Exposicion Nuevos horizontes en reanimacion con fluidos, elaborada por estudiante Nicolas Solano de UNICAUCA, en la rotacion de Urgencias y UCI

1. Nuevos Horizontes en Reanimación con Fluidos Nicolás Solano Arboleda IX Semestre Medicina

3. LA HIPOVOLEMIA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE EN TRAUMA TANTO MILITAR COMO CIVIL.

4. La incidencia de SDRA en UCI a nivel nacional (USA) a descendido de 24% a 9% en pacientes con trauma que requieren UCI. Coincide con la reducción de la cantidad de volumen utilizado en la resucitación.

5. Historia Resucitación agresiva con cristaloides. Reemplazar el volumen intravascular perdido y reponer los déficit del espacio intersticial. 3:1 o 8:1 en shock severo. Todo pcte de trauma se le debe instaurar línea venosa para líquidos. 2L Cristaloides + Transfusión de 1 paquete de cell rojas. Shires,Moyer,Moss, and others

6. Fluidos Pre- Hospitalarios Teóricamente, la resucitación con fluidos exacerba el sangrado porque una disrupción en los trombos tempranos, coagulopatias y hemodilución. Una revisión sistémica de 52 ensayos en animales concluyo que la resucitación con fluidos en hemorragia severa disminuía el riesgo de muerte, pero incrementaba el riesgo en hemorragias menos severas.

7. Historia

10. FLUIDOS=INFLAMACIÓN?? Potencian el daño celular causado por el shock hemorrágico. Efecto citotoxico de varios fluidos. “Resucitar el daño” Lactato de Ringer (D- Isómero).

11. Efectos de la resucitación con fluidos sobre la célula. 1)La composición del fluido. 2)Tonicidad de líquidos. 3)Duración de la exposición. 4)Tipo de células que se exponen. 5)La presencia o ausencia de infección o inflamación. 6)La presencia o ausencia de segundo golpe. 7)Periodicidad de administración de líquidos.

12. Neutrófilos Lesión tisular mediada por los neutrófilos se ha identificado como un mecanismo clavede daño de órganos post-reanimación. El LR aumento el factor oxidativo de los neutrófilos. La SSN hipertónica no produce efectos significativos sobre la excitación de los neutrófilos.

13. Leucocitos Cristaloides isotónicos y coloides artificiales, aumentan el factor oxidativo de estos y la expresión de moléculas de adhesión de los neutrófilos en forma dosis-dependiente. La albumina y la SSN hipertónica inhibe las funciones de los neutrófilos. Cuando se usan al tiempo la SSN hipertónica junto a dextran (Coloide), se sobrepone la acción inhibitoria de la primera sobre la estimulación de la segunda. El LR convencional es pro-inflamatorio.

14. SSN Hipertónica y Experiencia Clínica Moviliza el liquido intersticial al espacio vascular 250mL SSN 7.5% = 2 a 3L de SSN 0.9% Mejora taza de supervivencia en reanimación. HTS con Dextran, mejora la taza de supervivencia mas que todo en pacientes con TCE. Ausencia de datos sobre efectos deletéreos del HTS. HTS, sirve como modulador de la respuesta inmune post-trauma. Principal efecto saludable del HTS es sobre los neutrófilos endoteliales.

15. Reanimación en Bajas de Combate October 2001, Toronto, Canada) the scope was widened to include fluids that were available in other NATO countries (even if not available in the United States) [96].At this meeting a combination fluid (7.5% saline and 6% dextran [HTS with dextran]) was recommended as the initial fluid of choice. At all of these meetings experts agreed that aggressive resuscitation is deleterious, an ideal fluid is yet not available, and low-volume resuscitation (hypertonic, colloid, or combination) is the most suitable choice for military needs.

16. Cambios en Manejo de Líquidos en Campo de Batalla Administración de bajos volúmenes de resucitación para mantener al paciente vivo, con pulso palpable o consciente, pero sin restaurar la PA a lo normal hasta no tener control definitivo de la hemorragia (Hipotensión permisiva). Líquidos únicamente al que los necesita Uso de coloides por cristaloides. Control de la hemorragia prioritario por encima de resucitación con líquidos.

17. Fluidos De Hoy y del Futuro

19. Cristaloides Isotónicos Activación significativa de la respuesta inmune y inducción del daño celular. Lactato de Ringer racemico. Los pacientes que desarrollan complicaciones tardías son en general quienes han tenido choque hipovolemico severo con reanimación con grandes cantidades de liquido.

20. Cristaloides Hipertónicos Causan supresión de los factores oxidativos de los NEU, disminuye la adhesión neutrófilo-endotelial y atenúa el daño celular mediado por inmunidad. HTS Fluido ideal para aplicación militar. HTS + Dextran mejor expansor de volumen que el HTS solo.

21. Coloides Artificiales Activación significativa de los NEU Dextran y Hespan Combinación con HTS prolonga la respuesta hemodinámica en la resucitación.

22. Plasma No activan neutrófilos Buen expansor de volumen Asociado a una cadena logística Plasma fresco congelado, puede llegar a constituirse como hiperoncotico e hipertónico.

23. Paquetes de Sangre El mejor y mas efectivo en resucitación de choque hemorrágico en modelos animales, sin evidencia clínica. Asociado a logística (Bancos de sangre móviles), lo que lo hace imposible de usar.

24. Sangre Artificial Hasta ahora ningún producto probado ha dado la talla a las expectativas creadas. Solución basada en hemoglobina humana. (Prueba)

25. Resucitación Farmacológica Agentes que protegen de la injuria de isquemia-reperfusión. Siguiente paso a futuro en investigación.

26. Finalmente A Quien? Como? Cuando?

27. A Quien? Todo paciente que tenga sangrado Hipotensión Permisiva (Excluye TCE)

29. Como? Usar pequeñas cantidades hasta lograr control del daño Fluido inicial de elección es el HTS al 5%, dos bolos 250mL. Seguido infusión de LR con L-Isómero, si se necesita expandir volumen. Transfusión de sangre y componentes de esta lo mas rápido posible (Pctes hipotensos). Plasma fresco congelado 1:1 paquete de GR

31. Los fluidos de reanimación deben ser manejados como un fármaco cualquiera, con dosis terapéuticas, efectos adversos, indicaciones y contraindicación claras . Pero siempre dependerá su administración del juicio medico.

32. GRACIAS