La biopsia dirigida por resonancia magnética (MRI) de próstata podría mejorar la detección de cánceres de próstata en comparación con la biopsia transrectal convencional guiada solo por ultrasonido. La MRI multiparamétrica puede identificar con alta especificidad y sensibilidad tumores mayores de 0.5 cm y de alto riesgo. Las biopsias guiadas por MRI fusionadas con ultrasonido pueden ser exitosas y más informativas. Aunque su adopción generalizada enfrenta desafíos de costo, su valor ha sido estable

1. Dr. Germán R AlbinoDr. Germán R Albino
JTPJTP
Cátedra de Clínica UrológicaCátedra de Clínica Urológica
FCM-UNCFCM-UNC
Mendoza, 14 de marzo de 2014

9. AutoresAutores
vsvs

10. Introducción
• A partir de los años 80’ ocurren dos
revoluciones que han condicionado hasta la
fecha el accionar de los urólogos respecto de
la detección del cáncer de próstata.
– El uso del PSA
– La biopsia transrrectal ecodirigida

11. Introducción
• Cronología:
– Antes de esto, el tacto rectal y la biopsia perineal
“guiaban” los diagnósticos.
– Luego solo se biopsiaban lesiones hipoecoicas
– En 1989, Hodge et al (1) demuestran que las
biospias sistemáticas randomizadas (blind)
detectan mas cánceres. Actualmente la obtención
de 10-12 cilindros se consideran el standard.
– En la actualidad se realizan mas de 1.000.000 de
biopsias por año.

12. Introducción
• Sin embargo, situaciones crecientes como los
casos de sepsis, los subdiagnósticos y los sobre
diagnósticos jaquean este paradigma.
• MRI representa entonces una alternativa al
dilema que implica el tandemtandem PSA/TRUS.
• Actualmente, muchos urólogos recomiendan el
uso de MRI en pacientes con PSA elevado y
biopsias previas negativas, a pesar de la
resistencia de las aseguradoras de salud.

13. NONO
• Qué tipo de MRI debería realizarse?
• La biopsia guiada por MRI resulta atractiva
pero de difícil implementación.
• Que sería adecuar la MRI? Sin dudas deben
tener secuencias en T1/T2, pero quizás
debería incluir imágenes dinámicas (realce
con contrastes dinámicos, imágenes por
difusión, por espectroscopía, etc…)

14. NONO
• Debe incluir a todos o algunos de los métodos
dinámicos? Además existe un incremento
creciente en la potencia de lo imanes. Debe
ser 1.5T o 3T?
• Cuáles serían los “hallazgos confiables” de una
lesión positiva? Si una lesión es positiva en un
tipo de estudio dinamico y no en otros, cuál de
éstas sería mas confiable? Cuántos de estos
hallazgos confiables en T1/T2 son necesarios
para definir una lesión como confiable?

15. NONO
• Los radiólogos también plantean
controversias en la interpretación de estas
imágenes. Por lo tanto esto podría llevarnos a
un número excesivo de biospias innecesarias
(TRUS?).

16. NONO
• Entonces cómo podríamos optimizar el uso de
MRI para dirigir las biospias?
• Tres técnicas parecerían posibles:
– Biopsiar dentro del resonador (in-bore targeting)
– Utilizando un software para acoplar y fusionar al TRUS
– Cognitive targetingCognitive targeting (biopsia ecodirigida utilizando una
revisión simultánea de las imágenes obtenidas por
MRI.
– Faltan test…

17. NONO
• Una de las indicaciones mas atractivas podría
tratarse de el uso de MRI para pacientes en
Vigilancia Activa. Pues bien, pueden estas
imágenes asegurar que la enfermedad no se
ha transformado en clínicamente significativa?
• Estudios recientes indicarian que falsos
negativos podrían estar ocurriendo (25% vs
2.3%)

18. NONO
• Biopsias guiadas por MRI continuan siendo
una promesa.
• Las técnicas deben ser estandarizadas.
• Los hallazgos también (para evitar variable
inter e intra observador).
• Existen algunos scores al respecto aún poco
validables.

19. NONO
• El viejo paradigma PSA/TRUS tiene
limitaciones no por identificar pocos cánceres
sino por detectar muchos.
• La MRI de próstata debe tener una capacidad
de discriminación superior o será abandonada
por inefectiva y costosa.

20. SISI
• Actualmente, la mayoría de los cánceres son no
palpables.
• Además, el antiguo sendero diagnóstico iniciado
por la elevación del PSA sérico, biospia, cáncer,
cirugía o radioterapia, se ve hoy cuestionado por
la sobredetección y sobretratamiento de tumores
insignificantes y la subdetección de tumores
agresivos.
• La biopsia dirigida por MRI podría modificar la
historia

21. SISI
• Existen 3 preguntan claves:
– Puede un cáncer localizado ser detectado en
imágenes?
– Si es así, puede obtenerse una muestra confiable de
ese tejido con una biopsia correctamente direccionada
por MRI?
– Si la biopsia es exitosa, es mas informativa que la que
se obtiene por el procedimiento clásico?
“Existe un creciente SISI como respuesta
a estas preguntas”

22. SISI
• La gran mayoría de los tumores prostáticos pueden ser
identificados en MRI multiparamétricas, que deben
incluir:
– Secuencias en T2
– Imágenes dinámicas por difusión
– Contraste (gadolinio)
• Esto genera una excelente correlación entre los
hallazgos de la MRI y los anatomopatológicos en piezas
de PR. Existe excelente especificidad y sensibilidad en
tumores mayores de 0.5 cm y score de Gleason de 7 o
mas.
• MRI scoring systems

23. SISI
• Definitivamente las biopsias guiadas por MRI
con confiables y exitosas.
• Deben realizarse “in bore”, fusionadas a TRUS
y con abordaje “cognitive” o software de
fusion .
• Por último la técnica de fusión puede
reflejarse en una mejor información de la
lesión.

24. SISI
• Fundamentalmente es recomendable en
pacientes con PSA persistentemente elevado y
biopsias previas negativas. Sin dudas ofrece
un mejor mapeo de la próstata con la imagen
fusionada .
• “Refleja mejor” lo que ocurre en la próstata.
• Y cuando las imágenes de MRI son negativas,
pues podría evitarse la biopsia.

25. SISI
• El costo parece ser la principal barrera para
adoptar este metodo.
• Debe confrontarse con:
– El costo de las biopsias repetidas
– El costo humano de las biopias demoradas en tumores
agresivos
• Debería compararse con el inicio de la cirugía
laparoscópica u otros avances tecnológicos .

26. SISI
• ““El tren de laEl tren de la biopsia dirigidabiopsia dirigida ya partió de laya partió de la
estación. Todavía no sabemos cuando vendráestación. Todavía no sabemos cuando vendrá
por nosotros ni cual sera su verdadera ruta,por nosotros ni cual sera su verdadera ruta,
pero su valor ha sido establecido epero su valor ha sido establecido e
inevitablemente, no volverá hacia atrás”inevitablemente, no volverá hacia atrás”