Este resumen describe el caso clínico de un paciente de 64 años que sufrió un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Fue tratado con trombolisis endovenosa y un procedimiento endovascular de trombectomía mecánica. Presentó una buena recuperación neurológica pero luego episodios de fibrilación auricular. Se recomendó iniciar anticoagulación a los 6 días debido a focos hemorrágicos encontrados en la resonancia magnética cerebral.

1. CASO CLÍNICO
Anestesia para accidente
cerebrovascular isquémico
GRUPO DE NEUROANESTESIA - FUNDACION SANTA FE DE BOGOTÁ

2. IDENTIFICACIÓN
Ingreso: 2016/11/27
Egreso: 2016/11/29
GCE
64 años
Masculino
Diestro

3. MOTIVO DE CONSULTA
“Traslado primario desde la
calera. Paciente con 2,5 horas de
déficit neurológico y síncope”

4. ENFERMEDAD ACTUAL
0530  Salió de casa
0730  Hablo con hija telefónicamente
0740  Embolarse los zapatos
Alteración de conciencia, caída y sialorrea.
Hemiparesia Izquierda con hemihipooestesia ipsilateral
Puesto salud de la calera
0945  ingreso

5. REVISIÓN POR SISTEMAS
Cefalea leve a moderada ocasional.
No síntomas cardiorrespiratorios, no
trauma, no sangrados, no deterioro
clase funcional.

6. ANTECEDENTES
Personales: La Calera, Taxista, Segundo de primaria, Católico, Separado,
convive con exesposa y 3 hijos, 5 total. Español.
Patológicos: Arritmia, FA?. ACV 3 años.
Farmacológicos: Warfarina 5 mg día y metoprolol 50 mg 12 horas. (6 meses).
Ninguno actual.
Quirúrgicos: Negativos Anestésicos: Negativos
Alérgicos: Negativos Tóxicos: Bebedor ocasional. Transfusionales: Negativos

7. EXAMEN FÍSICO
Aceptables condiciones generales, alerta, hidratado, sin signos de
dificultad respiratoria
Con signos vitales: TA: 134/87 (114) FC: 77 lpm FR: 16 rpm SAO2: 91%
FiO2: 0.21 peso: 68 kg.
• Campimetría por confrontación impresiona cuadrantonopsia inferior izquierda.
• Parálisis facial central izquierda leve.
• Motor: fuerza 0/5 en la extremidad superior izquierda, 1/5 en la extremidad inferior izquierda
• Respuesta plantar flexora derecha, indiferente izquierda.
• Marcha no valorable.
• Sensibilidad con hipoestesia a estimulo superficial y profundo de hemicuerpo izquierdo.
• Hemi-inatencion izquierda
• NIHSS: 12
• Rankin basal: 0
Neurológico:

8. PARACLÍNICOS
Glucometría: 98 mg/dl
electrocardiograma: RS, 72 lpm, extrasístoles ventriculares.
No signos de isquemia o lesión aguda.
Hemograma: Leuc: 12.800, N: 11.500 (89.6%), L: 1.000 (8%),
HB: 15.6, HTO: 46.7, Plaq: 175.000
VSG: 5 mm/hr PT 10.3/10.9 seg, PTT 25.8/26.4 seg, INR 0.97

9. DIAGNÓSTICOS
Ataque cerebrovascular isquémico agudo con NIHSS de 1.
Posible etiología embolica
Antecedente de accidente cerebrovascular isquémico
Arritmia cardiaca (posible fibrilación auricular)

10. NEUROLOGÍA (0947)
Código ACV.
Glucometria: 98 mg/dl.
Electrocardiograma: extrasístoles ventriculares. Ritmo sinusal
con frecuencia ventricular de 72 latidos por minuto.
TAC de cráneo simple

12. Case courtesy of Dr Subash Thapa, Radiopaedia.org, rID: 40018

15. TAC SIMPLE
Hiperdensidad de la arteria cerebral media derecha en
sus segmento m1.
Hipodensidad de putamen, corteza temporal e insular
por infarto evento isquémico agudo.
Infarto antiguo en el hemisferio cerebeloso derecho.
Aspects 7.

16. Inmediatamente se llevo a AngioTAC según
protocolo de ACV por NIHSS mayor de 6 que
confirmo obstrucción a nivel de M1 en el lado
derecho.
Candidato a trombolisis endovenosa con
activador tisular del plasminogeno y
procedimiento endovascular para trombectomia
mecánica y trombolisis intra-arterial.

18. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 44(3), 870 LP – 947.

19. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 44(3), 870 LP – 947.

20. TROMBOLISIS ENDOVENOSA (1047)
Peso: 68 Kg
Alteplase
62,1 miligramos
6,1 miligramos en el primer minuto
55,1 miligramos en los siguientes 59 minutos

23. MANEJO ENDOVASCULAR
Valoración pre anestésica
Signos vitales: FC 70 lpm TA 152/98 mmHg FR 15 rpm SaO2; 96%
ASA 4E
Ayuno mayor a 8 horas
Reserva de 4 Unid GRE, 20 de crioprecipitados, 4 Plaquetas, y 2 PFC.

25. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
• Demoras han demostrado efectos deletéreos en los desenlaces del pte
• Trombólisis intra-arterial: Dentro de 6h tras el inicio de los síntomas
• Trombectomía: Dentro de 8h tras el inicio de los síntomas
Tiempo es esencial
Posibilidad de datos de HC incompletos o inexactos en
caso de Pte con estado mental alterado
Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert Consensus Statement: Anesthetic Management of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke 2014

26. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert Consensus Statement: Anesthetic Management of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke 2014

27. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert Consensus Statement: Anesthetic Management of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke 2014

29. Meta-análisis de estudios aleatorizados
controlados comparando EVT Vs
manejo medico standard.
- Independencia funcional 90 días
(Ranking scale)
- Todas las causas de mortalidad
- HIC sintomática
• EVT Mejores desenlaces funcionales
Menor mortalidad
Similar tasa de HIC sintomática
• EVT bajo SC mejores desenlaces
funcionales (OR 2.08) sin mayor riesgo de
HIC sintomática o mortalidad a corto
plazo Vs AG
9 Estudios
2.476 pacientes
1.338 EVT – 1.138 Manejo
medico

30. Cohorte retrospectiva
Comparar Mortalidad/Morbilidad AG Vs Scen pacientes
llevados a manejo endovascular para stroke isquémico
• > Mortalidad en Grupo AG que SC en el alta
hospitalaria a los 3 y 6 meses post-stroke
• Morbilidad (Rankin score) significativamente mayor AG
• Similar morbilidad a 3 meses en dos grupos
AG asociada con
mayor mortalidad y
peores desenlaces
neurológicos Vs
sedación consciente

31. AG y peores desenlaces Vs sedación consciente
¿Causas? => Inestabilidad hemodinámica, retraso en tratamiento,
IOT prolongada y neurotoxicidad por anestésicos
Elección individualizada
Déficit Neurológico, Vía aérea y Estabilidad hemodinámica

32. ANESTESIA
Administra oxigeno por cánula mas capnografia
Bolo inicial de dexmedetomidina de 80 microgramos
Lidocaína 30 miligramos
Propofol 110 miligramos
Mantenimiento con infusión de propofol.

33. PROCEDIMIENTO (1133)
Angiografía cerebral y trombectomia mecánica.
Hora de punción 11:33 horas.
Aspiración
7 mg de rTPA intra-arterial diluidos con solución salina.
No hubo complicaciones durante el procedimiento.

35. METAS ANESTÉSICAS
•Tensión arterial: < 185/105 mmHg, con PS>140
mmHg
•Monitoria cardiaca – intervención de arritmias.
Cardiovascular: Evitar hipotensión
•Saturación de oxigeno > 92%, PaO2 > 60 mmHg
•No hipercapnia
Respiratorio: Evitar hipoxemia
Stroke. 2013;44:870-947. Anesthesiology Clin 34 (2016) 497–509

36. METAS ANESTÉSICAS
•Glicemia entre 70 - 180 mg/dl
Metabólico
•Evitar hipertermia > 37,6
Temperatura
Stroke. 2013;44:870-947. Anesthesiology Clin 34 (2016) 497–509

38. Se traslada a TAC de control
UCI, signos vitales: FC 51 lpm, TA
145/78 mmHg, FR: 14 rpm, SaO2; 94%.

39. UCI
“Paciente somnoliento, se alerta al llamado, sin
signos de dificultad respiratoria, con signos vitales:
tensión arterial 138/69 milímetros de mercurio
frecuencia cardiaca 49 latidos por minuto
frecuencia respiratoria 16 respiraciones minuto
saturación de oxigeno 93% con fio2 al 0.28”
NIHSS actual de 11

40. REHABILITACIÓN
Paciente con accidente cerebrovascular hace
aproximadamente 10 horas, con trombolisis exitosa y
actualmente en recuperación funcional neurológica
rápida. Se hará intervención con fonoaudiología 1 sesión
diaria para garantizar deglución competente y tratamiento
de disartria para recuperar habla normal, terapia
ocupacional para recuperar destrezas motoras finas
miembro superior izquierdo, recuperar independencia
completa en autocuidado. Terapia física para recuperar
equilibrio en bípeda y marcha segura.

41. Con recuperación progresiva de la
fuerza en hemicuerpo izquierdo hasta
4/5 y mejoría de la hipoestesia aunque
persiste. Tolerando la dieta blanda. Sin
deterioro hemodinámico ni respiratorio.
Noche NIHSS actual: 7
Paraclínicos de control
normales.
Angiotac de vasos de cuello
e intracraneales de control:
recanalización de oclusión
de arteria cerebral media
derecha.
Electroencefalograma: no
descargas epileptiformes.
Actividad lenta temporal
derecha.
TAC de cráneo simple de control: infarto del núcleo lenticular en el lado derecho, con
zona de alta densidad, que ha disminuido en comparación con el último control. Las
zonas de alta densidad de la cabeza y cuerpo del núcleo caudado de similar
etiología no se observan. Extensión discreta a la región posterior de la ínsula. Mejoría
del signo de arteria cerebral media hiperdensa.

42. Paciente con evolución neurológica satisfactoria. Presento anoche episodio
documentado de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida durante el
monitoreo que revirtió con amiodarona.
La RM cerebral muestra zona de infarto ganglio basal derecha con focos pequeños de
transformación hemorrágica y focos de umbilicación distal, con infartos cerebelosos
bilaterales y sospecha de una pequeña zona isquémica en cerebral media izquierda.
El ecocardiograma TE sin trombos o cortocircuitos, pero con dilatación de aurícula
izquierda moderada y doble lesión aortica.
Teniendo en cuenta nuevos hallazgos se confirma la etiología cardioembolica.

43. Según guías europeas de fibrilación auricular se
recomienda inicio de anticoagulación plena a los 6
días del evento. Teniendo en cuenta focos de
transformación hemorrágica, evento inicial mayor de
12 en el NIHSS y ausencia de trombos intracavitarios
no hay suficiente soporte que garantice la seguridad
en el inicio temprano, por lo cual se esperara hasta
este tiempo. Continuara anticoagulación profiláctica
con enoxaparina y medias de compresión elástica.

44. CARDIOLOGÍA
Se considera evento cerebrovascular secundario
a fibrilación auricular, sin manejo con
anticoagulación debido a suspensión de
fármacos, con alto riesgo cardiovascular por
patología junto a exámenes paraclínicos, quien
se beneficia de manejo con anticoagulación, la
cual se puede iniciar 6 días posterior al evento
según su escala NIHSS. Atento a cambios.

45. NOTA EGRESO
Paciente se le traslada por tramite administrativo por convenio con su
aseguradora, se da salida al paciente según lo siguiente:
Territorio vascular afectado: arteria cerebral media derecha
Etiología según clasificación toast: cardioembolico
Rankin-modificado egreso: 3
NIHSS egreso: 7