Este documento describe el caso de un hombre de 43 años que acude a urgencias con dolor en el hemitórax derecho. Tras varias pruebas y exploraciones quirúrgicas, se diagnostica una fascitis necrosante causada por Streptococcus pyogenes. El paciente requiere tratamiento antibiótico intravenoso y cirugía para desbridar los tejidos afectados. El documento también resume las características, patogenia, formas clínicas y tratamiento de las infecciones por Streptococcus pyogenes.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 43 años que acude el 04/12/18 a urgencias de HCIN por dolor en hemitórax
derecho. Se orienta como rotura muscular y pautan dexketoprofeno, metamizol y
tramadol.
El 05/12/18 acude a urgencias del HUSE por empeoramiento y mal control
de dolor.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
- No alergias medicamentosas conocidas
- Fumador esporádico desde hace 6 meses
- Enolismo ocasional
- Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés
Tratamiento previo
- Omeprazol 20mg c/24h.
- Bimatoprost colirio 0'1mg/mL 1 gota c/24h
4. EXPLORACIÓN FÍSICA
- A destacar:
- Regular estado general, afebril.
- Taquicárdico, cifras tensionales mantenidas.
- Eupnéico.
- Exploración mama y hemitórax derechos indurados, con aumento de temperatura.
10. EVOLUCIÓN 05/12
TAC de tórax
Hallazgos sugestivos de CELULITIS/FASCITIS
No se observan colecciones.
Pequeñas adenopatías axilares
de aspecto reactivo.
Aumento de la densidad de la grasa de la
pared del hemitórax derecho asociado a
engrosamiento muscular difuso
12. EVOLUCIÓN 06/12
Ingreso en UCI
Cirugía general y
traumatología
- incisión costal derecha objetivando tejido
subcutáneo y muscular desvitalizados con salida de
secreción serohemática (Microbiología).
- ampliación de las incisiones previas y realización de nuevas incisiones.
- desbridamiento a nivel de torax hasta cara posterior de pectoral mayor y menor
y a nivel subescapular (salida de líquido sero-hemático).
- identificando trombosis de pequeño vaso a nivel muscular y aspecto
subisquémico de toda la musculatura del torax.
Tratamiento
anterior
+
Clindamicina
13. EVOLUCIÓN 07/12
MICROBIOLOGÍA
- HC 05/12:
- Muestras intraoperatorias:
Absceso (Sin especificar)
Ex. Herida quirúrgica
Biopsia cutánea
Exudado (Sin especificar)
S. pyogenes 4/4
S. aureus 1/4
S. pyogenes
15. Género Streptococcus: cocos grampositivos en cadenas o
parejas.
BETA HEMOLÍTICOS
ALFA HEMOLÍTICOS
NO HEMOLÍTICOS
Anaerobios facultativos, catalasa negativos, requieren medios enriquecidos con sangre para su
crecimiento.
CLASIFICACIÓN
Carbohidrato específico (antígeno de
grupo A) es Ramnosa-N-acetil-
glucosamina
17. MÉTODOS DIAGNÓSTICO
Detec. Ag.
Cultivo
Bioquímica
MALDI-TOFF
- Prueba rápida, económica, específica (confirmar negativos con otra
técnica)
- NO sirve en infecciones cutáneas, o en formas no supurativas
- 2-3 días de incubación
- Faríngeas influye la toma de muestra (zona posterior de bucofaringe)
- Cutáneas: material purulento y base de la infección (HC en fascitis)*
- Sensible a bacitracina
- Presencia de enzima L-pirrolidonil-arilamidasa (PYR)
- ASLO (aumentan en las primeras 3-4 semanas, y se mantienen)
- AntiADNasa BDetec. Ac.
Gram
- Tejido partes blandas tiene alto valor.
- Faríngeo poco valor (Flora orofaríngea).
18. FORMAS SUPURADAS
FARINGOAMIGDALITIS BACT.
- > causa 5-15 años *.15% tras tratamiento= portadores
- Dolor+fiebre+malestar gral+cefalea
- Transmisión por gotitas de persona a persona
- Títulos ASLO más altos que en inf. cutáneas
- Escarlatina** (eritema tórax a extremidades sin palmas/plantas)
- Complicaciones: abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos)
IMPÉTIGO
- vesículas-> costras color ambarino, pruriginosas, adenopatías
satélites.
- + frecuente zonas expuestas. Meses cálidos y húmedos
- Importante medidas de higiene.
- Transmisión por contacto directo o fómites infectados.
Penicilina V 1,2 M
de UI/12h VO
Amoxicilina 500
mg/12h VO
8-10 días
20. FORMAS SUPURADAS
FASCITIS NECROSANTE
- Necrosis de piel, tej. Subcutáneo, fascias (en ocasiones músculo)
- Clasificación: Tipo I (flora mixta sinérgica), Tipo II (estreptocócica) y otras (Streptococcus no
A, BGN).
- Factores predisponentes:
21. FORMAS SUPURADAS
- Sospechar ante :
- Edema e induración fuera del área eritematosa
- Flictenas o bullas (sobre todo si contenido hemorrágico)
- Crepitación o gas en la Rx
- Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral
- Otros: anestesia loca, equimosis, necrosis cutánea y alteraciones sistémicas (suelen ser
signos tardíos)
- Exploración quirúrgica precoz: confirmar la existencia de tejido necrótico, exudado, pus…
Muestras para Microbiología y Anatomía Patológica.
- Diagnóstico: clínico + prueba de imagen + exploración quirúrgica + microbiología e
histopatología
- Complicaciones:
- Sobreinfección de heridas abiertaspor microorganismos nosocomiales.
- Shock tóxico estreptocócico.
22. FORMAS NO SUPURADAS
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
- lesiones proliferativas difusas de los glomérulos
- edema, hipertensión, hematuria y proteinuria
- Hipótesis: el daño renal sería causado por el depósito de complejos Ag-Ac, a nivel del
glomérulo.
- Secuela de infecc. Piodérmicas y faríngeas.
- Diagnóstico: clínica + hallazgo de infección reciente.
- Tratamiento con Penicilina G benzatina (pero no modifica transcurso de la enfermedad). No
tiende a recidivar.
23. FORMAS NO SUPURADAS
FIEBRE REUMÁTICA
- Afectación cardíaca (pancarditis), tej. Subcutáneos (nódulos), vasos sanguíneos.
- Aguda, febril y autolimitada.
- Mecanismo no claro (efectos tóxicos estreptolisinas, complejos Ag-AC, fenómenos
autoinmunes por similitud entre Ag y moléculas del organismo….)
- Secuela de infecc. Faríngea.
- Diagnóstico: clínica + evidencias de infección estreptocócica reciente (cultivos frotis
faríngeo/det. Ác. Nucleicos específicos, det. Ag frotis faríngeo, elevación títulos anti-ASLO u
otros Ac)
- Tratamiento dirigido a disminuir la inflamación, disminuir la fiebre y control cardiovascular
- Profilaxis: penicilina G benzatina/4 semanas (Riesgo de recurrencia con cada nueva
infección).
24. BIBLIOGRAFÍA
Necrotizing Soft-Tissue Infections. Dennis L. Stevens, et al. N Engl J Med 2017;
377:2253-2265
Necrotizing fascitis: classification, diagnosis, and management. Lancerotto L, et al. J
Trauma Acute Care Surg. 2012 Mar;72(3):560-6.
Manual of Clinical Microbiology. Patrick R. Murray. 10th edition. 2011.
Diagnóstico diferencial en medicina interna. F. Javier Laso. 3ª edición. 2013.