
51 Protocolo Medellín-HPTU

52. ü “Open book”
.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
52 Protocolo Medellín-HPTU

53. REINTERVENCIÓN LUEGO DE CIERRE CON M.C.:
Feb 9 Feb 16 Feb 16
Mar 23 Abr 9 Abr 22 May 11
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
53 Protocolo Medellín-HPTU

54. BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:
MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO:
ü 3 Meses de tratamiento para el cierre final
ü 6 Instalaciones de VAC
ü 11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias
7 ambulatorias
<6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1´620.000
<11 Aplicación de tratamiento grado 1:
c/u $ 50.500 total: $ 555.500 .
Total del manejo avanzado de la herida: 2´175.500.
Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
54 Protocolo Medellín-HPTU

55. BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:
MANEJO CONVENCIONAL DE HERIDAS:
ü 1 curación mayor al día por 20 días
c/u $19.000, total: $380.000
ü 1 curación al día durante 5 meses, mas los 10 días del
mes anterior, total: $3´040.000 SIN APOSITOS
ü Total del manejo tradicional de la herida: $ 3´713.220
Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
55 Protocolo Medellín-HPTU

56. BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:
RESULTADO FINAL:
ü Manejo tradicional: $ 3´713.220
ü Manejo avanzado de herida: $ 2´175.500.
ü Diferencia: $ 1´537.720 + Apósitos
VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIÓN (3 MESES)
Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
56 Protocolo Medellín-HPTU

57. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
Base de datos actual (1º Oct. 2009- 31 Oct. 2011)
ü 127 pacientes con sistema vacum HPTU
ü 19 paciente con “Open book”
ü 1 “Open book” + malla anterior
ü 1 separación de componentes clásica
ü 1 separación de componentes modificada
ü 1 mixto: “Open book” + modificada (c/lado)
ü 2 componentes + malla lateral
ü 7 complicaciones ( 2 sangrado 5 infección)
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
57 Protocolo Medellín-HPTU

58. CONCLUSIONES:
ü Indicación para abdomen abierto
ü Doble bolsa microfenestrada fija a aponeurosis
ü Reintervenciones a demanda
ü Cierre precoz
ü Uso de sistema de succión negativa HPTU
ü Cierre primario o con colgajos
ü Cierre con colgajo central y malla lateral
ü Malla como última opción: liviana, (?)
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
58 Protocolo Medellín-HPTU