presentacin disposicion en el trayecto de la vida sin compromiso de unmisantropo

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Actualización en ginecología
2017
Amaya Azcoaga Lorenzo
Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer
SoMaMFyC

1. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J
Med. 1993 Aug 19;329(8):573–6.
Interés Organización
Rol y Filiación
Doctora en Medicina y Especialista en
MFyC CS Los Pintores
Honorarios
Gerencia de atención primaria
SoMaMFyC por cursos de formación
Universidad Europea clases de grado
Asesoría para elaboración de un
documento sobre VIH en España
financiado por ViVHealthCare
Otras actividades
profesionales
GdT Atención a la mujer y GdT
Infecciosas de SoMaMFyC
Vocalia Investigación JD SoMaMFyC
Declaración de posible
conflicto de intereses

Martes
1. Ciclo menstrual
2. Hemorragias uterinas anormales en la edad fértil
3. Hemorragia uterinas anormales postmenopáusicas
4. Vulvovaginitis ITS más frecuentes en AP

1. Infección por VPH y cribado de cáncer de cérvix.
2. Vacuna VPH.
3. Amenorrea.
4. SOP
5. Infertilidad
6. Menopausia. Fisiología y manejo de los síntomas más
frecuentes.
7. Osteoporosis
Miercoles

CICLO MENSTRUAL

1. El primer día de la menstruación, porque es cuando
se produce el pico de LH
2. El último día de la menstruación
3. El primer día de la menstruación por convención
4. El primer día de la menstruación porque se produce
el descenso en los niveles de estrógenos
¿CUÁNDO EMPIEZA EL CICLO
MENSTRUAL NORMAL?

¿CUÁNDO EMPIEZA EL CICLO
MENSTRUAL NORMAL?
1. El primer día de la menstruación, porque es cuando
se produce el pico de LH
2. El último día de la menstruación
3. El primer día de la menstruación por convención
4. El primer día de la menstruación porque se produce el
descenso en los niveles de estrógenos

¿CUÁNTO DURA EL CICLO
MENSTRUAL NORMAL?
1. 28 días
2. Depende de lo que dure el sangrado
menstrual
3. Entre 24 y 35 días
4. Si dura más de 35 días no existe ovulación

¿CUÁNTO DURA EL CICLO
MENSTRUAL NORMAL?
1. 28 días
2. Depende de lo que dure el sangrado
menstrual
3. Entre 24 (21) y 35 días
4. Si dura más de 35 días no existe ovulación

1. Lo normal es aproximadamente 50 ml/día
2. Depende de cada caso y nunca es anormal
3. El sangrado menstrual habitual es de 30-
40ml/ciclo
4. 90% de las mujeres más de 80ml/ciclo
¿CÓMO ES EL SANGRADO
MENSTRUAL NORMAL?

¿CÓMO ES EL SANGRADO
MENSTRUAL NORMAL?
1. Lo normal es aproximadamente 50 ml/día
2. Depende de cada caso y nunca es anormal
3. El sangrado menstrual habitual es de 30-
40ml/ciclo
4. 90% de las mujeres más de 80ml/ciclo

Amplios márgenes de normalidad:
Entre 24 (21) y 35 días.
El sangrado menstrual
habitual: 30-40ml/ciclo
90% de las mujeres
<80ml/ciclo
Pérdidas >60 ml/ciclo
pueden ocasionar
déficit de hierro y
anemia
La menstruación dura de
2 a 7 días.
CICLO MENSTRUAL NORMAL

• Fase folicular
Dura entre 14 y 21 días

• Fase lútea
Dura 14 días aprox.

La duración de los ciclos menstruales
alcanza su pico entre los 25 y los 30 años
El periodo intermenstrual cambia fundamentalmente
por la duración de la fase folicular

EVALUACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL
¿Existe ovulación?
¿Cuándo se produce la
ovulación?

Ciclos normales y síntomas
premenstruales
Ciclos cortos:
•Edad
•Insuficiencia cuerpo lúteo
¿EXISTE OVULACIÓN?

Medir la temperatura corporal basal
La Tª aumenta 2-3 días tras el pico de LH y se mantiene
elevada aproximadamente 10 días

Medición de los niveles de progesterona
18-24 días tras la menstruación
7 días antes de la fecha de la siguiente regla.
6 ng/ml
Cuerpo lúteo
normofuncionante
< 2ng/ml)
No hay ovulación
Confirmado al menos en
dos mediciones

¿Cuándo se produce la
ovulación?
Detección urinaria de LH
En suero sólo se hace en mujeres que se van a someter a FIV
Ecografía para identificación del folículo
dominante preovulatorio

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
EN LA EDAD FÉRTIL
Amaya Azcoaga
Grupo de Trabajo Atención a la Mujer de la
SoMaMFyC
Noviembre 2016

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
¿De qué hablamos?

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
Todo sangrado de origen
uterino con alteración en la frecuencia,
duración o cantidad de la pérdida
sanguínea

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
¿Es frecuente?

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
• 20-25% de las mujeres tiene algún episodio de HUA
• El 20% de las cirugías en ginecología están relacionadas
con hemorragias
• El 40% de las mujeres histerectomizadas tienen un
útero normal

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
¿Por qué nos preocupan las HUA?

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
¿Es frecuente el cáncer de útero?

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
¿Cómo se manejan las HUA?

HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)
NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA
CONSISTENTE

CASO 1
Mujer de 47 años que acude porque
sus reglas son muy abundantes

Caso 2
Mujer de 28 años con sangrado
a mitad de ciclo

Caso 3
Mujer de 14 años con reglas
muy abundantes

Caso 4
1. Mujer de 48 años ciclos acortados
y reglas abundantes
2. Segunda parte
3. Anemia leve con ferropenia

Propuesta de manejo

PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.

• Genital
–Uterino
–Cervical
–Vaginal
–Genitales externos
• Extragenital
–Rectorragia
–Hematuria
ORIGEN DEL SANGRADO

2. Descartar embarazo
siempre

• Percepción de la mujer como anormal
• Ciclos irregulares
PATRÓN DE SANGRADO
Ciclos cortos (< 21 días o largos (>35)
Sangrado muy abundante o durante más de 7 días

• A . Sangrado grave y agudo
• C . Sangrado menstrual excesivo o prolongado
PATRÓN DE SANGRADO
B . Ciclos irregulares
D . Cualquier patrón asociado con un método
anticonceptivo

• Signos vitales
• Analítica con hemograma y coagulación
A. SANGRADO GRAVE Y
AGUDO
Decidir si derivación a urgencias
Tratamiento

• Tratamiento
• ASG
AHC
AINE y/o Amchafibrin
A. SANGRADO GRAVE Y
AGUDO

B. CICLOS IRREGULARES
Ciclos irregulares
Sangrado intermenstrual
Sangrado postcoital
Sangrados de más de 12 días han de considerarse
un sangrado irregular

• Historia clínica
• Visualización del cervix
B. CICLOS IRREGULARES
Edad
Descartar infecciones

CICLOS REGULARES
• Sangrados cíclicos con variabilidad
prevista
• Sangrados abundantes cíclicos
– Coágulos, anemia, ferropenia
– Más de 7 días y menos de 12 días
• Ciclos acortados

• Se repite en cada ciclo
• Se acompaña se síntomas
premenstruales y menstruales
SANGRADO CÍCLICO
Coincide con las reglas habituales
OVULATORIO

• Irregular
• No se acompaña de síntomas
premenstruales y menstruales
SANGRADO NO CÍCLICO
Intermenstrual
ANOVULATORIO

• A. Sangrado grave y agudo
• C. Sangrado menstrual excesivo o prolongado
PATRÓN DE SANGRADO
B. Ciclos irregulares
D . Cualquier patrón asociado con un método
anticonceptivo

HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Conjunto de alteraciones menstruales
originadas por la existencia de ciclos
anovulatorios o de alteraciones de la
función del cuerpo lúteo

NO SE PRODUCE
LA OVULACIÓN
Estimulación estrogénica
en ausencia de progesterona
Sangrado excesivo

Cuerpo lúteo
insuficiente
Disminución de la producción
de estrógenos y progesterona
Acortamiento
del ciclo

HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2013
La HUA por ciclos anovulatorios son
comunes en edades extremas de
la vida fértil.

La insuficiencia del cuerpo lúteo
es la principal causante de
hemorragias disfuncionales en la
mujer en etapa reproductiva.

• A. Sangrado grave y agudo
• C . Sangrado menstrual excesivo o prolongado
PATRÓN DE SANGRADO
B. Ciclos irregulares
D. Cualquier patrón asociado con un método
anticonceptivo

ASG (DIU-LNG, Implante, inyectable, oral)
AHC
DIU cobre
4. Cualquier patrón asociado con un
método anticonceptivo
Alteración del patrón de sangrado al inicio
Obligado investigar después de tiempo de uso

Anticonceptivos hormonales
DIU
Terapia tiroidea sustitutiva
Anticoagulantes
Antipsicóticos, ISRS
Corticoides
THS
Ginseng, ginkgo
4. FÁRMACOS

• Hiperplasia SRR, enf de Cushing.
• Discrasias sanguineas; leucemia, trombocitopenia.
• Coagulopatías.
• Enfermedad hepática.
• Adenoma de hipófisis o hiperprolactinemia.
• SOP.
• Enfermedad renal.
• Posibilidad de ITS
• Enfermedad tiroidea.
• Supresión hipotalámica:
– Estrés.
– Pérdida de peso.
– Ejercicio excesivo.
4. Otras enfermedades

EDAD Hemorragias
disfuncionales
Causa orgánica
Hasta 5-10 años
postmenarquia
Ciclos anovulatorios.
Menorragias,
hipermenorreas
Embarazo.
Coagulopatías.
Iatrogenia.
Etapa
reproductiva
media
Ciclos ovulatorios
Insuficiencia del cuerpo
lúteo. Ciclos cortos
Embarazo.
Iatrogenia.
Enfermedad del tiroides.
Patologia tumoral benigna
uterina.
Hasta 10 años
pre-menopausia
Ciclos anovulatorios
Menopausia Atrofia endometrial. Cáncer endometrial.
Pólipos endometriales.
Etiología más frecuente
según edad

HUA en adolescentes
• Prevalencia entre 12.1-37%
• Causa más frecuente:
La incompleta maduración del eje HT-HF-ovario:
– Hasta 2 años postmenarquia: 80% ciclos anovulatorios.
– Hasta 5 años postmenarquia: 20% ciclos anovulatorios.

Causas de HUA en
adolescentes
– Disfunción ovárica (anovulatorias) 74%
– Alteraciones de la coagulación. 19%
– Complicaciones del embarazo.
– Infecciones del tracto genital.
– Endocrinopatías.
– Lesiones del tracto genital (pólipos, endometriosis, miomas).
– Iatrogénicas (medicación, hormonoterapias)
– Traumatismos.
– Lesiones malignas.

HUA en adolescentes
• Anamnesis y exploración.
• Test de embarazo.
• Hemograma y coagulación.
• Ecografía en casos especiales.
Sí todo es normal
HEMORRAGIA DISFUNCIONAL

• Peso > 90 Kg
• Edad > 40 o 45 años
• Historia familiar de cáncer
colorrectal
• Infertilidad y/o nuliparidad
FACTORES DE RIESGO PARA
CÁNCER ENDOMETRIAL

CÁNCER ENDOMETRIAL
• Diabetes.
• Número de ciclos: menarquia <12a y menopausia tardía.
• Síndrome de Ovario Poliquístico.
• AP: cáncer de mama u ovario.
• AF: Síndrome de Lynch: cáncer de colon + cáncer de
endometrio + cáncer de ovario.
• Terapia hormonal sustitutiva.
• Radioterapia de pelvis previa.
• Tratamiento con tamoxifeno.

Todo lo que suponga una exposición
prolongada a estrógenos sin oposición
de progesterona
CÁNCER ENDOMETRIAL

CÁNCER ENDOMETRIAL
2% Menores de 40 años

0,33%
1,31%
0,52%
Prevalencia de Ca e Hiperplasia
endometrial en mujeres con HUA

Sin significación estadistica

Riesgo estimado mayor del 3%
para iniciar estudio
(probabilidad preprueba)

PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Edad, fármacos y otras enfermedades
5. Factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.

Caso clínico
• Mujer (LPT) 40 años
• Sospecha de tiroiditis
• Consulta por sangrado intermenstrual desde
hace 3 meses

• No figuran citologias refiere una normal en
Bulgaria hace 2 años
¿Qué hacemos?
Caso clínico

¿Qué hacemos?

• Exploración general en función de síntomas
• Exploración abdominal
• Inspección de genitales externos
• Visualización de vulva, vagina y cérvix
• El tacto bimanual
Exploración física

“La intervención más importante
en AP es la visualización del cervix
mediante una exploración con
espéculo, la presencia de sangrado
no debe retrasarla”

Exudados o citología
• Exudados si sospecha de ITS
• Sospecha de patología cervical o local
– ¿Citologia?
– Derivación

Patología de causa ginecológica
.
 Tumorales:
 Benignas
 Adenomiosis
 Leiomioma, mioma, fibroma.
 Pólipo cervical
 Pólipo endometrial.
 Premalignas
 Displasia cervical.
 Hiperplasia endometrial.
 Neoplásicas
 Adenoca endometrial.
 Ca de cérvix.
 Otros tumores.
• Infecciones
– Cervicitis
– Endometritis
– Miometritis
– salpingitis
• Traumáticas:
– Cuerpo extraño
– Heridas y/o laceraciones
– Abuso sexual, violación

DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica
2. Test de gestación
3. Exploración ginecológica
4. Analítica general de sangre
1. Coagulación
2. Hemograma
3. Función tiroidea
5. Citología y/o exudados
6. Ecografía abdominal
7. Ecografía transvaginal
8. Histeroscopia
9. Biopsia endometrial
ATENCIÓN
PRIMARIA
GINECOLOGÍA

•Embarazo
•Iatrogenia, ITS
•Patología sistémica
Sangrado de origen ginecológico
Regular
Valorar tratamiento
en primaria
Irregular
Intermenstrual
DERIVACIÓN A
GINECOLOGÍA
NO
SI
Exploración
Sospecha de patología local
Reevaluar
en 3 meses
EDAD

Valorar tratamiento en Atención Primaria
1. Hemos descartado embarazo, medicamentos,
enfermedad sistémica .
2. Presenta un sangrado cíclico
3. No presenta sangrado intermenstrual ni coitorragia
4. La exploración física es normal
5. Bajo riesgo para cáncer endometrial y menor de 45
años
Criterios de derivación

Derivación a ginecología
1. Presenta un sangrado irregular o intermenstrual
2. Presenta coitorragia
3. Sangrado recidivante o fracaso del tratamiento.
4. Cumple factores de riesgo para cáncer endometrial y mayor
de 40.
Criterios de derivación

DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica
2. Exploración ginecológica
3. Test de gestación
4. Analítica general de sangre
1. Coagulación
2. Hemograma
3. Función tiroidea
5. Citología
6. Ecografía abdominal
7. Ecografía transvaginal
8. Histeroscopia
9. Biopsia endometrial
ATENCIÓN
PRIMARIA
GINECOLOGÍA

Diagnóstico
• Indicaciones para el estudio de
imágenes:
– Cuando la exploración sugiere causa
estructural del sangrado.
– Cuando el tratamiento conservador ha
fallado.
– Cuando hay elevado riesgo de malignidad.

ECO TRANSVAGINAL
•Sensibilidad hasta del 96% para cáncer endometrial
y del 92% para anormalidad endometrial.
•Prueba de mayor coste-efectivo en mujeres de bajo
riesgo para cáncer endometrial que no responden al
tratamiento médico.
•Identificación de lesiones estructurales: miomas,
hipertrofia endometrial, pólipo endometrial.

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA
• Eco TV previa con imagen de :
– Grosor endometrial >16mm en mujeres fértiles.
Realizada en fase proliferativa temprana
– Grosor endometrial >5 mm en postmenopaúsicas
– Pólipo endometrial.
– Mioma submucoso.
• Eco previa sin patología cuyo sangrado
anómalo no cede al tratamiento.

Biopsia endometrial
Indicaciones de biopsia endometrial en mujeres con
sangrado anormal *:
• Edad mayor de 45 años incluso con ECO normal
• Mayores de 40 años si existen factores de riesgo
para cáncer endometrial.
• Fallo en el tratamiento médico.
• Sangrado intermenstrual significativo.
• Considerar biopsia en mujeres con reglas infrecuentes
sugestivos de ciclos anovulatorios.
*J.Obstet.Gynaecol.Can.2013;35(5.eSuppl):S1–S28

Si persiste: derivamos de nuevo

¿Qué tratamos en atención
primaria?
1. Sangrados menstruales excesivos o
prolongados en mujeres sin factores
de riesgo de Ca endometrial y que
responden al tratamiento
2. Ciclos acortados sin factores de
riesgo
3. Sangrados irregulares en
adolescentes

• Reevaluar a los tres meses.
•Si no hay respuesta, derivar a
ginecología.
•Tratamiento con ferroterapia
siempre que exista anemia.
IMPORTANTE

Tratamiento en atención primaria
Evaluar antes de elegir el tratamiento:
• Calidad de vida
• Valoración psicosocial
• Deseo reproductivo-contraceptivo
actual.
• Alteración de la fertilidad futura
• Efectos beneficiosos y adversos de los
tratamientos

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL UTERINA

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA
REDUCCIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL
1ª
línea
DIU-LNG Previene la proliferación
endometrial
No
interferencia
con
la
fertilidad
2ª
línea
Ac tranexámico antifibrinolítico
AINEs Inhibición de prostaglandinas
AHC Previene la proliferación
endometrial
3ª
línea
Progesterona oral Previene la proliferación
endometrial
Progesterona i.m.
otros Análogos de la Gn-RH
‘Heavy menstrual bleeding’ (NICE clinical guideline 44). National
Institute for Health and Clinical Excellence, January 2007.

DIU-LNG
 Es el tratamiento médico más eficaz
en ausencia de otras patologías.
 Previene la proliferación endometrial.
 Duración mínima 12 meses.
 Es anticonceptivo.
 No interfiere en la fertilidad futura.

Anticoncepción Hormonal
Combinada
• Previene la proliferación endometrial.
• Induce a un desprendimiento regular de un
endometrio más delgado.
• Es anticonceptivo.
• No interfiere en la fertilidad futura.
• Valorar criterios médicos por los que no se puede
utilizar estrógenos.

Progesterona inyectable
Anticoncepción a largo plazo
Disminución de la proliferación endometrial
En estudio otros tratamientos anticonceptivos
con gestágenos como la píldora o el implante.

Progesterona oral
 Previene la proliferación del endometrio
 Diariamente desde el día 5 al 26 de el ciclo
menstrual.
• Revisión Cochrane 2008: la terapia con progesterona
del 5-26 reduce significativamente el sangrado
menstrual.
– La reducción es menos efectiva que con el DIU-LNG
– Las mujeres encuentran menos aceptable este
tratamiento respecto al DIU-LNG.
– Este régimen puede tener un papel en el tto de la
menorragia a corto plazo.

Ácido Tranexámico
 Efecto antifibrinolítico.
 Amchafibrin 2 comp/8 horas durante los
días de sangrado.
 Puede ser usado en paralelo a las
investigaciones.
 Suspender el tratamiento si no mejoría
tras tres ciclos.
 No es anticonceptivo.

AINEs
 Reducción de la producción de prostaglandinas.
 Ibuprofeno, Naproxeno, ácido Mefenámico ..
 Puede ser usado en paralelo a las investigaciones.
 Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres
ciclos.
 No es anticonceptivo.
 A valorar con dismenorrea, frente al ácido
Tranexámico.

TRATAMIENTO DE LOS CICLOS
CORTOS

Tratamiento de la polimenorrea
Ciclos cortos (< 24-21 días) habitualmente
secundarios a insuficiencia del cuerpo lúteo.
Práctica clínica: Géstagenos en la segunda mitad
del ciclo.
Se consiguen ciclos más largos, no modifica la
cantidad de sangrado.
Anticoncepción hormonal combinado. Si desea
anticoncepción.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
ANOVULATORIA

Tratamiento en atención primaria
Anticoncepción oral combinada.
ó
Progesterona cíclica: acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/día,
durante 10 a 14 días al mes.
Anovulatorias: adolescentes o (mujeres menores de 35 años,
sin factores de riesgo para cáncer endometrial).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Opciones de tratamiento
quirúrgico y endoscópico
• En mujeres con gran repercusión en su
calidad de vida
• Evaluar el impacto sobre la fertilidad.
• En el caso de tratamiento quirúrgico:
La ablación endometrial debe ser considerada
preferible frente a la histerectomía.
En caso de histerectomía, la vía de elección
debe ser vaginal.

• Las HUA son muy frecuentes durante la vida
fertil de la mujer
• El cáncer de endometrio es infrecuente en la
premenopausia y la mayoria de las guías son
extremadamente conservadoras en el
manejo de las HUA en este periodo
Take-home messages

• La edad y probablemente el sangrado
intermenstrual indiquen más riesgo
• Iniciar tratamiento en atención primaria y
derivar a las mujeres que no mejoran
probablemente sea razonable
• La Guía NICE es la que ofrece un modelo más
razonable
Take-home messages

ropa interior.
Antecedentes personales
Dislipemia
HTA
No fumadora
Protesis valvular por estenosis
mitral en 1997.
Fibrilacion auricular
Medicación habitual :
Sintrom, CoDiovan 80, Sutril 5, Simvastatina.
Gdt Mujer. SoMaMFyC

• Catalina, 67 años, acude a consulta por presentar
sangrado vaginal desde hace 3 días necesitando
hasta 5 compresas al día.
• Antecedentes Personales:
– DM tipo 2, HTA.
– Obesidad IMC: 38.
– FUR: a los 56 años.
– G3 A0 P3
• Tratamiento:
• metformina, enalapril/HCT, lorazepam.
Gdt Mujer. SoMaMFyC

en consulta….

Caso clínico 1
• Jennifer es una mujer de 27 años, que acude
por presentar desde hace un mes sangrado
con el coito, no dolor.

•¿Cuáles son los diagnósticos posibles?
•¿Qué más necesito saber?
•¿Exploro?
•¿Qué pruebas pediría?
•¿Derivo o trato en AP?
Caso clínico 1

• Reglas normales.
• Última citología hace un año normal.
• Cambio de pareja hace un mes.
• Exploración de cervix: ectopia, mucosa
friable.
• Citologia Normal
• Valorar derivación a gine si persiste para
electrocoagulación.
Caso clínico 1

Sangrado intermenstrual

Causas mas frecuentes
de sangrado postcoital
• Cervicitis
• Pólipos endocervicales.
• Ectopia cervical.
• Displasia cervical.
• Cáncer de cérvix.

Ectopia cervical
•Extensión del epitelio glandular
cilíndrico o columnar desde el
endocérvix a la porción visible del
ectocérvix.
•Hallazgo muy frecuente en mujeres en
edad fértil.
• Sangrado de carácter leve-moderado
secundario a una infección o al coito.

Ectopia cervical

Pólipo endocervical
• Proliferación polipoide de la mucosa cervical.
Patología frecuente:
• 1-5% de las mujeres que consultan al
ginecólogo
• Multíparas.
• Mujeres mayores de 45 años.
Clínica:
• Metrorragia contínua por ulceración del
pólipo
• Coitorragia por traumatismo

Pólipo endocervical

Síntoma más frecuente y precoz:
– Hemorragia genital acíclica,
irregular e intermitente.
–Coitorragia
Cáncer de cérvix

Cáncer de cérvix

¿Cómo estudiar a mujeres de 20-
24 años con sangrado postcoital o
intermenstrual persistente?

•Silvia, es una mujer de 15 años, con
hemorragia vaginal diaria de 2 meses de
evolución.
Caso clínico 2

Exploración y pruebas complementarias
•Test de embarazo negativo
•Analítica con todo normal, excepto Hb: 10.8 mg/dl
•Exploración abdominal inespecífica.
•Genitales externos, vagina y especuloscopia con restos hemáticos, sin
otras alteraciones.
PLAN:
•Se ofertan ACH, que acepta.
•Ferroterapia
•Control en tres meses.
Otros datos de la historia:
•Menarquia 12 años.
•Ciclos irregulares: 60-90/ 5-8.
•Mantiene relaciones sexuales con preservativo, su madre no lo sabe.
Caso clínico 2

•Angelina, 39 años, acude porque se
encuentra muy cansada y decaída, siempre ha
tenido reglas abundantes, pero desde hace 4
meses son de hasta 8 tampones/día.
•Ciclos 26/7
Antecedentes
•AF: madre ca de mama.
•AP:
•G2 A0 P3
•Resto sin interés.
•Citología N de hace 6 meses.
Caso clínico 3

Exploración y pruebas complementarias
IMC 26
TA 110/75
Abdomen: N
Genitales externos normales. Cérvix N
Analítica:
Hb: 10.7
TSH: normal
Resto N
Plan
Iniciamos tratamiento médico.
Ferroterapia.
Valorar eco o esperar respuesta en tres meses.
Caso clínico 3

Liv, 37 años
Presenta desde hace seis meses reglas de
10/28 dias.
AP G1A0V1 gestación por FIV.
Última citología en 2009 antes de nacer su hija.
Resto sin interés.
Caso clínico 4

• Kate, 45 años, presenta reglas
muy abundantes y durante una
semana antes de la regla,
manchado.
• Antecedentes:
– AF: Madre ca colon a las 65 años.
– AP: GAV: 3-1-2
– Fumadora de 10 cig/día
– Resto sin interés.
Caso clínico 5

DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA
• Histeroscopia:
Canal cervical permeable.
Cavidad uterina: pólipo de 1 x 2 en canto
derecho y mioma de 0.5 cm.
Ostium dcho: visible.Ostium izq: visible
Endometrio: acorde.
• Se realizan polipectomía y miomectomia
histeroscópica.
• Se envía a anatomía patológica.
Caso clínico 5

Tumores benignos uterinos

PÓLIPO ENDOMETRIAL
 Formación benigna del
tejido endometrial.
 Estimulación estrogénica.
 La gran mayoría son benignos.
 Su incidencia aumenta
con la edad.
50

PÓLIPO ENDOMETRIAL
Clínica:
 En función del tamaño.
 Asintomáticos.
 Hemorragia intermenstrual.
 Menstruación excesiva.
 Probable afectación de la fertilidad en relación a su
tamaño y localización.
 Polipectomia en función del tamaño, número,
síntomas y factores de riesgo para cáncer
endometrial.

MIOMAS, FIBROIDES O
FIBROMAS UTERINOS
• Son los tumores no
cancerosos más comunes
entre las mujeres en edad
fértil (20% )
• Causa desconocida
¿estimulación estrogénica?.
submucoso
intramural
subseroso

Menorragia
Metrorragias
SUBMUCOSO> INTRAMURAL > SUBSEROSO
Otra sintomatología posible: dismenorrea, dispareunia,
interacción con la fertilidad (abortos espontáneos), síntomas
por compresión.
FIBROMAS UTERINOS
ANEMIA
Clínica variable según localización, tamaño y cantidad.
La mayoría son asintomáticos

FIBROMAS UTERINOS
Diagnóstico
• Exploración ginecológica ??
• Ecografía transvaginal
• Histeroscopia para submucosos.
Tratamiento
Sólo el 10-20% requieren tratamiento.
Distintas opciones en función del tamaño,
la localización, la sintomatología y el
posible deseo gestacional.

Muchas gracias

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