1. Ictericia. Diagnostico
diferencial
Claudia Orden Rueda
Residente de Pediatría HIMS

2. Caso clínico
• Varón 14 años
• AF: tío materno diagnosticado de Sd de Dubin
Johnson.
• AP: sin interés.
• MC: proceso febril.
• EF: faringe hiperémica y…

4. Pruebas complementarias
• Hemograma : 7700 leucocitos (N60%,L31%,M7%). Hb 14,5
g/dl, Htco 43%. 173000 plaquetas.
• Bioquímica: Glu 89 mg/dl, triglicéridos 79mg/dl, cretinina 0,68
mg/dl, colesterol 147 mg/dl (HDL 52 mg/dl,LDL 79mg/dl),
Bilirrubina Directa 0,55 mg/dl, Bilirrubina Total 4mg/dl
• Enzimas: FA 300U/L, GOT 21U/L, GPT 11 U/L , GGT 17 U /L,
LDH 170 U/L
• Orina 24 horas: 750 ml. Metabolismo de las porfirinas
normales

5. ICTERICIA

6. ICTERICIA
DEFINICIÓN:
Signo de enfermedad, hepática, biliar o
hematológica, caracterizada por la
acumulación en piel y otros tejidos de un
pigmento amarillo (bilirrubina), que es
producto de la degración del grupo heme
de la hemoglobina.

7. ICTERICIA
DEFINICIÓN:
Normalidad 0,3 - 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L)
>2 mg/dL
clínicamente
ictericia
Sólo 70 a 80% Dx ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL
Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica
La ictericia se detecta primero en la esclera

8. METABOLISMO Y EXCRECIÓN
DE BILIRRUBINA

9. METABOLISMO Y EXCRECIÓN
DE BILIRRUBINA

10. BIOTRANSFORMACIÓN DE LA
BILIRRUBINA
Transporte
Captación
Conjugación
Excreción y
recirculación
Circulación
enterohepática

11. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE
BILIRRUBINA
••Producto de la degradación de la Hb.
Producto de la degradación de la Hb.
 Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
 Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
excretada por la bilis y las heces.
excretada por la bilis y las heces.
 80% excretada por las heces.
 80% excretada por las heces.
 20% reabsorbida al plasma y reciclada por
 20% reabsorbida al plasma y reciclada por
el hígado (circulación enterohepática) o
el hígado (circulación enterohepática) o
excretada por los riñones.
excretada por los riñones.

12. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada
La mayor parte se elimina
por vía biliar
→
→
Intestino
Pigmentos fecales
Una escasa cantidad de los
conjugados se elimina por vía
renal

13. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA
Circulo
enterohepático
Desconjugación en
intestino
Por la bglucoronidasa
Reabsorción
B-glucoronidasa

14. FISIOPATOLOGÍA DE LA ICTERICIA

15. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS
CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.
-
ES TÓXICA.
ESTÁ UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN.
NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

16. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS
CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.
-
NO TÓXICA.
NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN.
EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

17. La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a
Formación excesiva de la bilirrubina
Disminución de la captación, conjugación o
eliminación de la bilirrubina
Regurgitación de la bilirrubina conjugada o
no conjugada, por los hepatocitos o por los
conductos biliares lesionados.

18. Aumento de la bilirrubina no conjugada
Producción excesiva
Déficit de la captación de la bilirrubina
Falta de conjugación de la bilirrubina

19. Aumento de la bilirrubina conjugada
Disminución de su eliminación a los conductos biliares
Fugas retrógadas de bilirrubina

20. ETIOLOGÍA

22. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
 A. Prehepáticas
• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de
grandes hematomas.
• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva
grave
 B. Hepáticas
• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
– Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

23. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
 A. HEPÁTICAS
• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de DubinJohnson y Rotor
• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,
cirrosis
• Por colestasis intrahepática:
– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna
 B. POSHEPÁTICAS
• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de
páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

24. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
a) Sobreproducción: Incremento de la
producción de bilirrubina:
Hemólisis
Eritropoyesis inefectiva
Reabsorción de hematomas sobre todo en
politraumatizados y transfusiones masivas.

25. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
b) Disminución en la captación de bilirrubina:
Fármacos: Rifampicina, probenecid.
Anomalías congénitas: Síndrome de
Gilbert

26. Síndrome de Gilbert
Actividad de la glucuronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1)
Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1
Disminución de la conjugación de la bilirrubina
Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL
Presente en un 8% de la población
Predominio de hombres
La acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

27. Síndrome de Gilbert
No produce repercusiones ni hepáticas ni sistémicas
NO REQUIERE TRATAMIENTO
Evitar pruebas complementarias cruentas e invasivas

28. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
c. Disminución en la conjugación de bilirrubina:
síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de Gilbert
TIPO I
TIPO II

29. síndrome de Crigler-Najjar
TIPO I
Ausencia completa de la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP (gen UGT-1)
Incapaces de conjugar bilirrubina
Extraordinariamente muy raro
Propio de recién nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dL
Produce lesiones neurológicas
Muerte en lactancia o infancia

30. síndrome de Crigler-Najjar
TIPO II
Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP
Algo mas frecuente que el tipo I
Los pacientes llegan a la edad adulta
Bilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL
La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbital
Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.

32. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
a) Alteración en la excreción intrahepática por
trastornos hereditarios:
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor

33. Síndrome de Dubin-Johnson
Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos
multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).
Desorden raro autosómico recesivo
El paciente está usualmente asintomático
Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
Presenta un curso benigno con buen pronóstico
Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en
ocasiones, hasta 25 mg/dL.
En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas
normales y en orina presencia de coproporfirina I

34. Síndrome de Rotor
Desorden autosómico recesivo
Clínicamente similar pero menos frecuente que el
síndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una
Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.
La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no
hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la
colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar

35. CONCLUSIONES I
• El paciente con ictericia plantea un desafío diagnóstico
interesante y trascendente.
• El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por
lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una
buena historia clínica y examen físico.
• Es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más
del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a)
b)
c)
d)
e)
los datos obtenidos por la anamnesis;
el examen físico;
los exámenes de laboratorio
los métodos por imágenes no invasivos(ecografía)
los estudios invasivos y endoscópicos.

36. CONCLUSIONES II
• Síndrome de Gilbert y Síndrome de Crigler-Najjar
parecen MISMA enfermedad con diferente expresión
clínica.
• Entidades benignas con alteraciones en la transcripción
del gen de la bilirrubina UGT-1 .
• Estudios actuales apuntan a posible predisposición a
padecer numerosos cánceres ante la alteración de dicho
gen.
• ¿Diferentes enfermedades genéticas en la misma
familia?¿Mismo espectro de Enfermedad con diferente
nombre según alteración en el metabolismo de la
Bilirrubina?