Triángulo evaluación pediátrica
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El documento describe el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), una herramienta para la evaluación inicial de pacientes pediátricos en urgencias. El TEP evalúa tres elementos: circulación, apariencia y trabajo respiratorio. Se presentan dos casos clínicos para demostrar cómo el TEP puede clasificar la gravedad de un paciente como leve, moderado o grave.
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- 1. T RIÁNGULO DE E VALUACIÓN P EDIÁTRICA Paula Magariño Noguera R1 Pediatría HUG TEP
- 2. • Herramienta que se está implantando en los servicios de urgencias. • Objetivo: valoración inicial y rápida de los pacientes pediátricos. • Equipamiento: sólo la vista y el oído. PRIORIZAR TEP
- 3. 1. Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) 2. ABCDE 3. Estabilización 4. Historia clínica 5. Exploración física DIAGNÓSTICO TEP
- 4. Apariencia Trabajo (pinta) respiratorio Circulación (perfusión) TEP
- 5. • Palidez • Piel moteada • Cianosis TEP
- 7. Elemento más importante del TEP Nos fijamos en: - Tono muscular - Interacción con el entorno - La actividad - La mirada - El lenguaje o el llanto
- 8. • ¿Qué oímos? • ¿Qué vemos? - Ronquido o voz - Postura ronca · Olfateo · Trípode - Disfonía o estridor o tos “perruna” - Balanceo cefálico - Sibilancias - Bradipnea/Taquipnea - Aleteo nasal - Quejido - Tiraje
- 9. Postura olfateo Postura trípode Quejido respiratorio 1 2
- 10. Evaluemos…
- 11. Evaluemos… Apariencia Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Normal Anormal Respiración Normal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Circulación Normal Anormal Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal
- 12. Situaciones leves... Apariencia Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Normal Anormal Respiración Normal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Circulación Normal Anormal Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Algún lado anormal: requiere Estable actuaciones adicionales, según cada Paciente potencialmente grave… ¡a correr! Puede caso: esperar • Tomar constantes: FR, RC, TA, Sat O2, glucemia capilar. • Llevar a una zona especial (consulta, sala de curas, box de urgencias, etc.). • Avisar al médico. • Iniciar tratamiento: O2 con mascarilla facial, acceso IV.
- 13. Situaciones de riesgo moderado... Apariencia Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Normal Anormal Respiración Normal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Circulación Normal Anormal Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Algún lado anormal: requiere Estable actuaciones adicionales, según cada Paciente potencialmente grave… ¡a correr! Puede caso: esperar • Tomar constantes: FR, RC, TA, Sat O2, glucemia capilar. • Llevar a una zona especial (consulta, sala de curas, box de urgencias, etc.). • Avisar al médico. • Iniciar tratamiento: O2 con mascarilla facial, acceso IV.
- 14. Situaciones graves... Apariencia Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Normal Anormal Respiración Normal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Circulación Normal Anormal Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Algún lado anormal: requiere Estable actuaciones adicionales, según cada Paciente potencialmente grave… ¡a correr! Puede caso: esperar • Tomar constantes: FR, RC, TA, Sat O2, glucemia capilar. • Llevar a una zona especial (consulta, sala de curas, box de urgencias, etc.). • Avisar al médico. • Iniciar tratamiento: O2 con mascarilla facial, acceso IV.
- 15. Sanchez Cabrera YJ, Hernández García S, et al. Metodología de evaluación pediátrica en los Departamentos de Urgencias y Emergencias Médicas. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río 2009.
- 17. Niño de 3 años con trabajo respiratorio... Circulación: piel rosada Apariencia: vital, reactivo, llora Trabajo respiratorio: tiraje subcostal e intercostal, estridor
- 18. • Caso 1 → MODERADO
- 19. Niña de 4 meses... Circulación: piel pálida Apariencia: no responde a estímulos Trabajo respiratorio: quejido
- 20. • Caso 2 → GRAVE ¡A CORRER!
- 21. •El TEP es una herramienta útil en la evaluación del niño en situaciones de urgencia • Tres elementos: • Circulación (perfusión) • Apariencia (pinta) • Trabajo respiratorio TEP
- 22. • Sánchez Cabrera YJ, Hernández García S, et al. Metodología de evaluación pediátrica en los Departamentos de Urgencias y Emergencias Médicas. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río 2009. http://scielo.sld.cu/pdf/rpr/v14n1/rpr22110.pdf • García Herrero MA, González Cortés R. Triángulo de evaluación pediátrica. Revista Pediatría Atención Primaria 2011;(20):193-6. http://scielo.isciii.es/pdf/pap/v13s20/taller04.pdf • Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel approach for de rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care. 2010 Apr;26(4):312-5. PMID: 20386420 TEP
Notas del editor
- ¿Por qué un sesión sobre el ángulo de evaluación pediátrica? Como sabéis, soy R1, y una cosa que agobia bastante es saber si un niño está bien o no lo está, este sentimiento puede ser compartido con algunos resis pequeños de familia, por ello me parecía útil hablar de este tema con el objetivo principal de saber distinguir cuándo hay que correr con un niño y cuando no. El triángulo de evaluación pediátrica es una herramienta útil que se está implantando en las urgencias de nuestro país con el objetivo de hacer una valoración inicial de los niños y discernir que pacientes están enfermos, y cuales no. Surge por el aumento de la carga asistencial de los servicios de urgencias. Su objetivo principal es priorizar, para individualizar que cuidados requiere cada niño. Para ello lo único que debemos hacer es elaborar una impresión general del niño utilizando sólo nuestra vista y nuestros oídos.
- Pero, ¿en qué contexto encuadramos el TEP? Como ya hemos dicho, el triángulo de evaluación pediatrica, es útil para valorar inicialmente al paciente. Pero para coprletar una correcta actuación en los servicios de urgencias debemos seguir los siguientes pasos: 1. TEP 2. ABCDE 3. Estabilización rápida y precoz 4. Historia clínica dirigida 5. Exploración física con el obejerivo de alcanzar un diagnóstico. Pero en esta sesión nos vamos a centrar en el TEP.
- Estos son los tres lados del triángulo: circulación de la piel, apariencia y trabajo respiratorio. Es una evaluación rápida (30-60seg). Es útil para todas las edades. No tiene una finalidad diagnóstica. Es independiente del motivo de consulta. A continuación vamos a fijarnos en que puntos tenemos que analizar en cada item del triángulo.
- En este lado del triángulo nos fijamos en: Palidez que es un signo de mala perfusión periférica. No valorable en anemias importantes Piel moteada o parcheada que se produce por vasoconstricción periférica. No valorable en lactantes pequeños en ambiente frío. Cianosis que indica situación de hipotensión importante. Tampoco es valorable en lactantes pequeños en ambiente frío.
- La apariencia en el elemento más importante del TEP que refleja el estado de su SNC, y está condicionado por el nivel de oxigenación, de ventilación, de perfusión, metabólico y neurológico. Vemos el tono muscular (¿se mueve, hipoactivo, flácido?), interacción con el entorno (¿está alerta, sonríe, coge cosas?), la agitación, la mirada (¿la fija, o es una mirada perdida?) y el lenguaje o el llanto (¿palabras congruentes, consuela el llanto con los padres?)
- La apariencia en el elemento más importante del TEP que refleja el estado de su SNC, y está condicionado por el nivel de oxigenación, de ventilación, de perfusión, metabólico y neurológico. Vemos el tono muscular (¿se mueve, hipoactivo, flácido?), interacción con el entorno (¿está alerta, sonríe, coge cosas?), la agitación, la mirada (¿la fija, o es una mirada perdida?) y el lenguaje o el llanto (¿palabras congruentes, consuela el llanto con los padres?)
- Es importante recordar que la insuficincia respiratoria es la primera causa de parada cardiorrespiratoria en niños. ¿Qué podemos oir? Ronquido/voz ronca/voz “gangosa” que indican obstrucción a nivel de vía aerea alta como en la hipertrofia amigdalar o caida de la lengua hacia atrás por la inconsciencia. La disfonía/estridor/tos “perruna” indican obstrucción a nivel glótico o subglótico como en una laringititis. Las sibilancias que indican disminución del calibre más allá de los bronquios como en el asma. El quejido que se produce al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica enfermedad alveolar, es típico de lactantes y revela patología del alveolo pulmonar. ¿Qué vemos? Vemos signos del aumento del trabajo respiratorio. Nos fijaremos en la postura, la del olfateo que intenta alinear los ejes de las vías aéreas para mejorar la entrada de aire, indica obstruciión de la vía aérea alta (ej. Epiglotitis) o la postura de trípode que intenta usar los músculos accesorios, que indica obstrucción de vía aérea baja (ej. Asma). El balanceo cefálico donde se extiende el cuello al inspirar y lo flexionan al espirar, indica hipoxia moderada-grave. La taquipnea sugiere hipoxia e hipercapnia. La bradipnea indica agotamiento (posible parada cardiorrespiratoria). El aleteo nasal indica hipoxia moderada-grave, y por último el tiraje (supraesternal, intercostal, subesternal), cuantos más niveles afectados mayor dificultad respiratoria.
- Aquí tenemos unos ejemplos del trabajo respiratorio. En la primera imagen la postura de olfateo, en la segunda la postura de trípode, y un par de vídeos que recogen el quejido respiratorio de dos bebés.
- El siguiente paso, es integrar toda la información para evaluar a los pequeños...
- Aquí se nos plantean todas las opciones que podemos ver: Que estén todos los lados bien, que sólo un lado esté alterado, o que estén alterados dos o tres lados.
- Si los tres lados están bien, el paciente está estable y puede esperar.
- Si es uno de los lados del triángulo el que está alterado, el riesgo es algo mayor, entonces en necesario tomar ctes, llevar a una zona especial, avisar al pediatra y empezar a estabilizar al paciente.
- Mientras que si son dos o tres lados los alterados, el paciente está grave, hay que correr
- Una vez que sabemos que prioridad tiene el paciente, es necesario realizar una orientación diagnóstica, que puede ser bastante fiable teniendo en cuenta que lados están alterados. Aquí tenemos una tabla que puede ser muy útil para establecer el diagnóstico (explico tabla).
- Un niño de 3 años llega a la urgencia... Vemos que su piel es rosada (buena circulación), nos fijamos en la pinta que tiene e interacciona con el entorno, llora cuando la mamá lo pone en la camilla y lucha para que no lo exploremos, pero al fijarnos en como respira... Observamos que tiene tiraje a dos niveles y estridor.
- Dos lados del triángulo están conservados y uno alterado, por tanto el nivel de urgencia se puede considerar moderado.
- En este caso una enfermera nos llama porque una madre trae muy asustada a su hija de 4 meses... Ha ido a por ella a la cuna porque la preocupaba que no se quejara porque la tocaba comer, y la encuentra “rara”... Nosotros nos ponemos evaluarla y vemos que su piel está pálida, que no responde a estímulos y que si escuchamos atentamente, podemos oír un pequeño quejido al respirar.
- En este caso los tres lados del triángulo están afectados. La situación de la niña es grave. Tenemos que correr. Esta niña puede estar en fallo respiratorio o fallo cardiorrespiratorio. A correr!!