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POLITRAUMATIS
MO EN
PEDIATRIA
Miguel rodriguez benjumea
Ucc/Villavicencio
Facultad de medicina
Daño corporal que sufre un niño a
consecuencia del intercambio de
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 Niños de 1 a 9 descendió entre 80-93%
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 Jóvenes de 15 a 24 solo fue de 40%
La mortalidad de niños < 5 años de 120/100000 en 1955
a 20/ 100000 en el siglo XXl.
La mortalidad en personas de 15- 44 años se ha mantenido
estable (15/1000000)
Las causas más importantes de
muerte por accidente en la
infancia son:
• Accidentes de tráfico (40%)
• Ahogamiento (15 %)
• Lesiones intencionadas (14 %)
• Quemaduras (7%)
• Caídas (4%)
La mitad de las muertes se producen
antes de llegar el niño al hospital
< 3 años
• Caída de altura
• TCE
4-8 años
• Accidente de calidad en calidad de peaton
• TCE con lesio en torax , abdomen y fx de fémur
Adolescencia
• Accidentes de transito en calidad de ocupante de vehiculo
• Lesiones de cráneo, columna cervical y abdomen
Mecanismo Patrón.
Peatón Baja velocidad: fractura de extremidades inferiores.
Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y
cuello, fractura extremidades inferiores.
Ocupante de automóvil Sin cinturón: trauma múltiple, lesiones de cabeza y
cuello, laceraciones faciales y de cuero cabelludo.
Con cinturón: lesión de tora y abdomen, fractura
vertebral baja.
Caída de altura • Baja: fractura de extremidades superiores.
• Media: lesiones de cabeza y cuello, factura de
extremidades.
 Politraumatismo
grave:
• 92% TCE
• 20% Trauma facial
• 18% trauma de tórax
• 10% lesiones esqueléticas
 Mecanismosmas
letales:
Accidentes de
transito
Causas violentas
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< 3 años
• 1,3-15 % son por maltrato infantil
• 1/3 no se dx en la primera consulta
CLASIFICACIÓN
Según la naturaleza:
• Cerrado 80%.
• Abierto 20%
Clasificación Mecanismo del
trauma
Signos vitales Hallazgos
clínicos
Laboratorio
rayos x
Plan probable.
Leve Fuerza mínima Normales Superficiales,
solo una lesión,
Pocos o
ninguno
Alta
Moderado. Fuerza
significativa.
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Grave. Fuerza severa. Anormales. Indican lesión
interna.
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Colisión en automóvil con expulsión de pasajero
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secundaria
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periódica
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Principales consecuencias de muerte son la obstrucción de la vía aérea, trauma
torácico severo, shock hipovolémico, daño en el snc.
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alineación de columna cervical
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múltiple se debe considerar con
lesión cervical potencias hasta
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A
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subxifoidea en Angulo de 45 grados,
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18.
Causas
potencialmente
letales de trauma
de tórax
Contusión
pulmonar
Contusión
miocárdica
Disrupción
aortica
inminente
Hernia
diafragmática
traumática
Ruptura
esofágica
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Circulación
En niños la hipotensión es un signo
tardío
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hipotonía, agitación, letargia y perdida
de la conciencia.
Estado
cardiocirculatorio
Obtención de
acceso venoso
Control del
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Pulsos no palpables en una arteria de
gran calibre inicie RCP
Estadio Parámetros
I Perdida <15% del volumen sanguíneo (taquicardia leve)
II Perdida 15-30% del volumen sanguíneo taquicardia,
hipotensión postural, llenado capilar lento, frialdad distal.
III Perdida 30-40% del volumen sanguíneo hipotensión
sistólica, taquicardia, paciente ansioso, confuso y
oligurico.
IV Perdida >40% del volumen sanguíneo abolición de pulsos,
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conciencia y progresión a falla multiorganica.
Niños < de 2 años tienen mayor
tendencia a sufrir hipotensión en el
contexto de TEC aun sin lesión que
genere perdida de sangre
2 venas periféricas, catéter de buen
calibre, si no es posible buscar
acceso intra óseo.
• Shock I y II: Bolos
cristaloides 20-40 cc/kg 3-
5min.
• Shock III y IV: Bolos
cristaloides 20-60 cc/kg 3-
5min
• si requiere >40 cc/kg añadir
glóbulos rojos
empaquetados (20-
30cc/kg).
La solicitud en trauma es de 20-30 ml/kg de
GRE
Perdida > 30% del volumen
sanguíneo :
• Hipovolemia.
• Anemia.
• Trastornos de
coagulación.
En TCE el cristaloide de elección
es la SSN hipertónica al 3% y al
7,5% (5-10cc/kg)
• Si sobrepasa 1 volemia: plasma fresco congelado
20cc/kg pos transfusional.
• Si sobrepasan 2 volemias: plasma + plaquetas
1U/5kg .
• Si luego el paciente requiere una transfusión por
una volemia mas, se considera aplicación de VIIa
Causas de no mejoría en la reanimación
4 T 4 H 4 C
Taponamiento cardiaco Hipoxia Central (lesión encefálica o
medular
Tensión ( neumotórax) Hipotermia Cardiovascular (lesión de
corazón, aorta)
Trombo embolismo pulmonar Hipercalemia ( hipocalemia,
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Caja toracica
Toxico Hipovolemia Concomitantes (convulsiones,
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• . Importante evaluar el
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pupilas (tamaño,
simetría, reflejos)
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Dilatación asimétrica de pupilas
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Síndrome de herniación
oscilaciones periódicas en la amplitud de la
ventilación, que crece y decrece de forma periódica,
produciéndose periodos intermedios de apnea de
segundos de duración.
Retira toda la ropa de los
niños
• Se rota el niño en bloque
lateralmente
• Se cubre y abriga el
paciente
Foley – familia.
Se define si el Pte.
requiere sonda Foley
para vigilar el gasto
urinario.
NO en lesión uretral o
vesical por hematoma
testicular o sangrado
rutilante por uretra antes de
eco.
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Se define si el Pte. requiere sonda
gástrica (distención gástrica del
lactante, trauma abdominal,
trauma toracoabdominal).
lactantes, desnutridos y ptes que hayan
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tener glucometria para descartar
hipoglicemia
Huesos
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extremidades en
busca de fracturas y
realizar la correcta
inmovilización
FRFC
Pulsos TA
SensorioTº
(SaO2) GU
•Factor predictor del
estado de shock y la
necesidad de
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CUADRO HEMATICO
•Tener en cuenta que
algunos pacientes con
shock pueden requerir
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HEMOCLASIFICACIO
N Y PRUEBAS
CRUZADAS
•Realizar a todos los
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eritrocitos por campo
realizar estudios de
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CITOQUIMICO DE
ORINA
• En pacientes que se
sospeche trauma
hepático o
pancreático.
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AMINOTRANSFERASA
S
• En pacientes que se
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miocárdica.
ELECTROCARDIOGRA
MA
• En pacientes que se
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cardiaco(trauma
cerrado de tórax).
TROPONINA I
• En todos los niños poli
traumatizados. (la
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GASES ARTERIALES Y
ELECTROLITOS
Examen físico completo para
aclarar puntos clave de la
historia, proponer un diagnostico
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exámenes adicionales mas
apropiados para cada caso.
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revisar columna
cervical, si esta
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fondo de heridas de
cuero cabelludo,
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antes de transportar.
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Revisar globos
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cara, maxilar superior
y mandíbula para
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revisar cavidad oral.
Revisar lesiones que
comprometen
clavículas, esternón,
omoplatos o primera
costilla.
Inspeccionar y
palpar la
tráquea, evaluar
si esta centrada.
Inspeccionar,
palpar, percutir y
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torax.
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Evaluar lesiones
osteomusculares y
ligamentosas.
Considerar
síndrome
compartimental,
evaluar pulsos y
llenado capilar de
las extremidades
comprometidas.
Realizar examen
neurológica y
replantear el
Glasgow.
PACIENTE CONSCIENTE Y
COOPERA:
Placa lateral de columna cervical
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PACIENTE INCONSCIENTE :
TC de cráneo y columna cervical
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Politraumatismo en pediatria

  • 1. POLITRAUMATIS MO EN PEDIATRIA Miguel rodriguez benjumea Ucc/Villavicencio Facultad de medicina
  • 2. Daño corporal que sufre un niño a consecuencia del intercambio de energía que se produce en un incidente, y que afecta a uno o varios órganos o sistemas con la magnitud suficiente como para poner en peligro su vida o su supervivencia sin secuelas
  • 3.  Niños de 1 a 9 descendió entre 80-93%  Niños entre 10 a 14 fue de 68 y 78%  Jóvenes de 15 a 24 solo fue de 40% La mortalidad de niños < 5 años de 120/100000 en 1955 a 20/ 100000 en el siglo XXl. La mortalidad en personas de 15- 44 años se ha mantenido estable (15/1000000)
  • 4. Las causas más importantes de muerte por accidente en la infancia son: • Accidentes de tráfico (40%) • Ahogamiento (15 %) • Lesiones intencionadas (14 %) • Quemaduras (7%) • Caídas (4%) La mitad de las muertes se producen antes de llegar el niño al hospital
  • 5. < 3 años • Caída de altura • TCE 4-8 años • Accidente de calidad en calidad de peaton • TCE con lesio en torax , abdomen y fx de fémur Adolescencia • Accidentes de transito en calidad de ocupante de vehiculo • Lesiones de cráneo, columna cervical y abdomen
  • 6. Mecanismo Patrón. Peatón Baja velocidad: fractura de extremidades inferiores. Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, fractura extremidades inferiores. Ocupante de automóvil Sin cinturón: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, laceraciones faciales y de cuero cabelludo. Con cinturón: lesión de tora y abdomen, fractura vertebral baja. Caída de altura • Baja: fractura de extremidades superiores. • Media: lesiones de cabeza y cuello, factura de extremidades.
  • 7.  Politraumatismo grave: • 92% TCE • 20% Trauma facial • 18% trauma de tórax • 10% lesiones esqueléticas  Mecanismosmas letales: Accidentes de transito Causas violentas homicidio y suicidio < 3 años • 1,3-15 % son por maltrato infantil • 1/3 no se dx en la primera consulta
  • 8. CLASIFICACIÓN Según la naturaleza: • Cerrado 80%. • Abierto 20%
  • 9. Clasificación Mecanismo del trauma Signos vitales Hallazgos clínicos Laboratorio rayos x Plan probable. Leve Fuerza mínima Normales Superficiales, solo una lesión, Pocos o ninguno Alta Moderado. Fuerza significativa. Normales. Sospecha de lesión interna. Intermedios. Observación. Grave. Fuerza severa. Anormales. Indican lesión interna. Múltiples. Hospitalización
  • 10. Colisión en automóvil con expulsión de pasajero Fallecimiento de acompañantes •Volcamiento. Alta velocidad. Demora en extracción de victima <20min •Colisión en moto > 30km/h. •Calidad de altura > dos tallas del niño. MECANISMOS RELACIONADOS CON LA GRAVEDAD:
  • 12. EVALUACION PRIMARIA Principales consecuencias de muerte son la obstrucción de la vía aérea, trauma torácico severo, shock hipovolémico, daño en el snc.
  • 13. Vía aérea permeable y alineación de columna cervical Todo paciente con trauma múltiple se debe considerar con lesión cervical potencias hasta que se demuestre lo contrario. Maniobra de Rauteck para la extracción de emergencia
  • 14. Obstrucción de la vía aérea 5. Suministra oxigeno con mascara de no reinhalacion y se pasa a la letra B 4. Aspiración (cánula rígida o de yankauer) 3. Colocar cánula Nasofaríngea u oro faríngea 1.2. Evaluar la cavidad oral y la nariz para retirar cuerpos extraños 1.1. Tracción mandibular.
  • 15. Intubación oro traqueal de secuencia rápida. Vía aérea difícil de entubar ( mascara laríngea Quirófano Jadea o no respira
  • 16. S O A P M E Succión (cánula yankauer) Oxigen (bolsa, mascara o PP) Airway (laringoscopio) Pharmacy (sedación, analgesia, amnesia, relajación) Monitors (ekg, Spo2, PA) Equipment (desfibrilador, capnografia)
  • 17. EDAD O PESO DEL NIÑO PROFUNDIDAD (CM) <5KG PESO + 6 >5 KG HASTA 2 AÑOS 3 (NUMERO DE TUBO) > 2 AÑOS 12 + (EDAD/2) EDAD TAMAÑO Y TIPO RECIEN NACIDO 0 RECTA 1-3 AÑOS 1 RECTA 3-12 AÑOS 2 RECTA O CURVA > 12 AÑOS 3 CURVA EDAD TUBO RN PRE TERMINO 2.5-3 RN A TERMINO 3-3,5 6 MESES 3,5-4 1 AÑO 4 – 4,5 > 2 ÑOS 4 +(EDAD/4) Elección de valva del laringoscopio según la edad Profundidad de inserción de tubo endotraqueal según la edad Elección de numero de tubo traqueal
  • 18. Analgesia: • fentanilo (1-2 mcg/kg iv ) Sedación: • Midazolam (0,05-0,1 mg/kg IV). Relajación: • Vecuronio o rocuronio (0,6 - 1,2mg/kg IV), succinilcolina.
  • 19.
  • 20. Buena respiración. Dar apoyo adecuado con O2 de alto flujo con mascara de no Re inhalación, ventury o bolsa-mascarilla.
  • 21.
  • 22. •Obstrucción vía aérea. •Neumotórax abierto. •Neumotórax a tensión. •Tórax paradojal. •Hemotórax masivo. Taponamiento cardiaco. PRINCIPALES: OTRAS: • Contusión miocárdica. • Contusión pulmonar. • Disrupción aortica. • Hernia diafragmática traumática. • Ruptura del árbol traqueo bronquial. • Ruptura esofágica.
  • 23. Hallazgos examen físico Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Neumotórax masivo Tórax inestable Taponamiento cardiaco Ruidos pulmonares Abolidos lado afectado Disminución lado afectado Abolidos lado afectado Disminución lado afectado Normales Percusión timpanismo timpánico matidez matidez normal Desviación traqueal Si, al lado contralateral. En la línea media. Si, al lado contralateral. En la línea media. En la línea media. Ingurgitación yugular Venas distendidas No hay Distención o colapso No hay Venas distendidas. Tonos cardiacos normales normales Normales Normales Apagados
  • 24. NEUMOTORAX ABIERTO. - SDR con herida que sople en el tórax. - Tratamiento: apósito impregnado de vaselina que ocluya 3 lados.
  • 25. NEUMOTORAX A TENSION. Abombamiento de un hemitórax, desviación del ápex hacia el lado contrario, ruidos respiratorios abolidos y timpanismo a la percusión. Tratamiento: punción con aguja gruesa en el 2 espacio intercostal con línea medio clavicular para descomprimir el tórax.
  • 26. TORAX PARADOJICO Fracturas costales adyacentes, en la inspiración el tórax se colapsa Tratamiento: vendaje con oxigenoterapia.
  • 27. HEMOTORAX MASIVO. Ruidos pulmonares abolidos en el lado afectado, matidez a la percusión, desviación traqueal. Tratamiento: drenaje por toracostomia, importante SS glóbulos rojos 20-30 ml/kg ya que al evacuar el hemotorax el paciente puede entrar en shock. TAPONAMIENTO CARDIACO. SDR, ingurgitación yugular, ruidos cardiacos alejados, pulsos filiformes o no palpables. Tratamiento: punción pericárdica subxifoidea en Angulo de 45 grados, dirigida al hombro izquierdo con aguja 16- 18.
  • 28. Causas potencialmente letales de trauma de tórax Contusión pulmonar Contusión miocárdica Disrupción aortica inminente Hernia diafragmática traumática Ruptura esofágica Ruptura de árbol traqueobronquial
  • 29. Circulación En niños la hipotensión es un signo tardío principalmente se encuentra disnea, taquipnea, taquicardia, frialdad de extremidades, llenado capilar> 2seg, hipotonía, agitación, letargia y perdida de la conciencia. Estado cardiocirculatorio Obtención de acceso venoso Control del sangrado externo Pulsos no palpables en una arteria de gran calibre inicie RCP
  • 30.
  • 31. Estadio Parámetros I Perdida <15% del volumen sanguíneo (taquicardia leve) II Perdida 15-30% del volumen sanguíneo taquicardia, hipotensión postural, llenado capilar lento, frialdad distal. III Perdida 30-40% del volumen sanguíneo hipotensión sistólica, taquicardia, paciente ansioso, confuso y oligurico. IV Perdida >40% del volumen sanguíneo abolición de pulsos, hipotensión severa, oligoanuria, deterioro de la conciencia y progresión a falla multiorganica. Niños < de 2 años tienen mayor tendencia a sufrir hipotensión en el contexto de TEC aun sin lesión que genere perdida de sangre
  • 32. 2 venas periféricas, catéter de buen calibre, si no es posible buscar acceso intra óseo. • Shock I y II: Bolos cristaloides 20-40 cc/kg 3- 5min. • Shock III y IV: Bolos cristaloides 20-60 cc/kg 3- 5min • si requiere >40 cc/kg añadir glóbulos rojos empaquetados (20- 30cc/kg). La solicitud en trauma es de 20-30 ml/kg de GRE
  • 33. Perdida > 30% del volumen sanguíneo : • Hipovolemia. • Anemia. • Trastornos de coagulación. En TCE el cristaloide de elección es la SSN hipertónica al 3% y al 7,5% (5-10cc/kg) • Si sobrepasa 1 volemia: plasma fresco congelado 20cc/kg pos transfusional. • Si sobrepasan 2 volemias: plasma + plaquetas 1U/5kg . • Si luego el paciente requiere una transfusión por una volemia mas, se considera aplicación de VIIa
  • 34. Causas de no mejoría en la reanimación 4 T 4 H 4 C Taponamiento cardiaco Hipoxia Central (lesión encefálica o medular Tensión ( neumotórax) Hipotermia Cardiovascular (lesión de corazón, aorta) Trombo embolismo pulmonar Hipercalemia ( hipocalemia, hipocalcemia Caja toracica Toxico Hipovolemia Concomitantes (convulsiones, ahogamiento)
  • 35. Deterioro neurológico – dolor. • . Importante evaluar el nivel de conciencia, pupilas (tamaño, simetría, reflejos) • Administrar analgesia
  • 36. Estado de coma Mirada fija hacia arriba Dilatación asimétrica de pupilas Respiración de Cheyne Stokes Síndrome de herniación
  • 37. oscilaciones periódicas en la amplitud de la ventilación, que crece y decrece de forma periódica, produciéndose periodos intermedios de apnea de segundos de duración.
  • 38. Retira toda la ropa de los niños • Se rota el niño en bloque lateralmente • Se cubre y abriga el paciente
  • 39.
  • 40. Foley – familia. Se define si el Pte. requiere sonda Foley para vigilar el gasto urinario. NO en lesión uretral o vesical por hematoma testicular o sangrado rutilante por uretra antes de eco. Informar a la familia
  • 41. gástrica – glicemia Se define si el Pte. requiere sonda gástrica (distención gástrica del lactante, trauma abdominal, trauma toracoabdominal). lactantes, desnutridos y ptes que hayan recibido 2 o> bolos de cristaloides deben tener glucometria para descartar hipoglicemia
  • 42. Huesos Examinar extremidades en busca de fracturas y realizar la correcta inmovilización
  • 44. •Factor predictor del estado de shock y la necesidad de transfusiones. CUADRO HEMATICO •Tener en cuenta que algunos pacientes con shock pueden requerir transfusiones sin pruebas cruzadas.. HEMOCLASIFICACIO N Y PRUEBAS CRUZADAS •Realizar a todos los pacientes, si se encuentran mas de 50 eritrocitos por campo realizar estudios de imagen. CITOQUIMICO DE ORINA • En pacientes que se sospeche trauma hepático o pancreático. AMILASAS Y AMINOTRANSFERASA S • En pacientes que se sospeche contusión miocárdica. ELECTROCARDIOGRA MA • En pacientes que se sospeche trauma cardiaco(trauma cerrado de tórax). TROPONINA I • En todos los niños poli traumatizados. (la acidosis e hiperlactatemia predicen la gravedad del trauma). GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS
  • 45. Examen físico completo para aclarar puntos clave de la historia, proponer un diagnostico tentativo y seleccionar los exámenes adicionales mas apropiados para cada caso.
  • 46. Si el niño esta consiente revisar columna cervical, si esta inconsciente no retirar el collar hasta obtener resultados de rayos X Palpar el cráneo y el fondo de heridas de cuero cabelludo, siempre suturar este antes de transportar. Buscar hemotímpanos, otorragia, signo de mapache, signo de battle
  • 47. Revisar globos oculares, anexos y pupilas. Palpar huesos de la cara, maxilar superior y mandíbula para detectar fracturas, revisar cavidad oral. Revisar lesiones que comprometen clavículas, esternón, omoplatos o primera costilla.
  • 48. Inspeccionar y palpar la tráquea, evaluar si esta centrada. Inspeccionar, palpar, percutir y auscultar el torax. El abdomen se debe explorar después de evacuar la vejiga.
  • 49. Evaluar la pelvis, genitales y periné. Evaluar lesiones osteomusculares y ligamentosas. Considerar síndrome compartimental, evaluar pulsos y llenado capilar de las extremidades comprometidas. Realizar examen neurológica y replantear el Glasgow.
  • 50. PACIENTE CONSCIENTE Y COOPERA: Placa lateral de columna cervical Continuar con las otras PACIENTE INCONSCIENTE : TC de cráneo y columna cervical Si Glasgow e < 9 se lleva a intubado y ventilado
  • 51. • Historia de perdida de la conciencia. • TCE con Glasgow < 15. • TCE con signos de focalización. • Convulsiones inmediatas posteriores al TCE. • Cefalea y vomito persistente >6h • Trastorno de coagulación asociado. • Fractura de cráneo abierta. • Fractura de cráneo deprimida. • Clínica de fractura de base de cráneo. • Herida por proyectil de arma de fuego. • Ataxia posterior al TCE.
  • 52. • Trauma cerrado de abdomen con estabilidad hemodinámica. • Mecanismo de trauma que sugiera trauma severo. • Hematuria macroscópica. • Hematuria microscópica persistente (> 50 eritrocitos por campo). • Trauma abdominal e intervención por otra causa. • Requerimientos elevados de sangre durante la reanimación (40ml/kg), sin sitio aparente de sangrado. • Hematocrito en descenso sin causa clara. • Sospecha de lesión pancreática.
  • 53. • Sospecha de taponamiento cardiaco con estabilidad hemodinámica • Mejor examen para dx y evaluación de la magnitud de la contusión cardiaca
  • 54. • Incapacidad para la micción. • Sangre rutilante en el meato urinario. • Hematoma testicular. • Sospecha de lesión uretral o vesical (cistografía).