El documento describe la anatomía y fisiología de la pleura, así como varias patologías pleurales comunes. Estas incluyen derrame pleural, empiema, neumotórax y tumores. El derrame pleural se define como la acumulación de líquido en el espacio pleural y puede ser causado por infecciones, enfermedades sistémicas, traumatismos u otras patologías. La evaluación incluye examen físico, radiografías y punción pleural para analizar el líquido. El tratamiento depende si es un

1. CIRUGIA GENERAL - Leo COSCARELLI:-
PATALOGIA PLEURAL :
- DERRAME PLEURAL
- EMPIEMA
- NEUMOTORAX
- TUMORES
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA PLEURAL:
La jaula torácica está tapizada internamente por una membrana serosa que es la pleura parietal, la que
recubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino, se refracta en el pedículo pulmonar y se continúa
como pleura visceral, la que recubre el pulmón. Entre ambas hojas pleurales existe una espacio virtual que
se denomina ESPACIO PLEURAL. Este espacio está ocupado por una fina capa de líquido pleural, que es
producido por las células mesoteliales. Se producen aprox. 100 ml de líquido
pleural diario, el cual se reabsorbe completamente excepto 1 ml que es el
remanente. La pleura puede absorber hasta 300ml/día.
LIQUIDO PLEURAL:
Espesor: 10-30 umm
Vol: 1 ml pH: 7.64
Proteinas: 1-2 gs%
LDH: 100 mg%
El espacio pleural tiene una presión que es siempre negativa.
Inspiración: -4 a –8 cmH2O Espiración: -2 a –4 cmH2O Esta presión puede
hacerse positiva durante la tos y la espiración forzada con glotis cerrada.
Patológicamente se hace positiva cuando el espacio pleural es ocupado por
gas, aire, líquido ( sangre, trasudado, exudado, quilotórax, empiema ) o visce
ras. Cuando la presión es muy importante, puede producir compresión mediastinal con el consiguiente colap-
so circulatorio.
DERRAME PLEURAL
Está representado por la acumulación de líquido (trasudado, exudado, quilotórax o sangre) en el espacio pleural.
A excepción de los síntomas de la patología de base, el derrame pleural cursará con disnea y cierto grado de
insuficiencia respiratoria que dependerá de la cuantía del derrame, también tos y dolor pleurítico.
Al examen fisico, podemos destacar:
INSPECCION: disminución de la ex
panción del hemitórax afectado y una
expansión compensatoria del pulmón
sano (pulmón supletorio). El paciente
se acuesta del lado afectado.
PALPACIÓN: disminución de la
expansión pulmonar (vértice y base) y
el carácter de pulmón supletorio. La
elasticidad puede estar disminuida y
las vibraciones vocales están aboli-
das. En los exudados se puede palpar
un frote por rozamiento pleural.
PERCUSIÓN: percutiremos la mati
dez característica del derrame.
EXUDADO:
Infección broncopulmonar
Nemopatía viral o bacteriana
TBC
Neoplasias
Carcinoma broncógeno
Mesotelioma maligno
Metástasis pleural
Linfoma
Infarto pulmonar
Cirugía torácica
Neumotórax espontáneo
Traumatismo de tórax.
Reaccional a patología abdominal
Absceso subfrénico
Pancreatitis
Esplenectomía
Enfermedades sistémica
Lupus
Artritis reumatoidea
Periarteritis nodosa
Mixedema
QUILOTORAX
Neoplásico
Iatrógeno
HEMOTÓRAX
Traumatico
Neoplásico
Iatrogeno:
post- cirugía
Post- vía central
TRASUDADO:
Insuficiencia cardíaca
Síndrome nefrótico
Cirrosis.
En los trasudados forma una línea horizontal, en los exuxudados, un
S itálica que desciende hacia adentro y pasa al lado opuesto: Línea
de Damoiseau-Elise, el tríangulo mate que pasa al hemitórax sano se
denomina Triángulo de Grocco. La columna es mate.
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular en la zona del derrame, aboli –
do, peptoriloquia afona ( palabra cuchicheada ) y egofonía ( vos capri
na). Soplo pleurítico ( espirativo y en E ).

2. CIRUGIA GENERAL - Leo COSCARELLI:-
EXAMEN RADIOLÓGICO:
El derrame podrá ser ostensible desde la radiografía dependiendo de la cuantía del mismo.
0-100 ml: no lo vamos a poder objetivar.
100-300 ml: apenas puede borrar el seno costodiafragmático, pero no será muy visible en la rx de frente.
Se ve bien en la radiografía de perfil, donde el seno presenta una opacidad de concavidad superior: Signo del
menisco de Fleischner
500-1500 ml: se ve perfectamente. En los exudados se puede ver la línea de Damoiseau que percutimos.
Masivos: arriba de 1 500 ml, se ve todo el hemitórax opaco, por la densidad igual que la de los grandes vasos. Pode
mos ver desplazamiento del mediastino y aplanamiento del diafragma.
Paciente en decúbito dorsal: Se ve a partir de los 500 ml, como un esmerilado que ocupa todo el hemitórax.
Todo derrame pleural tiene que ser punzado para determinar las características fisicoquímicas del mismo y poder saber
si es sangre, trasudado o exudado. El líquido pleural tiene que ser sometido a examen fisicoquímico, bacteriológico y ana-
tomopatógico. El exudado será drenado siempre y por toracotomía mínima. El trasudado es drenado siempre que
comprometa marcadamente la función respiratoria y por punción ( el primero lo hace el cirujano, el segundo el clínico).
¿Se punzan los exudados? Sí, para determinar su carácter de tal, luego se les coloca un tubo de avenamiento bajo agua.
PUNCION PLEURAL: TORACOCENTESIS
Se realiza con marcadisimas normas de asepsia. Indicada para es-
tudio del líquido derramado y para drenaje de trasudados que com
prometan la función respiratoria. Se realiza en el sitio más decli –
ve, paciente sentado con los codos sobre una mesa Infiltrar las
partes blandas hasta la costilla con lidocaína al 0,5% con epinefri
na. Se utilizará un abbocath 14, que pasará apoyado en el borde
superior de la costilla (para evitar el paquete intercostal)
MESOTELIOMA
Ácido hialurónico elevado
Antigeno Carcino-Embrionario
QUILOTORAX:
Colesterol y triglicéridos en concentraciones
iguales a las sanguíneas o superiores.
Se punza a nivel del 8vo espacio intercostal en la línea axilar
posterior. EL abbocat se conecta primero a una jeringa de 20 ml
que tomará las muestras respectivas, luego se coloca una llave de
tres vías ( de Robinete ) y se conecta a una guía de suero y a una
bolsa colectora. Evitar el ingreso de aire para no hacer un
neumotórax ( si lo hace es mínimo y se resorbe solo). Raramente
vemos hemotórax como complicación. Puede dar un shock por
respuesta vagal, por lo que es de buena técnica premedicar con
atropina.
DRENAJE PLEURAL POR TORACOTOMIA MINIMA:
Se realiza colocando un tubo de plástico flexible, el que estará conectado a un frasco sifón ( bajo agua). Asepsia extre-
ma. Se infiltra con anestesia local y luego se realiza una incisión con bisturí de aprox. 3cm, se divulsiona hasta el espacio
intercostal y luego se introduce un pinza que realizará la apertura de la pleura. Se liberan adherencias en forma digital al
mismo tiempo que se labra acceso al tubo y luego se coloca el tubo. Se fija firmemente. EL tubo debe estar
multifenestrado. La localización del orificio de ingreso depende de lo que se quiera drenar:
Neumotórax: 2º espacio línea medio clavicular o entre la línea axilar anterior y media ( cicatriz menos visible )
Derrame: 5to espacio entre las líneas axilares anterior y media. Cuando es un empiema se pueden colocar dos tubos, uno
en el 2º para instilar antiséptico y otro en el 5º para recogerlo.
Hemoneumotórax o derrame mixto: algunos autores establecen utilizar dos tubos, otros uno bajo multifenestrado que lle –
gue hasta el vértice pulmonar y otros uno descendente, multifenestrado, desde el segundo ( Tubo pescador )
Se establece un largo de manguera de no menos 60 cm, siempre por debajo del plano del paciente. Durante la inspiración
la presión pleural se hace negativa y eleva la columna unos 20 a 30 cm ( con los 60 cm de manguera nos aseguramos de que
no reingrese al tórax.) ¿CUÁNDO SE RETIRA EL TUBO? EL tubo se retira cuando el débito en 24hs es cero y
cuando la columna no oscila ( gralmente al 5to día ) : esto nos dice que el tubo actúo como cuerpo extraño y a su
alrededor se depositó fibrina y se adosaron las hojas pleurales, dejando un trayecto que al sacar el tubo colapsará.
FISICO-QUÍMICA DEL EXUDADO:
Peso específico: > 1020
Proteinas: > 3 gs%
LDH: > 200 UI
Prot. Liq pl/plasma > 0.54
LDH Liq pl/plasma > 0.62