Secuencia de inducción rapida, rapid sequence intubation , emergencias, secuencia rapida, secuencia de intubacion rapida, SIR. RSI.

1. SECUENCIA DE
INTUBACIÓN/INDUCCI
ÓN RÁPIDA EN
URGENCIAS
Ana María Ángel Isaza
Medicina de Emergencias
Fundación Valle del Lili
Anaangelmd@hotmail.com
MANEJO DE VÍA AÉREA EN EMERGENCIAS EN ADULTOS

2. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA: Definición y pasos
Técnica de inducción en pacientes con riesgo de aspiración cuyo objetivo es el de minimizar el
intervalo de tiempo entre la perdida de reflejos protectores de la vía aérea y la intubación.
45- 60 seg
0
Ron Walls. Manual of Emergency Airway Management. 5th Ed. 2017.
Stollings JL, et al. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014 Jan;48(1):62-76.

3. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA: ¿SIRVE?
. American Journal of Emergency Medicine. 1999
SRI: n= 166 vs No SRI = 67
Las complicaciones fueron mayores en el
grupo que no recibio SIR:
• Broncoaspiracion 15%
• Trauma vía aérea 28%,
• Muerte 3%
Ninguna de ellas se observó en el grupo de SIR
Okubo et al. International Journal of Emergency Medicine (2017) 10:1
SRI: n= 761 vs No SRI = 1604
SRI mayor éxito en la IOT en 1 y 2 intento
OR, 2.3; 95% CI, 1.8–2.9; P < 0.0001

4. PREPARACIÓN

5. SECUENCIA DE INTUBACIÒN/INDUCCIÓN RÁPIDA PREPARACIÓN

6. PREOXIGANCIÓN

7. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA PREOXIGENACIÓN
Benumof JL. Et al. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following. Anesthesiology;87:979-82
Ding ZN et al. Decreased circulation time in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter response. Can J Anaesth. 1992 Jan;39(1):87-9.

8. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA PREOXIGENACIÓN: ¿CON QUÉ?
Driver BE,et al. Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1):1-6.
Pourmand A, et al. Pre-oxygenation: Implications in emergency airway management. Am J Emerg Med. 2017 Aug;35(8):1177-1183
Dispositivos de
preoxigenación
Ventilación NO
soportada
Soportada con
presión

9. PREOXIGENACIÓN
SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA
vs
Menor SpO2- MNR
(MNR: 94 % [83-98.5] vs.
CNAF: 100 % [95-100];
p < 0.0001).
Crit Care Med 2015; 43:574–583
vs
Menor SpO2 en el
grupo de control
(81 ± 15 vs 93 ± 8%
p <0,001).
N Engl J Med 2019;380:811-21
vs
SO2: BVM 96% (87 - 99) vs No BVM 93% (81 - 99) (P=0.01).
vs

10. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA PREOXIGENACIÓN: ¿CON QUÉ?
Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med 2012;59:165–75 (e1).
20º

11. OPTIMIZACIÓN PERI
INTUBACIÓN

12. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA Hipotensión como causa de arresto cardíaco y otras complicaciones
De Jong.et al. Crit Care Med. 2018
Green RS, et al . J Trauma Acute Care Surg. 2017
Green RS, et al, J Crit Care 2015
n= 1847
Factor de riesgo para arresto cardíaco durante
IOT: Hipotensión (PAS <90 mmHg) previo a la IOT
OR 3.406 ; 1.797–6.454; p= 0.0002
Mayor mortalidad/VMI/TRR/ DIAS UCI en grupo
el que presentó hipotensión post IOT.
OR 2.0 (1.30-3.07); p= 0.0017
Mayor mortalidad en el grupo de hipotensión post
IOT, incluso después de controlar variables como
edad, severidad del trauma, medicametos
administrados.
OR 1.83 (1.01-3.31); p= 0.047

13. REANIMAR ANTES DE INTUBAR
Lewis T et al. Safety of the Peripheral Administration of Vasopressor Agents. J Intensive Care Med 2019.
Tian DH et al. Safety of Peripheral Administration of Vasopressor Medications: A Systematic Review. EMA 2019.
Imagen de: http://www.emdocs.net/r-e-b-e-l-em-how-to-intubate-the-critically-ill-like-a-boss/
SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA Hipotensión como causa de arresto cardíaco y otras complicaciones

14. REANIMAR ANTES DE INTUBAR
Lewis T et al. Safety of the Peripheral Administration of Vasopressor Agents. J Intensive Care Med 2019.
Tian DH et al. Safety of Peripheral Administration of Vasopressor Medications: A Systematic Review. EMA 2019.
Imagen de: http://www.emdocs.net/r-e-b-e-l-em-how-to-intubate-the-critically-ill-like-a-boss/
SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA Hipotensión como causa de arresto cardíaco y otras complicaciones
o Canalizar con 20 o 18g en la fosa
antecubital
Norepi PERIFÉRICA
o 1 amp de norepinefrina (4mg) en 250
cc de DAD5%
= 16 mcg/ml, hasta 75 cc/h (no
exceder 24h)
o O puede administrar de esa mezcla
------bolos de 0.5- 1ml cada 2 min

15. REANIMAR ANTES DE INTUBAR
Lewis T et al. Safety of the Peripheral Administration of Vasopressor Agents. J Intensive Care Med 2019.
Tian DH et al. Safety of Peripheral Administration of Vasopressor Medications: A Systematic Review. EMA 2019.
Imagen de: http://www.emdocs.net/r-e-b-e-l-em-how-to-intubate-the-critically-ill-like-a-boss/
SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA Hipotensión como causa de arresto cardíaco y otras complicaciones
1/100 mg/ml
Adrenalina PERIFÉRICA
1 amp de adrenalina (1mg) en
100 cc de DAD5% = 10 mcg/ml,
administrar de esa mezcla
--bolos de 0.5- 2 ml cada 2-5
min (5-20 mcg)

16. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA PRE TRATAMIENTO
PRE-MEDICACIÓN

17. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA PRE TRATAMIENTO
Neme Doba et al. International Journal of Surgery: Global Health (2020) 3:e27
ECC doble ciego, 52 pacientes.
Fentanilo 2 mcg/kg
Lidocaína 1.5 mg/kg
3 min antes de la IOT.
Cambio con respcto a los valores basales entre
grupos, en el primer minuto.
Variables Fentanilo Lidocaína
FC (lpm) 17.56 29.26
PAS (mmHg) 17.53 31.53
PAD (mmHg) 13.1 25
PAM (mmHg) 15.10 27.71

18. INDUCCIÓN

19. TODOS LOS
INDUCTORES VAN A
TENER CIERTO NIVEL
DE IMPACTO
HEMODINÁMICO EN EL
PACIENTE EN SHOCK
Benson M et al. Use of an anesthesia information management system (AIMS) to evaluate the physiologic effects of hypnotic agents used to induce anesthesia. J Clin Monit Comput. 2000;16(3):183-90

20. TODOS LOS
INDUCTORES VAN A
TENER CIERTO NIVEL
DE IMPACTO
HEMODINÁMICO EN EL
PACIENTE EN SHOCK
Benson M et al. Use of an anesthesia information management system (AIMS) to evaluate the physiologic effects of hypnotic agents used to induce anesthesia. J Clin Monit Comput. 2000;16(3):183-90

21. ¿QUÉ OPCIONES HAY?
PREFERIR
DOSIS BAJAS
DE
INDUCTORES
Steven L. Editorial Views: Shock Values. Anesthesiology 2004; 101:567–8
Johnson, KB et al: Influence of hemorrhagic shock followed by crystalloid resuscitation on propofol: A pharmacokinetic and pharmacodynamic analysis. Anesthesiology 2004; 101:647–59

22. ¿QUÉ OPCIONES HAY?
PREFERIR
DOSIS BAJAS
DE
INDUCTORES
Steven L. Editorial Views: Shock Values. Anesthesiology 2004; 101:567–8
Johnson, KB et al: Influence of hemorrhagic shock followed by crystalloid resuscitation on propofol: A pharmacokinetic and pharmacodynamic analysis. Anesthesiology 2004; 101:647–59
Reducción de la dosis para alcanzar el efecto del
medicamento en un modelo de choque hemorrágico.

23. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INDUCTORES
Fármaco Perfil Dosis
(mg/kg)
Dosis
Ajustada
(mg/kg)
Inicio
(seg)
Duración
(min)
Beneficio Precaución
Ketamina Hipotenso
Choque
1 -2 0.5 -1 60-120 5-15 Broncodilatador,
Usarlo en pacientes
hipotensos o con
broncoespamo.
Alucinaciones
Etomidato Hipotenso
Choque
0.3 0.3 30-60 3-12 Excelente sedación,
con poca
hipotensión.
Disminuye el
umbral de
convulsión
Insuf suprarrenal
Propofol
No
hipotenso
neurológico
1 -3 0.1-0.2 15-45 3-10
Rapida sedación
Cerebro protector,
anticonvulsivante
Hipotensión
Tiopental 1.5- 5 - 30-60 5-15 Hipotensión,
broncoespasmo
(liberaciòn de
histamina)
Zachary Ginsberg; Scott Weingart. Physiology of the Peri-Intubation. In Critical Care Emergency Medicine, 2 Edition. 2017

24. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INDUCTORES
Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med. 1998
¿CUÁL ES EL PAPEL DEL MIDAZOLAM COMO
INDUCTOR EN LA SECUENCIA RÁPIDA? The SHRED Study.

25. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INDUCTORES
Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med. 1998

26. EL MÉDICO INTUBANDO
CON 10 MG DE MIDAZOLAM

27. PARALISIS

28. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 6
Estudio observacional prospectivo
Objetivo: Determinar si la IOT usando BNM disminuye la
prevalencia de las complicaciones.
Pacientes: 287 relajantes vs 167 sin relajantes
--Hipoxemia; iot esofágica; traumática; Broncoaspiración; Lesiones
dentales ; Iiot monobronquial
SECUENCIA DE INTUBACIÒN/INDUCCIÓN RÁPIDA RELAJAJANTES MUSCULARES: ¡No hay que temerles!

29. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 6
Estudio observacional prospectivo
Objetivo: Determinar si la IOT usando BNM disminuye la
prevalencia de las complicaciones.
Pacientes: 287 relajantes vs 167 sin relajantes
--Hipoxemia; iot esofágica; traumática; Broncoaspiración; Lesiones
dentales ; Iiot monobronquial
SECUENCIA DE INTUBACIÒN/INDUCCIÓN RÁPIDA RELAJAJANTES MUSCULARES: ¡No hay que temerles!

30. DOSIS ALTAS
DE
RELAJANTES
MUSCULARE
S
Zachary Ginsberg; Scott Weingart. Physiology of the Peri-Intubation. In Critical Care Emergency Medicine, 2 Edition. 2017
Magorian T, et al. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology. 1993

31. DOSIS ALTAS
DE
RELAJANTES
MUSCULARE
S
Zachary Ginsberg; Scott Weingart. Physiology of the Peri-Intubation. In Critical Care Emergency Medicine, 2 Edition. 2017
Magorian T, et al. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology. 1993

32. POSICIONAMIENTO

33. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA POSICIONAMIENTO: Cabeza arriba - BUHE
N Khandelwal et al. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit. Anesth Analg. 2016 Apr;122(4):1101-7.
Supino 76/336 (22.6%)
BUHE 18/192 (9.3%)
OR 0.47 (IC 0.26-0.83; p= 0.01)
Objetivo: complicaciones por IOT
Bed Up Head Elevated

34. INTUBACIÓN

35. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INTUBACIÓN: ¿Qué tubo escoger?

36. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INTUBACIÓN: ¿Qué tubo escoger?

37. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INTUBACIÓN: ¿Qué no hacer?
Mark JR, Cricoid pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: The esophageal position is irrelevant.Anesth Analg 2009
Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med. 2007
PRESIÓN CRICOIDEA

38. SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INTUBACIÓN: ¿Qué no SIRVE?
Ellis DY, et al D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg

39. OXIGENACIÓN APNEICA
SECUENCIA DE INTUBACIÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA INTUBACIÓN: ¿Qué no SIRVE?
NO MEJORÍA SIGNIFICATIVA
Heart Lung. 2017 Nov - Dec;46(6):452-457.

40. POST-INTUBACIÓN

41. SECUENCIA DE INTUBACÓN/INDUCCIÓN RÁPIDA POST INTUBACIÓN
Verificar la presión del neumotaponador
Signos vitales – continuar reanimación
Analgesia y sedación
Cuadrar el ventilador
Paraclínicos y rx de tórax
Confirmar la adecuada intubación
Bilal Erdem et al. Comparison of five conventional methods and capnography in the detection of tube placement in endotracheal intubation. FNG & Bilim Tıp Dergisi 2018
Gottlieb M, et al. Ultrasonography for the Confirmation of Endotracheal Tube Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2018

42. GRACIAS