Este documento proporciona recomendaciones para el manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Recomienda realizar una estratificación de riesgo temprana, iniciar aspirina, un segundo antiagregante como ticagrelor o clopidogrel, y anticoagulación con fondaparinux u enoxaparina. Para pacientes hemodinámicamente inestables se recomienda angiografía coronaria. Para pacientes estables se recomienda ecocardiograma y decidir entre terapia médica, angiop

1. MANEJO INICIAL DE LOS
SÍNDROMES CORONARIOS
AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST
Dr. Marco A. Heredia Ñahui
Médico Cardiólogo
Presidente del CMJ - CMP

3. … Recordar la forma de presentación
de la Angina Inestable
 Tres Formas de Presentación de la Angina
Inestable:
 Angina de Reposo: Ocurre al reposo y de forma
prolongada, más de 20 min.
 Angina de Novo: Inicio nuevo de angina al menos
CCS III
 Angina Incresendo: Paciente con angina que se
vuelve más frecuente, duración más prolongada o
incrementa su CCS.

4. ESTRATIFICACIÓN PRECOZ
 Se debe hacer rápidamente para evaluar el riesgo
de eventos cardiovasculares adversos, se basa en
la HC, síntomas, EF, ECG y biomarcadores de
injuria cardiaca. (Clase I, Nivel de Evidencia C)
 Uso de modelos de estratificación como,
Trombolisis In Myocardial Infarction (TIMI) o el
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
pueden ser utiles para la toma de desición en
pacientes con sospecha de ACS. (Clase IIa,
Evidencia B)

8. ¿Los Recuerdan?...

9. Y luego…
 Pacientes admitidos por IAMSTNE/AI deben ser
hospitalizados y estar en reposo en unidades con:
1. Monitoreo continuo.
2. Evaluación de funciones vitales y estatus mental
frecuente.
3. Poder actuar con prontitud ante arritmias
ventriculares
4. Personal entrenado en estas labores.

10. DIAGNÓSTICO DE IAMSTNE/AI: DEFINITIVO O
MUY PROBABLE
ASPIRINA (CLASE I, LOE: A)
SELECCIONAR LA ESTRATEGIA DE MANEJO
Terapia Conservadora:
• Iniciar Segundo Antiagregante:
1. Ticagrelor (Clase I, LOE: C). Todos los paciente
– Moderado a alto riesgo.
2. Clopidogrel (Clase I, LOE: A), si no puede
recibir Ticagrelor
• Iniciar Anticoagulación (Clase I, LOE: A)

12. TICAGRELOR
 Un agente oral activo de la clase ciclopentil-trizolopirimidina.
 Inhibidor directo P2Y12 que se une al ADP-r de manera
diferente que el ADP y de manera no competitiva.
 No requiere conversión hepática.
 Tiempo rápido de acción (30 min) que excede a la dosis
oral de carga de clopidogrel de 300 a 600 mg.
 Pico máximo de inhibición 2 horas luego de dosis de
carga de 180 o una dosis de mantenimiento de 90 mg
bid.

13. PLATO study design
NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)
Clopidogrel-treated or -naive;
randomised within 24 hours of index event
(N=18,624)
Clopidogrel
If pre-treated, no additional loading dose;
if naive, standard 300 mg loading dose,
then 75 mg qd maintenance;
(additional 300 mg allowed pre PCI)
6–12-month exposure
Ticagrelor
180 mg loading dose, then
90 mg bid maintenance;
(additional 90 mg pre-PCI)
Primary endpoint: CV death + MI + Stroke
Primary safety endpint: Total major bleeding
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid;
CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

14. K-M estimate of time to first primary efficacy
event (composite of CV death, MI or stroke)
No. at risk
Ticagrelor
Clopidogrel
11.7
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
0 60 120 180 240 300 360
13
9,333
9,291
Days after randomisation
8,628
8,521
8,460
8,362
8,124
6,743
6,743
5,161
5,096
4,147
4,047
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Cumulative incidence (%)
9.8
8,219
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval
NNT = 52

15. Primary efficacy endpoint over time
(composite of CV death, MI or stroke)
5.43
NNT = 151 NNT = 75
0 10 20 30
8,763
8,688
8
6
4
2
0
Cumulative incidence (%)
Clopidogrel
Ticagrelor
4.77
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045
No. at risk
Ticagrelor
9,333
Clopidogrel
9,291
Days after randomisation
8,942
8,875
8,827
8,763
HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001
31 90 150 210 270 330
8
6
4
2
0
Clopidogrel
5.28
Ticagrelor
6.60
8,673
8,688
Days after randomisation*
8,397
8,286
6,480
6,379
8,543
8,437
7,028
6,945
4,822
4,751
Cumulative incidence (%)
*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

16. Holter monitoring & Bradycardia related events
Holter monitoring at first week
Ticagrelor
(n=1,451)
Clopidogrel
(n=1,415) p value
Ventricular pauses ≥3 seconds, %
Ventricular pauses ≥5 seconds, %
5.8
2.0
3.6
1.2
0.01
0.10
Holter monitoring at 30 days
Ticagrelor
(n= 985)
Clopidogrel
(n=1,006) p value
Ventricular pauses ≥3 seconds, %
Ventricular pauses ≥5 seconds, %
2.1
0.8
1.7
0.6
0.52
0.60
Bradycardia-related event, %
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value
Pacemaker Insertion
Syncope
Bradycardia
Heart block
0.9
1.1
4.4
0.7
0.9
0.8
4.0
0.7
0.87
0.08
0.21
1.00

17. Other findings
All patients
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value*
Dyspnoea, %
Any
With discontinuation of study treatment
13.8
0.9
7.8
0.1
<0.001
<0.001
Neoplasms arising during treatment, %
Any
Malignant
Benign
1.4
1.2
0.2
1.7
1.3
0.4
0.17
0.69
0.02
*p values were calculated using Fischer’s exact test

18. Other findings – laboratory parameters
All patients
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value*
% increase in creatinine from baseline
At 1 month
At 12 months
Follow-up visit
10  22
11  22
10  22
8  21
9  22
10  22
<0.001
<0.001
0.59
% increase in uric acid from baseline
At 1 month
At 12 months
Follow-up visit
14  46
15  52
7  43
7  44
7  31
8  48
<0.001
<0.001
0.56
Values are mean %  SD; *p values were calculated using Fisher’s exact test

19. Terapia Conservadora:
• Iniciar Anticoagulación (Clase I,
LOE: A)
1. Fondaparinux 2.5 mg/d es
recomendado (Clase I, LOE: A)
2. Enoxaparina 1 mg/kg/dosis
(Clase I, LOE: B), si no puede
recibir Fondaparinux
3. Si Fondaparinux o Enoxaparina
no estan disponibles. Heparina
no fraccionada (Clase I, LOE: C)

20. ¿Cómo esta mi paciente?
• Hemodinamicamente estable
1. ECOCARDIOGRAMA: VALORAR FRACCIÓN DE EYECCIÓN (> 40% BIEN)
(Clase I, LOE: C)
• Hemodinamicamente inestable
ANGIOGRAFÍA CORONARIA.
PCI CABG TERAPIA MÉDICA
INMEDIATA
1. Continuar aspirina
(Clase I, LOE: A)
2. Discontinuar segundo
antiagregante 5 a 7
días (Clase I, LOE: B)
3. Continuar HNF (Clase I,
LOE: B), descontinuar
12 a 24 horas de CABG
enoxaparina,
descontunuar
fondaparinux
1. Continuar Aspirina
(Clase I, LOE: A)
2. Ticagrelor (Clase I,
LOE: B)
3. Discontinuar
anticoagulación luego
de PCI si no es
complicado
1. CAD no significativa:
• Antiplaquetarios y
anticoagulación a
desición del médico
(Clase I, LOE: C)
2. CAD significativa:
• Aspirina, Ticagrelor,
Anticoagulación

21. ¿Cómo saber si mi paciente requiere
terapia invasiva desde el inicio?
1. Primaria:
 Elevación o caida importante en troponinas
 Cambios dinámicos del ST o onda T (sintomáticos o silentes)
2. Secundarios:
 Diabético
 Renales
 Disfunción ventricular
 Angina post infarto precoz
 PCI reciente
 CABG previa
 Grace intermedio a alto

23. GRACIAS!!!