Clase Impartida en Postgrado de MI IGSS

1. Fabio Enrique Parada Cabrera
Residente III
Medicina Interna
IGSS- USAC
Osteoporosis

2. Agenda de la Clase
•Historia.
•Epidemiología y factores de riesgo.
•Fisiología y anatomía del hueso.
•Fisiopatología.
•Diagnostico.
•Tratamiento

3. Historia
M. Lorentzon & S. R. Cummings. Osteoporosis: the evolution of a diagnosis. doi: 10.1111/joim.12369
En 1822, Sir Astley Paston Cooper, un
cirujano británico y anatomista,
comentó sobre un observado
asociación entre huesos anormales y
fracturas.

4. Historia
M. Lorentzon & S. R. Cummings. Osteoporosis: the evolution of a diagnosis. doi: 10.1111/joim.12369
En 1835, el patólogo y cirujano francés
Jean Lobstein fue el primero en utilizar
el término "osteoporosis“ aunque
probablemente fue osteogénesis
imperfecta tipo I.

5. Historia
M. Lorentzon & S. R. Cummings. Osteoporosis: the evolution of a diagnosis. doi: 10.1111/joim.12369
En 1941, Fuller Albright informó los
casos de mujeres con fracturas
después de la pérdida de la función
ovárica.

6. Historia
M. Lorentzon & S. R. Cummings. Osteoporosis: the evolution of a diagnosis. doi: 10.1111/joim.12369
Los investigadores suecos Roos y
Skoldborn describieron el uso de DPA
para medir la DMO en la columna
lumbar en 1974.

7. Epidemiología
Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int. 1992 Nov. 2(6):285-9
A nivel mundial es la
enfermedad ósea metabólica
más común, y se estima que
afecta a más de 200 millones
de personas en todo el
mundo.

8. Epidemiología
Juliet E Compston, Michael R McClung, William D Leslie. Osteoporosis. Lancet 2019; 393: 364–76
Se estima que se produjeron 2,7
millones de fracturas de cadera
en 2010 en todo el mundo, de las
cuales se calculó que 51% eran
potencialmente prevenibles si se
pudiera evitar la osteoporosis.

9. Epidemiología
Clark P, et al. Osteoporosis in Latin America: panel expert review. Medwave 2013;13(8):e5791 doi:
10.5867/medwave.2013.08.5791
En Latinoamérica se ha
reportado una variación en
las tasas de fractura de
cadera en >50 años: de 53 a
443 por 100.000 habitantes
en mujeres, y de 27 a 135
por 100.000 habitantes en
hombres, con una relación
de 2 a 3 mujeres por
hombre.

10. Epidemiología
Zanchetta J, MacDonald S. The Latin America regional audit. Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2012. Switzerland:
International Osteoporosis Foundation,2012
En un auditoría de la
Fundación Internacional de
Osteoporosis, muestra que
en algunos países este
recurso es limitado. En el
caso de Bolivia y
Guatemala se registraron
aproximadamente dos
equipos por millón de
habitantes.

11. Epidemiología
Zanchetta J, MacDonald S. The Latin America regional audit. Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2012. Switzerland:
International Osteoporosis Foundation,2012
Guatemala
La Asociación Guatemalteca de
Climaterio y Menopausia (AGCYM)
estima que el 36,6% de este grupo
poblacional tiene osteopenia y el
20% tiene osteoporosis

12. Epidemiología
Marín R. Prevalencia de osteoporosis en mujeres menopáusicas y posmenopáusicas que asisten a la consulta externa del hospital
general san juan de dios que pertenecen a la población guatemalteca residente en la ciudad capital. USAC 2006
En una tesis se tomo una
muestra de 400 mujeres,
menopáusicas y
posmenopáusicas, que
asistieran a la consulta
externa del Hospital General
San Juan de Dios.

13. Epidemiología
Sud RS, Montenegro-Bethancourt G, Bermudez OI, Heaney RP, Armas L, Solomons NW (2010) Older Mayan residents of the
western highland of Guatemala lack sufficient levels of vitamin D. Nutrition Research 30:739-746
Guatemala
A pesar del elevado grado de
exposición solar, los niveles de
vitamina D eran bajos

14. Factores de Riesgo
Berg KM, Kunins HV, Jackson JL, Nahvi S, Chaudhry A, Harris KA Jr, Malik R, Arnsten JH. Association between alcohol consumption and both
osteoporotic fracture and bone density. Berg KM, Kunins HV, Jackson JL, Nahvi S, Chaudhry A, Harris KA Jr, Malik R, Arnsten JH
Consumo de Alcohol:
El riesgo de fractura por consumo excesivo de alcohol depende de
la dosis.
Un metanálisis mostró que el consumo de alcohol en exceso de
dos bebidas por día se asocia con un mayor riesgo de fractura
de cadera (RR 1.63; IC del 95%: 1.01 a 2.65).

15. Factores de Riesgo
Berg KM, Kunins HV, Jackson JL, Nahvi S, Chaudhry A, Harris KA Jr, Malik R, Arnsten JH. Association between alcohol consumption and both
osteoporotic fracture and bone density. Berg KM, Kunins HV, Jackson JL, Nahvi S, Chaudhry A, Harris KA Jr, Malik R, Arnsten JH
Consumo de Alcohol :

16. Factores de Riesgo
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
Fumar :
Los metaanálisis han demostrado que fumar cigarrillos se asocia
con una reducción de la DMO y un mayor riesgo de fractura.
Se estima que fumar aumenta el riesgo de por vida de desarrollar
una fractura vertebral en un 13% en mujeres y un 32% en
hombres.

17. Factores de Riesgo
D. Ward. A Meta-Analysis of the Effects of Cigarette Smoking on Bone Mineral Density . Calcif Tissue Int. 2001 May ; 68(5): 259–270.
Fumar:

18. Factores de Riesgo
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
Factores genéticos:
Se han implicado varios polimorfismos que están asociados con
los genes que codifican las vías importantes del metabolismo óseo
El gen del receptor de vitamina D (VDR), el gen del colágeno
tipo I α1 (COLIA1) y el gen del receptor de estrógeno-α (ERα).

19. Factores de Riesgo
Kanis J, et al. Large-Scale Evidence for the Effect of the COLIA1 Sp1 Polymorphism on Osteoporosis Outcomes: The GENOMOS Study.
10.1016/j.bone.2007.11.001
COLIA1

20. Factores de Riesgo
Zhang1 e, et al. Associations between VDR Gene Polymorphisms and Osteoporosis Risk and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: A
systematic review and MetaAnalysis. SCiENtifiC REPOrTS | (2018) 8:981 | DOI:10.1038/s41598-017-18670-7
Factores genéticos:

21. Factores de Riesgo
Van Staa, T. P., Leufkens, H. G. M., Abenhaim, L., Zhang, B., & Cooper, C. (2000). Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fractures.
Journal of Bone and Mineral Research, 15(6), 993–1000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993
Fármacos:
Los glucocorticoides causan
efectos profundos en el esqueleto y
la osteoporosis inducida por
glucocorticoides es la causa
secundaria más común de
osteoporosis.

22. Factores de Riesgo
Van Staa, T. P., Leufkens, H. G. M., Abenhaim, L., Zhang, B., & Cooper, C. (2000). Use of Oral Corticosteroids and Risk of Fractures.
Journal of Bone and Mineral Research, 15(6), 993–1000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993
Glucocorticoides:

23. Factores de Riesgo
Clinical and diagnostic features of glucocorticoid-induced osteoporosis. Article in Clinical and experimental rheumatology 18(5):S41-S43 ·
September 2000
Glucocorticoides:

24. Factores de Riesgo
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
Artritis reumatoide :
1) pérdida ósea generalizada con distribución axial que incluye
la columna, pelvis, caderas, costillas y húmero
2) pérdida ósea periarticular o localizada en la proximidad de las
articulaciones inflamada

25. Factores de Riesgo
Xue, A.-L., Wu, S.-Y., Jiang, L., Feng, A.-M., Guo, H.-F., & Zhao, P. (2017). Bone fracture risk in patients with rheumatoid arthritis.
Medicine, 96(36), e6983. doi:10.1097/md.0000000000006983
Artritis reumatoide :

26. Factores de Riesgo
Xue, A.-L., Wu, S.-Y., Jiang, L., Feng, A.-M., Guo, H.-F., & Zhao, P. (2017). Bone fracture risk in patients with rheumatoid arthritis.
Medicine, 96(36), e6983. doi:10.1097/md.0000000000006983 2659
Artritis reumatoide:

27. Factores de Riesgo
Nicodemus KK, Folsom AR, Estudio de salud de la mujer de Iowa Diabetes tipo 1 y tipo 2 y fracturas de cadera incidentes en mujeres
posmenopáusicas. Cuidado de la diabetes. 2001; 24 (7)
Diabetes mellitus:
Se ha documentado una asociación positiva estadísticamente
significativa entre la DM2 y la incidencia de fractura de cadera.

28. Factores de Riesgo
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
Hiperparatiroidismo:
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es un trastorno
metabólico del calcio con mayor incidencia en mujeres
posmenopáusicas.
Varios estudios han demostrado una disminución de la DMO en
pacientes con HPTP.

29. Factores de Riesgo
Marcocci C, Cianferotti L, Cetani F. Bone disease in primary hyperparathyrodism. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012;4(5):357-368.
doi:10.1177/1759720X12441869

30. Anatomía del Hueso
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
El hueso es un material compuesto
cuya matriz extracelular está
formada por minerales (65%),
agua (10%), lípidos (1%) y
material orgánico (25%), este
último compuesto
predominantemente por colágeno
tipo I (90%), proteínas no
colágenas (10%).

31. Anatomía del Hueso
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
Hueso esponjoso:
• Se ubica en mayor proporción en las epífisis
(zonas de carga).
• Porosidad 30-90%.
• Es más débil y menos rígido y denso que el
hueso compacto.
• Formado por trabéculas óseas que forman
una estructura “en malla”.

32. Fisiología del Hueso
Gasser, J. A., & Kneissel, M. (2017). Bone Physiology and Biology. Bone Toxicology, 27–94. doi:10.1007/978-3-319-
56192-9_2

33. Fisiología del Hueso
Gasser, J. A., & Kneissel, M. (2017). Bone Physiology and Biology. Bone Toxicology, 27–94. doi:10.1007/978-3-319-
56192-9_2

34. Fisiología del Hueso
Rao S, et al. RANKL and RANK: From Mammalian Physiology to Cancer Treatment. https://doi.org/10.1016/j.tcb.2017.11.001

35. Fisiología del Hueso
LevineS, et al. Serum calcium and bone: effect of PTH, phosphate, vitamin D and uremia. DOI:
10.3265/Nefrologia.pre2014.Jun.12379

36. Fisiopatología
Kawaguchi H (2015) Osteoporosis pathophysiology: the updated mechanism. Clin Case Rep Rev 1: doi: 10.15761/CCRR.1000165

37. Fisiopatología
Hendrickx, G., Boudin, E., & Van Hul, W. (2015). A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary
osteoporosis. Nature Reviews Rheumatology, 11(8), 462–474. doi:10.1038/nrrheum.2015.48

38. Fisiopatología
Kawaguchi H (2015) Osteoporosis pathophysiology: the updated mechanism. Clin Case Rep Rev 1: doi: 10.15761/CCRR.1000165

39. Fisiopatología
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049

40. Fisiopatología
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049

41. Fisiopatología
Hendrickx, G., Boudin, E., & Van Hul, W. (2015). A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary
osteoporosis. Nature Reviews Rheumatology, 11(8), 462–474. doi:10.1038/nrrheum.2015.48

42. Diagnostico
Kanis, J. A., McCloskey, E. V., Johansson, H., Oden, A., Melton, L. J., & Khaltaev, N. (2008). A reference standard for the description
of osteoporosis. Bone, 42(3), 467–475. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001
Las pruebas de densidad mineral ósea (DMO) es una
herramienta clínica para diagnosticar osteoporosis, predecir el
riesgo de fractura, y la respuesta del monitor a la terapia.

43. Diagnostico
Kanis, J. A., McCloskey, E. V., Johansson, H., Oden, A., Melton, L. J., & Khaltaev, N. (2008). A reference standard for the description
of osteoporosis. Bone, 42(3), 467–475. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001
Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA):
Es una técnica no invasiva de medición de la densidad ósea.
Se trata de una técnica rápida y que somete al paciente a muy
baja radiación (en torno al 10% de una radiografía de tórax); por
el contrario, es costosa y requiere de personal especializado para
su realización.

44. Diagnostico
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
FRAX ®:

45. Diagnostico
Pouresmaeili F, et al. A comprehensive overview on osteoporosis and its risk factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 2029–
2049
DXA:
Contraindicaciones: mujeres embarazadas o que puedan
estarlo.
Selección del sitio esquelético: la OMS en el cuello
femoral.

46. Diagnostico
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
DXA Indicaciones:
•1 Antecedente de fractura por
fragilidad en > de 45 años
•2.Mujeres menopáusicas con uno o
más de los siguientes factores de
riesgo:
•Antecedente familiar de osteoporosis o
fractura
•Menopausia precoz (<45 años)
•Ooforectomía bilateral previa a
menopausia fisiológica
•Amenorrea prolongada (> 1 año) en
período premenopáusico
•IMC bajo (IMC<19)
•Tabaquismo (>20 cigarrillos/día o >15
paquetes/año)
•3.Patologías que afectan al metabolismo óseo:
•Anorexia nerviosa
•Malabsorción intestinal/enfermedad inflamatoria crónica
•4.Tratamiento prolongado con:
•Corticoides (>7,5mg/día durante al menos 3–6 meses)
•5.Monitorización de masa ósea en tratamiento
farmacológico de osteoporosis
•6.Sospecha radiológica y/o deformidad vertebral

47. Diagnostico
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
Interpretación:
○ T-Score: número de desviaciones estándar con respecto
al valor medio de la población de 20 a 39 años del
mismo sexo.
○ Z-Score: número de desviaciones estándar con respecto
al valor medio de la DMO en la población de la misma
edad y sexo.

48. Diagnostico
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
DXA:

49. Diagnostico
Cranney, A., Jamal, S. A., Tsang, J. F., Josse, R. G., & Leslie, W. D. (2007). Low bone mineral density and fracture burden in
postmenopausal women. Canadian Medical Association Journal, 177(6), 575–580. doi:10.1503/cmaj.070234
DXA:

50. Diagnostico
Cranney, A., Jamal, S. A., Tsang, J. F., Josse, R. G., & Leslie, W. D. (2007). Low bone mineral density and fracture burden in
postmenopausal women. Canadian Medical Association Journal, 177(6), 575–580. doi:10.1503/cmaj.070234
DXA:

51. Diagnostico
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001

52. Diagnostico
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001

53. Tratamiento
Reid, I. R. (2015). Short-term and long-term effects of osteoporosis therapies. Nature Reviews Endocrinology, 11(7), 418–
428. doi:10.1038/nrendo.2015.71

54. Tratamiento
Avenell, A., Mak, J. C., & O’Connell, D. (2014). Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal
women and older men. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd000227.pub4
Calcio y vitamina D:
El calcio y/o la vitamina D no son monoterapias
adecuadas para la osteoporosis, ya que no tienen una
eficacia significativa.

55. Tratamiento
Avenell, A., Mak, J. C., & O’Connell, D. (2014). Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal
women and older men. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd000227.pub4
Calcio y vitamina D:
En un metaanálisis de 9 ensayos con un total de 49,853
participantes de ensayos que compararon calcio, vitamina
D, las reducciones del RR de 0,74 a 0,96 para la
combinación de calcio más vitamina D.

56. Tratamiento
Avenell, A., Mak, J. C., & O’Connell, D. (2014). Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal
women and older men. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd000227.pub4
Calcio y vitamina D:

57. Tratamiento
Fleisch H, Russell RG, Francis MD. Diphosphonates inhibit hydroxyapatite dissolution in vitro and bone resorption in tissue culture
and in vivo. Science 1969;165:1262-4
Bifosfonatos:

58. Tratamiento
Reid, I. R., Brown, J. P., Burckhardt, P., Horowitz, Z., Richardson, P., Trechsel, U., … Meunier, P. J. (2002). Intravenous Zoledronic
Acid in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density. New England Journal of Medicine, 346(9), 653–661.
A. Zoledronico:

59. Tratamiento
Tsuda, T., Hashimoto, Y., Okamoto, Y. et al. Meta-analysis for the efficacy of bisphosphonates on hip fracture prevention. J Bone
Miner Metab 38, 678–686 (2020). https://doi.org/10.1007/s00774-020-01096-z

60. Tratamiento
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
Bifosfonatos en hombres.
.

61. Tratamiento
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
Osteonecrosis asociado al uso de bifosfonatos:
Las estimaciones oscilan entre al menos de un caso por cada 100.000
pacientes y año de tratamiento con BF.

62. Tratamiento
Cummings, S. R., Martin, J. S., McClung, M. R., Siris, E. S., Eastell, R., Reid, I. R., … Christiansen, C. (2009). Denosumab for
Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine, 361(8), 756–
Denosumab:

63. Tratamiento
Cummings, S. R., Martin, J. S., McClung, M. R., Siris, E. S., Eastell, R., Reid, I. R., … Christiansen, C. (2009). Denosumab for
Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine, 361(8), 756–
Estudio FREEDOM:

64. Tratamiento
Cummings, S. R., Martin, J. S., McClung, M. R., Siris, E. S., Eastell, R., Reid, I. R., … Christiansen, C. (2009). Denosumab for
Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine, 361(8), 756–
Estudio FREEDOM:

65. Tratamiento
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
Otros:
○ Teriparatide.
○ Abaloparatide.
○ Raloxifene.

66. Tratamiento
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
Seguimiento:
Existe controversia sobre si esta indicado el
seguimiento radiológico
ACP: el American College of Physicians (ACP) recomienda
no realizar un seguimiento durante la terapia, ya que
muchas mujeres tratadas con terapia antirresortiva tienen
una reducción de las fracturas incluso cuando la DMO no
aumenta.

67. Tratamiento
Orueta, R., & Gómez-Caro, S. (2010). Interpretación de la densitometría ósea. SEMERGEN - Medicina de Familia, 36(1), 27–
30. doi:10.1016/j.semerg.2009.05.001
Interpretación:
○ T-Score: número de desviaciones estándar con respecto
al valor medio de la población de 20 a 39 años del
mismo sexo.
○ Z-Score: número de desviaciones estándar con respecto
al valor medio de la DMO en la población de la misma
edad y sexo.

69. Gracias