Neuroanestesia en gestantes

1. DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA Y CENTRO QUIRÚRGICO
MR2 Franklin Guevara
Neuroanestesia y
Embarazo

2. https://doi.org/10.1016/j.mjafi.2018.10.001

3. Introducción:
• Es poco común que una mujer embarazada requiera cirugía no
obstétrica durante el embarazo.
• En las últimas décadas, la causa de mortalidad obstétrica en la paciente
embarazada ha disminuido, pero la tendencia está aumentando en el caso
de las causas de mortalidad no obstétricas.
• Los tumores cerebrales malignos y los traumatismos siguen siendo
una de las principales causas de mortalidad materna indirecta.
• Hay falta de directrices, el tratamiento se basa en gran medida en unos
pocos informes de casos o series de casos.

4. Hemorragia subaracnoidea (HSA)
HSA es hasta 5
veces más común
en embarazo.
Etiología:
 MAV
 Aneurisma
 Hipertensiva
 Vasculitis
 Traumatismo
Riesgo de
sangrado:
↑ Volemia
↑ Gasto Cardiaco
El riesgo de rotura
aumenta en cada
trimestre, siendo
mayor en el parto.
HSA por Aneurisma
es la 3ra causa más
común de muerte
materna por causa
no obstétrica.
No hay diferencia en
el manejo de
pacientes
embarazadas.
Las MAV causan el
50% de la HSA en
embarazo.

5. Neoplasia
La neoplasia primaria
ocurre en 6 de cada
100.000 mujeres.
Los meningiomas es el tumor más común durante el embarazo,
contienen receptores de estrógeno y progesterona por lo que crece
más rápido.
En el embarazo:
• ↑ vascularización
• Influencia hormonal
• Edema peritumoral
• Cambios en el
sistema
inmunológico.
El coriocarcinoma es un tumor gestacional agresivo que metastatiza
en el cerebro.
El glioma es menos común pero suele tener un peor pronóstico.
Clínica: convulsiones focales o generalizadas o signos de aumento
de PIC.

6. Neoplasia
Meningioma

7. Resección de neoplasias
Benigna sin deterioro:
Después del parto
Maligna o Benignas con deterioro:
CT + escisión, independiente de la
edad gestacional.
Paciente despierto como
estándar para la resección (áreas
elocuentes).
Buen bloqueo del cuero
cabelludo es la clave.
Etapas de apertura y cierre:
• Dexmedetomidina
• Fentanilo
• Propofol
Volumen sanguíneo ↑ con un gasto cardíaco ↑ en la edad
gestacional avanzada puede causar una pérdida de sangre
significativa e inesperada.

8. Resección de MAV
MAV No roto:
Vigilancia
Falta evidencia de mejor resultado
materno después de la cirugía,
incluso en casos de MAV roto.
Evaluar caso por caso:
• Tamaño
• Ubicación
• Estado clínico

9. Cirugías de derivación
Guían el manejo:
• Edad gestacional
• Evolución clínica
• Neuroimágenes
2 Primeros trimestres:
Como en pacientes no
embarazadas
(ventriculoperitoneal)
.
Último trimestre:
Derivación
ventriculoauricular
Tercera
ventriculostomía
para evitar posibles
lesiones al útero y un
riesgo indebido de
inducción del parto.

10. Lesión Cerebral Traumática
Es la principal causa de
muerte materna no obstétrica.
Incidencia: 1/12 embarazos
El útero grávido tiende a
proteger contra lesiones
abdominales.
Pero el aumento de la
vascularización del tejido
agrava la hemorragia
esplénica y retroperitoneal.
Las indicaciones de
neurocirugía son las mismas.
Se puede realizar una cesárea
para mejorar la hemodinámica
materna.

11. Lesión Cerebral Traumática
Un solo episodio de
hipotensión se asocia con un
peor resultado.
PS <90 mmHg control enérgico
PPC entre 50 y 70 mmHg
PIC <20mmHg
Controlar con SSH
Manitol (0.25-1g/kg)
Cabecera a 15-20°
Considere drenaje de LCR
para ↓ PIC en TEC grave
dentro de las 12 horas.
Hipotensión por
hemorragia:
 Posponer
neuroimágenes
 Laparotomía EMG
 Craneotomía Urgencia
No se recomienda:
 Hiperventilación profiláctica
prolongada
 Hiperventilación temprana
(isquemia)
VM en TEC grave:
• Dexmedetomidina
• Lidocaína

12. Cirugía de columna
HDL con compresión nerviosa:
• Extremadamente raro
• 1 / 10 000 embarazos
La mayoría se resuelven
solos después de unas
semanas o después del
parto.
Cirugía urgente:
• Sd. Cola de caballo
• Enf. Neurológica Progresiva
Tumores espinales
existentes:
• Crecimiento acelerado
• Volverse sintomáticos

13. Cirugía de columna
Tener en cuenta:
• Nivel de cirugía
• Edad gestacional
• Estado
neurológico
> 34-36 s
Déficit neurológico continuo: Parto  NxCx
Déficit de evolución rápida: NxCx  Cesárea
Considerar esteroide epidural en
el 2do o 3er trimestre del
embarazo para el alivio
sintomático.

14. Imágenes durante el embarazo
Radiación entre 2-7 s existe
riesgo teratogénico.
Después de la
organogénesis:
• Cáncer infantil
• Microcefalia
• Restricción del
crecimiento
Se considera seguro:
Radiación de 50-100 mGy
(5-10 rads)
TAC <2 mrads
Angiografía >2 mrads
Feto sin protección estará
expuesto al 30% de la dosis
absorbida por la madre.
Rx tórax (0,02-0,07 mrad) es
seguro incluso en el primer
trimestre.
Reducción de dosis hasta 80-97%
• Delantal de plomo (0,5 mm)
• Anterior y Posterior

15. Clipaje de Aneurisma
Aneurisma roto:
CT + Clipaje
Aneurisma No roto:
1) Embolización
2) CT + Clipaje
3) Vigilancia

16. Manejo de la anestesia durante el embarazo
Abordaje multidisciplinario e
individualizado.
32s para un parto fetal
seguro
Considerar:
• Lesión
• Ubicación
• Estado Neurológico
• Edad gestacional
• Enfoque conservador
Escenarios clínicos:
• NxCx + gestación
• Cesárea → NxCx
• NxCx → Cesárea

17. Preparación del paciente para la cirugía
• Ansiolíticos.
• Citrato de sodio.
• Procinéticos.
• Ranitidina u Omeprazol.

18. Manejo intraoperatorio
• Monitores de rutina junto con:
• Frecuencia cardiaca fetal
• Línea Arterial (craneotomía)
• Accesos venosos de calibre ancho.
• Considerar CVC.
• Considerar vía aérea potencialmente difícil.
• Posicionar evitando la compresión del útero grávido.
• En el 1er trimestre se puede realizar en prono.
• La posición lateral también se ha utilizado bien durante el segundo y tercer trimestre.
• También se ha descrito la cirugía de tumor de fosa posterior en una mujer embarazada en
posición sentada.
• La inducción y la intubación traqueal son los momentos más críticos para la rotura
aneurismática.
• Esmolol, Lidocaína, BIS, remifentanilo…
• Evitar el NO2 en periodos de organogénesis.
• Fenilefrina

20. CT  Embolización
Incidencia: 0.01-0.05%
HSA
Resangrado: 31-50%
Mortalidad: 50-68%
Radiación fetal
Presentación del caso
Mujer de 35 años (semana 8 de embarazo, nulípara).
Clínica: Cefalea, pérdida del conocimiento.
Historia médica: No contributiva.
Enfermedad actual: Después de maniobra de Valsalva, repentinamente se
desarrolló dolor de cabeza en región occipital y desmayos transitorios.
Exploración física: GCS: 15, cefalea y vómitos, no hubo hallazgos neurológicos
anormales.
Laboratorio: TAC reveló HSA.
La angiografía por sustracción digital (DSA) demostró un aneurisma que
medía 2,2×2,7 mm.

22. Presentación del caso
Mujer de 22 años (semana 36 de
embarazo, nulípara).
Clínica: Cefalea súbita, punzante, “peor
dolor de mi vida”, fotofobia.
Negó: Debilidad, convulsiones, parestesia
o pérdida del conocimiento.
Exploración física: Entumecimiento facial
izquierdo y extremidad superior.
Bienestar fetal: Tranquilizador.
Laboratorio: Angiografía (TAC) reveló
aneurisma 5x4x5mm.
Acceso venoso
30 ml de antiácido no
particulado
Metoclopramida 10 mg IV
Famotidina 20 mg IV
Cefazolina 2 g IV
Monitoreo estándar
Anestesia
Se inyectaron 2 ml de lidocaína al 2% cada dos minutos hasta
alcanzar un nivel dermatoma de T4.
En total 18 ml sin epinefrina ni opioides, en 20 minutos.
No hubo cambios hemodinámicos ni neurológicos.
La paciente se sometió a una cesárea sin complicaciones.
Después del parto, 40U de oxitocina en 1000 ml SSN durante 1h.
Se infiltró 13 ml de bupivacaína liposomal al 1,3% en herida Qx.
Morfina sin conservantes (3 mg) en el catéter epidural.
Paracetamol 1g dos veces en 24hrs.
Se realizó epidural con el
paciente en posición sentada,
mediante técnica de pérdida
de resistencia con 1 ml de
suero salino, aguja Tuohy
calibre 17 y aspirado negativo.

23. La rareza de encontrarse con una paciente embarazada que se sabe que
tiene un aneurisma significa que faltan recomendaciones basadas en
evidencia para la intervención neuroquirúrgica, la atención obstétrica y el
manejo anestésico.

24. GRACIAS!