Este documento presenta información sobre el manejo de quemaduras. Define una quemadura como una lesión de la piel y su contenido por calor, frío o agentes químicos. Explica los protocolos de manejo inicial, valoración y pronóstico de quemaduras basados en su extensión, profundidad y localización. También cubre temas como la reanimación e hidratación, tratamiento farmacológico y prevención de infecciones.

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra: Clínica Quirúrgica
Rotación: Cirugía Plástica
Integrantes:
Boscán Leidy
Cardenas Yoandry
Carruyo Julio
Caseres Lorena
Maracaibo, 20 de mayo de 2014.

2. “Lesión térmica que implica, el daño o destrucción de
la piel y su contenido por calor o frío, agentes químicos,
electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus
combinaciones”.
QUEMADURA

3. Debe seguirse de manera estricta el protocolo de paciente
politraumatizado.
La mayor prioridad es la búsqueda cuidadosa de otras
lesiones que ponen en riesgo la vida.
MANEJO INICIAL BÁSICO DE LAS QUEMADURAS

4. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
• Mantenimiento de la vía aérea y
control de la columna cervicalA
• Respiración y ventilaciónB
• Circulación con control de hemorragias.C
• Déficit neurológico.D
• Exposición/Control ambiental:
Desvestir completamente al pacienteE

5. VALORACIÓN Y PRONOSTICO DE LAS QUEMADURAS
La valoración de la gravedad de una
quemadura puede hacerse en función de:
 Extensión
 Profundidad
 Localización
 Edad
 Otros

6.  Su determinación es el factor clave para
decidir la instauración o no del
tratamiento.
 Adultos: la regla de los 9 de
“TENNISON Y PULASKY”
 Niños: “LUND Y BROWDER”
 Superior al 15% de un niño o anciano o
25% en adulto, puede producirse un
Shock hipovolémico.
 Superior a 50%, puede producir la
muerte.
EXTENSIÓN

7.  Afectan a la epidermis
(frecuentes en el verano por el
sol).
 Agentes de poca intensidad
calorífica.
 Piel enrojecida (eritema),
ligeramente edematosa y sin
vesículas.
 Muy dolorosas.
 Cicatrizan en pocos días
espontáneamente con mínimos
cuidados.
QUEMADURA EPIDÉRMICA 1er GRADO
Quemadura de primer grado
PROFUNDIDAD

8. EXISTEN DOS TIPOS:
a. Dérmica superficial:
 Afecta a epidermis y dermis superficial
(conserva su estrato germinativo).
 Producidas por lo general por líquidos
calientes.
 Aspecto húmedo (gran exudado).
 Edema importante con formación de
Flictenas o ampollas (liquido seroso).
 Color rojizo brillante de la superficie
quemada.
 Cicatrizan espontáneamente con
adecuado tratamiento.
 Dolorosas.
QUEMADURA DÉRMICA 2do GRADO
Formación de ampollas
(también se pueden presentar
ulceras y erosiones)
Quemadura de segundo grado
PROFUNDIDAD

9. b. Dérmica profunda:
• Alcanza Estrato Germinativo, pero
conservando folículos pilo sebáceos y
glándulas sudoríparas.
• Pueden existir o no Flictenas.
• Color pardo -rojizo, con zonas moteadas.
• Exudado.
• Poco dolorosas.
• Curan lentamente, con formación de
cicatrices residuales.
• Suelen tratarse quirúrgicamente.
QUEMADURA DÉRMICA 2do GRADO
Quemadura de segundo grado
PROFUNDIDAD

10.  Destruye la totalidad de la piel,
pudiendo afectar a otros tejidos.
 Producidas por llamas,
electricidad o agentes químicos.
 Color blanquecino o marmóreo.
 Requieren tratamiento
quirúrgico.
 No dolorosas, insensibles y
duras.
 Son tejidos irrecuperables,
cuando se calcinan.
 Poco edema.
QUEMADURA SUBDÉRMICA 3er GRADO
Quemadura de tercer grado
PROFUNDIDAD

11. Leves: Ambulatorias
 Quemaduras de espesor parcial
superficial y profundo 2do grado
 < 15% SCQ en adultos
 < 10% SCQ en niños y ancianos.
 Quemaduras de tercer grado.
 2% SCQ.
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
Quemaduras de manejo
ambulatorio:
 Optimizar control de la infección:
 Jabón y sol. 0.9%
 Antibiótico tópico.
 Analgesia.
 Antihistamínico.
 Recomendaciones:
Usar ropa ligera y reposo
Movilización de las articulaciones

12. Moderadas: Hospitalización.
 Quemaduras de 2do grado
(superficial y profundas):
 15-25% SCQ en adultos
 10-20% SCQ en ancianos
2. Quemaduras 3er grado
 2-10% SCQ
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
Graves: Unidad de quemados
 >25% SCQ en adultos.
 > 20% SCQ en niños.
 > 10% SCQ en quemaduras de
3er grado.
 Quemaduras significativas en
cara, manos, pies, genitales o
articulaciones.
 Quemaduras por inhalación.
 Quemaduras eléctricas.
 Quemaduras químicas.
 Inmunocomprometidos.
 Circunferencia del tórax o
extremidad.

13. REANIMACIÓN E HIDRATACIÓN
Fórmula de Parkland (Baxter)
Fórmula del Brooke modificada (Brooke Army Research
Institute).
Inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de
fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión
adecuada a órganos vitales.
Fórmulas más comúnmente utilizadas son:

14. REPOSICIÓN HÍDRICA
 1 Vía central o 2 Vías venosas periféricas de gran calibre.
 Sonda vésical, para vigilar el gasto urinario., el objetivo es
mantenerlo en 30 ml/h en adultos.
Los individuos quemados deben contar con:

15. Fórmulas Cristaloides:
 Parkland: Solución Ringer Lactato – 4
ml/Kg/%SCQ.
 Brooke modificada: Solución Ringer Lactato – 2
ml/Kg/%SCQ.
REPOSICIÓN HÍDRICA

16. FORMULA DE PARKLAND
La reanimación comienza con solución Ringer Lactato a un ritmo
ajustado, según sea la extensión de la quemadura de acuerdo a la
fórmula:
4 ml x Kg de peso x % de SCQ
La mitad del líquido total calculado se pasa en las primeras 8 horas.
La mitad restante en las siguientes 16 horas:
1/4 del líquido en las segundas 8 horas
1/4 del líquido restante en las terceras 8 horas.

17. Ejemplo: Paciente de 70kg con un 50% de SCQ
4ml x 70 Kg x 50% de SCQ = 14.000 ml
- Primeras 8 horas: 7.000 ml.
- Segundas 8 horas: 3.500 ml.
- Terceras 8 horas: 3.500 ml.
REPOSICIÓN HÍDRICA

18. Segundas 24horas
– Se administra la mitad del resultado de las 1ras 24horas
– La mitad de Ringer Lactato
– Misma cantidad de glucosado al 4,5%
– La cantidad total se administrara distribuida en las 24h.
Ejemplo: 7000cc de fluido las 2das 24horas
Tercer día
Se mantiene las mismas indicaciones de las segundas
24horas
REPOSICIÓN HÍDRICA

19. Un buen indicador de una correcta reposición de la
volemia, es una diuresis entre 30-50 ml/h.
Si la diuresis > 75 ml/h reevaluar la extensión de la quemadura o
disminuir el aporte de líquidos.
La oliguria en las primeras 48 horas, suele reflejar medidas
inadecuadas de reanimación y debe ser tratada aumentando la
fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, está indicado un diurético.
MONITORIZACIÓN

20. Tratamiento Farmacológico
Analgesia
“Se debe de brindar una
adecuada analgesia
manteniendo estabilidad
hemodinámica y el menor
compromiso neurológico
posible”.
-Las quemaduras mas
dolorosas son las dérmicas
superficiales y profundas,
debido a que en las sub-
dérmicas superficiales y
profundas las terminaciones
nerviosas sensitivas estas
destruidas.
Opioides
potentes
Opioides
débiles
Aines

21. Tratamiento Farmacológico
Analgesia
Fundamental para el
dolor agudo grave.
Actúa en SNC activando las
neuronas inhibitorias del
dolor.
Tramadol 50-100mg EV
c/12horas (Dolor Moderado)
Morfina Amp de 10mg/ml EV
c/4-8h.(Dolor Severo)
Fácil Dosificación y de
Efectos Reversibles.
OPIOIDES

22. Tratamiento Farmacológico
Analgesia
• En caso de Dolor Leve o como
Adyuvante para el Dolor
Moderado a Severo:
• Ketoprofeno o
• Diclofenac Sódico 50-150 mg
Aprox.
• Su uso prolongado en el paciente
Quemado se deben vigilar signos
adversos de Hepatoxicidad ,
insuficiencia Renal, sangrado y
Ulcera Gástrica.

23. Tratamiento Farmacológico
Analgesia
Es de utilidad como tratamiento
de 1º línea en quemados
menores, pero puede utilizarse
como coadyuvante de los
opiáceos en quemados graves.
Actúa inhibiendo la síntesis de
prostaglandinas, mediadores
celulares responsables de la
aparición del dolor.
Nombre comercial
Atamel
A diferencia de los analgésicos
opioides, no provoca euforia ni altera
el estado de humor del paciente. No
es de utilidad en tratamientos
prolongados por su toxicidad y
efectos cumulativos sobre el hígado.
ACETAMINOFEN

24. Tratamiento Farmacológico
Sedación
Se utiliza si el paciente se encuentra muy agitado.
• Las benzodiacepinas reducen la ansiedad y en
dosis más altas, proporcionan sedación y
amnesia.
• Los antidepresivos, particularmente los tricíclicos,
tienen propiedades analgésicas innatas y también
sinergizan el efecto analgésico del opioide.
• Estas drogas exigen 7-14 días para alcanzar
efectos terapéuticos y pueden beneficiar a
pacientes con quemaduras extensas y profundas
de prolongada recuperación.

25. Tratamiento Farmacológico
Profilaxis Antitetánica
En individuos sin inmunización previa
Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de vacunación, con
instrucciones para una segunda dosis de 0.5 ml IM en 4-6
semanas y una tercera de 0.5 ml IM en 4-6 meses
Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de inmunización activa,
junto con 250 unidades IM de globulina humana tetanoinmune
(GATH), Se completa el régimen de inmunización activa con
0.5 ml IM de toxoide de 4-6 semanas y 0.5 ml IM de 6 meses
a 1 año

26. Tratamiento Farmacológico
Profilaxis Antitetánica
En los pacientes que han sido inmunizados:
Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del
año el paciente terminó su vacunación o recibió una dosis de
refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetánico, pues aun tiene
suficiente inmunidad activa.
Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si el paciente
completó su vacunación más de 10 años atrás, se completa la
vacunación con el régimen de una dosis adicional de 0.5 ml IM
a las 4-6 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses.

27. Tratamiento Farmacológico
Protección Gástrica
Antihistamínicos
• Cimetidina – Ranitidina- Famotidina
Inhibidores de la bomba de protones
• Omeprazol- Lanzoprazol- Pantoprazol
Anticolinérgicos- antimuscarinicos
• Pirenzepina

28. CRITERIOS DE SEPSIS EN EL
PACIENTE QUEMADO
• Infección de la herida más de 10^5 ufc x gramo de
tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de
tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión.
• Trombocitopenia (menos de 50,000).
• Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de
3,000 x mm).
• Cambios electrolíticos inexplicables.
• Hipoxemia inexplicable.

29. Hipo / Hiperglucemias
Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)
Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)
Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical,
entre otros).
Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar.
CRITERIOS DE SEPSIS EN EL
PACIENTE QUEMADO

30. Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus
Enterococo Enterobacter Escherichia coli Serratia
marcescens Klebsiella, Staphylococcus epidermidis,
Candida albicans, Aspergillus
Virus del herpes simple, Citomegalovirus.
Agentes nosocomiales comunes
Flora normal de la piel
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus, Micrococus, Streptococo alfa
hemolitico, Difteroide, Propioniobacterium,
Candida, Acinetobacter.

32. Agentes sistémicos
GENTAMICINA, VANCOMICINA, PENICILINA,
AMIKACINA, IMIPENEM, CEFALOSPORINA.
Ventajas
Amplio espectro
Puede ser usado con cura abierta
o cerrada.
Desventajas
Promueve cepas
resistentes, ototóxico,
nefrotóxico.

33. ANTIBIOTICOTERAPIA
Profilaxis con Penicilina G, no se usa si los cultivos al momento de la
admisión revelan que es poco frecuente el aislamiento de estreptococos
Si los cultivos o los datos de estudio del hospital revelan incremento en la
frecuencia de aislamiento de estreptococos del grupo A se justifica el uso
de Penicilina G

34. ANTIBIOTICOTERAPIA
FARMACO ACTIVIDAD PRINCIPAL
CEFALOSPORINAS
Eficaces contra bacterias +, algunos enterobacteriae, B
fragilis, entericos Gram - , P. aeruginosa
AMPICILINA+SULBACTAN
Estrepto: A, B, C, G. Estreptococo pneumoniae
S. Aureus meticilino sensible , Gram - : Neiseria
gonorrea Y M, Moraxella catarralis, H. Influenzae, E. coli
Klebsiella, Proteus mirabilis; Proteus vulgaris
Acinetobacter.
Anaerobios: Actinomices, Bacteroides fragilis
Clostridium
AMINOGLICOSIDOS Basilos entericos Gram -
VANCOMICINA
Bacterias Gram+ (de elección en infecciones debidas a
streptococo aereus M.R
IMIPENEM Gram+ y Gram -
QUINOLONAS Staphilococcus aereus M.R Gram -

35. ANTIBIOTICOTERAPIA
-Flora entérica como E. coli, especies de Enterobacter, Klebsiella, Serratia
o especies de Proteus:
• Se administra cefalosporinas de tercera generación
-Cepas mas resistentes de Enterobacter o Serratia:
• Se administra sulfametoxazol y trimetoprim, gentamicina o imipenem.
-Si predominan estafilococo coagulasa negativo o positivo:
• Se administran cefalosporinas de primera generación
-Si hay abundante colonización con estafilococos resistentes a meticilina o
enterococos:
• Se administra vancomicina 1gr preoperatorio y dosis única postoperatoria 1gr
12 horas después.

36. Criterios de
Hospitalización
SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA).
 Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y
adultos >50 años
 Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
 Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad
 Quemaduras químicas y Quemaduras de 2° y 3° grado que
involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara,
manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores

37. Criterios de
Hospitalización
 Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas
por rayos
 Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con
trauma concurrente, cuando la injuria térmica
represente mayor riesgo para el paciente
 << Quemaduras con lesión inhalatoria >>
 Pacientes con enfermedades y/o condiciones
(ej.: embarazo) pre-existentes que afecten
adversamente el pronóstico.

38. Rutas y prioridades para canalizar
victima de Quemaduras
1er elección vena periférica; área no quemada.
2da elección vena central; área no quemada.
3era elección vena periférica área quemada.
4ta elección vena central área quemada.

39. Soporte Nutricional
Los quemados necesitan un aporte nutricional elevado,
.
La dieta normal debe ser incrementada en 2 a 3 gramos
de proteínas y 50 a 70 calorías x Kg. de peso x día.
Se administran por vía oral, y si es insuficiente por
S. N.G. (Enteral). Excepcionalmente se utiliza la vía
parenteral.
Dieta Hiperproteica.

40. Hay 2 formas de
reemplazo y
suplemento nutricional:
1. Alimentación
parenteral  infusiones
periféricas y centrales
de glucosa.
2. Alimentación enteral
 agua azucarada
hasta llegar a una dieta
regular completa.
Soporte Nutricional

41. Nutrición Enteral
Se inicia cuando el individuo no puede ingerir nada por vía oral debido a
incapacidad o cuando el consumo resulta inadecuado
Se debe tomar en cuenta el calculo de los requerimientos calóricos y la
tolerancia a la alimentación
Complicaciones
1. Aspiración 2. Diarrea
3. Sinusitis 4. Distención Gastrointestinal
Soporte Nutricional

42. Nutrición Parenteral
Se inicia cuando el aparato digestivo del individuo no funciona, la desventaja
es que incrementa la posibilidad de infecciones y la tasa de mortalidad y solo
debe emplearse como ultimo recurso
Puede administrarse ya sea en forma central para incremento de calorías,
uso a largo plazo, o periférica.
Complicaciones
 Hiperglicemia
 Intolerancia a las grasas
 Hipocalcemia
 Hipomagnesemia
 Elevación de transaminasas
 Anemia
 Hemorragia
Soporte Nutricional

43. Macronutrientes
Proteínas: para evitar el desgaste muscular y reemplazar las perdidas excesivas de
proteínas a través de la lesión por quemadura. Necesidades de proteínas de 1.5 a 2.5
gr/kg/día o aproximadamente 20% de calorías
Carbohidratos: la dosis optima de glucosa se ha definido como 4.7 – 6.8mg/kg/min, con
un objetivo común de carbohidratos de 5mg/kg/min
Grasas: se desconocen los limites exactos, y se requiere un mínimo de 2% de las
calorías totales en forma de ácidos grasos esenciales para evitar la deficiencia de los
mismos
Micronutrientes (oligoelementos)
 Suplementos de vitaminas y minerales
 Vitamina C 500mg 2 veces por día
 Sulfato de Zinc 220mg 3 veces por día
 Vitamina A
 Vitamina E
Soporte Nutricional

44. • • Cicatrización
de la herida
• • Crecimiento
• epitelial
Vitamina A
• • Síntesis y
regulación del
colágeno
• • >1000mg al
día
Vitamina C •• Activa la cicatrización
de heridas y quemaduras.
•• 400 IU para
quemaduras moderadas y
leve
Vitamina E
•• Cicatrización
•• 220mg/d y de 15 veces
mas en pacientes
quemados.
Zinc
Soporte vitamínico