abordaje del Choque del quemado

DAVID ENRIQUE MONTAÑA MANRIQUE
Medico Residente Medicina de Urgencias- PUJ
CHOQUE DEL QUEMADO
METAS CLARAS EN URGENCIAS

Definición
Lesión aguda de la piel,
producida por cambios
extremos en la temperatura
que altera parcial o
totalmente sus capas, de
acuerdo al agente y el
tiempo de exposición lleva a
múltiples alteraciones en
forma local y sistémica.

Epidemiología
Aldana,castellanos, navarrete, et al. Las quemaduras en la población pediátrica colombiana: del desconocimiento hacia la
prevención. Pediatr. 2016.
• 260 niños mueren diariamente por quemaduras
• 3 causa de muerte accidental
• Primeras 72 horas
– Falla ventilatoria
– Lesión renal aguda
– CHOQUE DEL QUEMADO
• Luego de las 72 horas
– Sepsis
– Falla multiorgánica

En Colombia Como estamos
Aldana,castellanos, navarrete, et al. Las quemaduras en la población pediátrica colombiana: del desconocimiento
hacia la prevención. Pediatr. 2016.

En Colombia Como estamos
Aldana,castellanos, navarrete, et al. Las quemaduras en la
población pediátrica colombiana: del desconocimiento hacia la
prevención. Pediatr. 2016.
Departamentos con mayor número de muertes
por quemaduras
• Bogotá
• Antioquia
• Valle del Cauca
• Atlántico
• Santander
(48,7%) fallecidos en todo el país
Mayores tasas de mortalidad
• Atlántico
• Norte de Santander
• Caldas
• Guainía
• Santander

• shock secundario en las primeras horas
• Falla respiratoria en los días siguientes
• Sepsis y FMO en las siguientes semanas
Mortalidad
Robert L. Sheridan. Sepsis in pediatric burn patients.Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No 3

Gravedad
Mortalidad
Profundidad Extensión
Secuelas
Localización Profundidad
Manejo inicial del paciente quemado. Andrés Ferro M. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina, 2005.

Década de los 40:
shock
hipovolémico:
primera causa de
muerte por
quemadura
Actualmente:
sepsis: primera
causa de muerte
• 5 a 8%
58% ocurren en
las primeras 72
horas

Lesión por quemadura
Alteraciones locales
y sistémicas
Pérdida rápida de
volumen
intravascular
Edema,
disminución del
gasto cardiaco, del
volumen
plasmático e
hipoperfusión
tisular
Edema: principal
causa de pérdida de
líquidos
Andrés Ferro M. Shock post-quemadura. Universidad Nacional de Colombia. Hospital de la Misericordia

Diferencias del niño y adulto
La vía aérea de los niños es más vulnerable.
Son más susceptibles a la intoxicación por CO
Tienen mayor predisposición a la hipotermia, por su
mayor ASC
Tienen diferentes proporciones en cuanto al ASC
La piel del niño es de menor espesor que la del adulto

Protege al cuerpo de la infección: cuando la piel
está intacta, pues constituye una barrera contra las
bacterias y los organismos patogénicos
Regula el balance hidroelectrolítico y mantiene la
temperatura corporal: cuando la piel se quema las
pérdidas de líquidos y calor al medio ambiente
están aumentadas
Es un órgano sensitivo: los receptores nerviosos
localizados en la piel permiten la detección de las
sensaciones de presión y dolor.
En las quemaduras superficiales las terminales
están expuestas, lo que causa dolor
en las profundas, se encuentran destruidas y la
sensación de dolor se pierde
Determina la apariencia física y la identidad
Anatomía y fisiología de la piel

Gomez & Cancio. Emerg Med Clin N Am
2007;25:135–146
N Engl J Med 2009;360:893-901.
Respuesta local a la lesión térmica
1

Clasificación de las quemaduras
Converse Benaim
Grado Tipo
Grado I A eritematosa Epidermis
Grado II
superficial
A flictenular Dermis papilar
Grado II
profundo
AB Dermis reticular
Grado III B Toda la dermis
Grado IV Grasa, músculo,
hueso
Converse JM y Robb Smith AH. The healing of surface cutaneous wounds; its analogy with healing of superficial burns. Ann Surg 1994; 120:
873-878.

Tipo A:
• Afecta epidermis o parte de dermis papilar
• Eritematosas:
• vasodilatación. Hay escozor, prurito y dolor.
• Flictenulares
• debido a la salida de plasma a través de la
pared capilar. Hay irritación y compresión de
terminaciones nerviosas: son muy dolorosas
(hiperalgesia)

• Destrucción total del cuerpo papilar, pero
se conserva en forma total o parcial la
zona reticular dérmica y sus faneras.
• Aspecto blanquecino que al cabo de 10
días toma la apariencia de tejido
necrótico formándose una escara
intermedia.
• No hay flictenas
• Hipoalgesia
Tipo AB:

Tipo B:
• Comprenden todas las capas de la
piel:
• dermis y epidermis lo que forma una
escara completa.
• Color castaño negruzco, con aspecto
acartonado, duro al tacto.
• Analgesia

Cuarto grado
• Abarcan todas las capas de la piel, grasa
subcutánea, y estructuras más profundas.
• Aspecto carbonizado.
• Las quemaduras eléctricas
• las que sufren los pacientes que están
inconscientes al momento del accidente.

Profundidad Apariencia Sensación
Tiempo de
curación
Superficial
Seca, roja
Palidece con la presión
Dolorosa 3 a 6 días
Superficial de
espesor parcial
Ampollas
Húmeda, roja
Palidece con la presión
Dolorosa a la
temperature y el aire
7 a 21 días
Profunda de
espesor parcial
Ampollas (fácilmente desprendibles)
Húmeda o seca serosa De color variable
(en parches blanco – amarillo a rojo)
No palidece con la presión
Percepción de la
presión
>21 días,
usualmente
require manejo
quirúrgico
De espesor total
Desde blanco seroso a gris o negro
carbonizado Seca e inelástica
No palidece con la presión
Sólo percepción de la
presión profunda
Rara sin
tratamiento
quirúrgico
Cuarto grado Afecta la fascia y/o el músculo Presión profunda
Nunca sin
tratamiento
quirúrgico
Adaptado de: Phillip L Rice, Jr, Dennis P Orgill. Classification of burns. UpToDate September 2016

Lesión
celular
origina
LIBERACIÓN DE
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
Activación del
complemento Histamina Leucotrieno Radicales libres,
citocinas
2

Respuesta fisiológica
Histamina
•Mastocitos
•Fase temprana
•Paso de proteínas y líquidos
hacia el intersticio
•Aumenta la actividad de la
Xantino-Oxidasa
Serotonina
•Respuesta a la agregación
plaquetaria
•Aumenta la RV Pulmonar y
efecto vasoconstrictor de
otras moléculas
Metabolitos del ácido
araquidónico
• Prostanoides
Vasodilatación
Eritema y dolor
Alt. de la respuesta inmune
Zona de isquemia
Agregación plaquetaria
Redistribución del flujo
vascular
• Leucotrienos
Quimiotaxis
Zona de isquemia
Fase tardía
Lisa Rae, Philip Fidler, Nicole Gibran. The Physiologic Basis of Burn Shock and the Need for Aggressive Fluid Resuscitation. Crit Care Clin - (2016)

Respuesta fisiológica
Oxido Nitrico
•Vasodilatador potente
•GI – aumenta la
permeabilidad de la mucosa
y translocación bacteriana
•Pulmonar: Aumenta la
permeabilidad vascular
Radicales libres de oxígeno
•alteran la actividad celular,
la permeabilidad vascular y
la función de la membrana
•Activa la cascada de
inflamación y el
metabolismo del ácido
araquidónico
Cascada de la coagulación
•Estado pro coagulante –
cascada de la coagulación +
vías fibrinolíticas
•CID – consumo de factores
de la coagulación y pérdida
de proteínas reguladoras
•30% - micro embolismos a
grandes órganos –
contribuye a la falla MO y
mortalidad en pacientes
críticamente enfermos

• EDEMA:
• En quemaduras de > 20% ATSC
• Fuga de proteínas. Área afectada y distantes.
Hipovolemia –hipoperfusión---vasodilatación.
3 Es máximo en las
primeras 12-24 horas

Edema post quemadura
Inicia -10 minutos
8 – 12 horas
Su resolución no inicia antes de las 24 horas - séptimo día.
Se produce por cambios de permeabilidad debidos a la liberación de
mediadores de respuesta inflamatoria a partir del tejido quemado

Edema post quemadura
Aumento de presión hidrostática intravascular
Pérdida de la función de barrera de las células endoteliales
Migración de proteínas plasmáticas hacia el espacio intersticial
Aumento de la presión osmótica intersticial en el área quemada y
disminución de la presión coloidosmótica del plasma
Marcada disminución de la presión hidrostática Intersticial.
Quemaduras superiores al 25% de la superficie corporal producen edema
generalizado

Hay alteraciones sistémicas en la quemadura:
• TRASTORNOS HEMODINÁMICOS:
Hipovolemia---Descenso del volumen
minuto del corazón.
4
Se
plantea
también
Incapacidad
miocárdica
por
Liberación de
sustancias tóxicas
Liberación de
vasopresina
Edema de fibras
miocárdicas

Disminución en
el volumen
circulante
efectivo
Protección del
SNC y corazón
Compromiso del
flujo renal
Vasoconstricción
del lecho
esplácnico por
aumento del
tomboxano A2
Úlceras GI y
translocación
bacteriana

Efectos sistémicos y cambios fisiopatológicos

Maya, LC. Guía a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Guía práctica para el tratamiento del niño quemado. Bogotá: s. e.; 1991:
38-9

Tratamiento del
paciente
quemado

Metas en la sala de
urgencias – 1 hora

Caso clínico
• Esteban
• masculino 2 años
• MC “calenté el agua para bañarlo y la puse al lado de
la escalera, no lo vi, y cuando me di cuenta se colgó
de ella y se le volteó encima”
• Ingresa: estable, sin dificultad respiratoria, afebril, en
aceptable estado general, llorando
• SV: TA: 105/65 mmHg FC: 125 lpm FR: 24 lpm
SatO2: 92%
• Peso: 12 Kg Talla: 88 cms

Caso Clínico
Área de
superficie
corporal
total
Área de
superficie
corporal
quemada
Superficie corporal total
<10 kg (Peso X 4+9) /100
10-20 kg (Peso X 4+7) /(90 +
peso)
>20 kg (Peso X 2 + 40) /100
Superficie corporal
quemada
superficie corporal
total x % quemadura
/100

Caso Clínico - Extensión
ASCT:
(Kg x 4 +
7) / (90 +
Kg)
• 12 x 4+7 / 90+ 12
• = 55/102
• = 0.54
ASCQ:
• ASCT x % quemado/100
• = 0.54x14.5/100
• = 0.075

Áreas especiales ?

Manejo - Evaluación primaria
A: Asegurar la vía aérea – quemaduras
por inhalación
B: Capacidad de ventilación y
oxigenación
C: Color de la piel no quemada, pulsos,
TA
D: associated injury, substance use,
hypoxia, inhalation injury or a pre-
existing condition
E: Pérdida de termorregulación. Agua
fresca por 20- 30 min
ISBI Practice Guidelines for Burn Care. burns 42 (2016) 953 – 1021. Available online at www.sciencedirect.com

Manejo
Evaluación secundaria
Lesiones no relacionadas con la
quemadura que ponen en peligro la
vida – paso de sondas y toma de
laboratorios
Evaluar riesgos/beneficios
Toxoide
tetánico

Paraclínicos
• Recuento sanguíneo completo.
• Se deben obtener electrolitos con nitrógeno ureico
en sangre y niveles de creatinina
• Creatina quinasa, análisis de orina y orina para la
mioglobina para evaluar la rabdomiolisis.
• Carboxihemoglobina para evaluar la intoxicación por
monóxido de carbono
• Los estudios de imagen deben obtenerse según lo
indicado por el mecanismo de lesión y examen físico:

Manejo – LEV
Parkland > de 15 años
• 1. 4 cc x Kg x % quemadura
• 2. 3 cc x kg x % quemadura
• 3. 2 cc x Kg x % quemadura
Galvestone < 15 años
Menor reserva fisiológica – mayor
requerimiento de líquidos
• 1. (5000 x m2 SCQ) + (2000 cc x
m2 CST)
• 2. (4000 x m2 SCQ) + (2000 cc x
m2 CST)
• 3. (3000 x m2 SCQ) + (2000 cc x
m2 CST)
ctice Guidelines for Burn Care. burns 42 (2016) 953 – 1021. Available online at www.sciencedirect.com

Manejo
50% del cálculo para el
primer día: pasar en
las primeras 8 horas
50% en la siguientes
16 horas
Para los dos días
siguientes dividir el
total en 24 horas
Gasto
urinario
< 30 kg: 1.2
cc/Kg/hora
> 30 Kg:
0.5 – 1
cc/Kg/hora

Caso Clínico – Resucitación inicial
Primer día:
(5000 x m2 SCQ) +
(2000 cc x m2 CST)
(5000 x 0.075) +
(2000 cc x 0.54) =
1455 cc
1as 8 horas: 91
cc/h Siguientes
16 horas: 45 cc/h
Segundo
día:
(4000 x m2 SCQ) +
(2000 cc x m2 CST)
(4000 x 0.075) +
(2000 cc x 0.54)
= 1380 cc = 58
cc/h
Tercer día
(3000 x m2 SCQ) +
(2000 cc x m2 CST)
(3000 x 0.075) +
(2000 cc x 0.54)
= 1305 cc = 54
cc/h

Necesidad del mayor aporte hídrico
Quemaduras por inhalación
Inicio de reanimación tardío
Quemaduras eléctricas o extensas
Uso crónico de diuréticos

Analgesia
• Los niños quemados requieren alguna forma de sedación y analgesia.
• morfina : produce analgesia, euforia y sedación. Además, tiene amplia
distribución y se elimina rápidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV
dosis cada 4-6 horas.
• Fentanilo: La dosis usual es 1-2 µg/kg intermitentemente cada 1-2
horas o infusión continua de 1-5 µg/kg/hora; debe vigilarse la
ocurrencia de depresión respiratoria.
• Ketamina: es útil para procedimientos como los cambios de vendajes.
Produce anestesia disociativa, Cuando se administra por vía IV se
alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duración de
acción puede ser hasta de diez minutos.

Nutrición
Estado hipercatabólico-hipermetabólico
• Menores de doce años: la fórmula revisada de
galveston es la que se aproxima más a los
requerimientos energéticos en quemaduras de más
del 30%:
Kcal/día: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada
• Mayores de doce años: la ecuación de harris-
benedict, a la que se agrega un factor de ajuste
según la gravedad de la quemadura

• Fórmula de Harris-Benedict (gasto energético
basal):
• Hombres: 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla
en cm) - (6,8 x edad en años)
• Mujeres: 65 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x talla en
cm) - (4,7 x edad en años)

Mantenimiento
• Se espera estabilidad de los cambios
fisiológicos hacia las 36 horas
• Líquidos basales: 1500 x m2 SCT
• Pérdida de líquidos por evaporación
importante en la fase aguda y aún más en el
mantenimiento
(3.5 + % Quemadura) x (SCT x 24)ISBI Practice Guidelines for Burn Care. burns 42 (2016) 953 – 1021. Available online at www.sciencedirect.com

Caso Clínico
Se cuantifica diuresis de Camilo del primer al tercer
día de la quemadura así:
350 cc - 322 cc - 345 cc
GU: 1.2 cc/kg h – 1.11 cc/kg/h – 1.19cc/kg/h
Adecuado gasto urinario: Mantenimiento
(3.5 + % Quemadura) x (SCT x 24) + 1500 x m2 SCT
(3.5 + 14.5%) x (0.54 x 24) + 1500 x 0.54 = 43 cc/h

CATEGORÍA PRIMERAS 8
H
HORAS 8-24 MÁS ALLÁ DE LAS 24 H
REANIMACIÓN Y
HEMODINÁMICA
Infusión de
cristaloides
aumenta sin
respuesta
adecuada
Hipotensión
Requisito de
vasopresor
• Administración de fluidos excede de 1.5
a 2 veces las necesidades de fluidos
predichos.
• Necesidad de aumentar la tasa de
cristaloides
• Respuesta inadecuada a
suplementación coloidal.
• Hipotensión
• Choque resistente a catecolaminas
Tasa de cristaloide ≥300 mL / h
Respuesta inadecuada o nula a la
suplementación coloide
Hipotensión
Choque resistente a
catecolaminas
IMPRESIÓN
CLÍNICA
Oligouria /
anuria
• Oliguria / Anuria
• Abdomen apretado mediante examen
físico
Oligouria / Anuria
Difícil de ventilar
Inestable para la eliminación
quirúrgica de escaras
MARCADORES DE
LABORATORIO
Acidosis
láctica grave
• Hematocrito > 60%
↑ de creatinina
Acidosis metabólica persistente y severa
• acidosis láctica, coagulopatía
Hematocrito > 50%
Creatinina ↑
Acidosis metabólica no resuelta
acidosis láctica, coagulopatía

Factores establecidos (con acuerdo amplio) Factores postulados (evidencia clínica
variable)
Factores del paciente
• Deshidratación previa
Alcohol y otras intoxicaciones de drogas
Comorbilidades médicas
• Hipoproteinemia
Factores de la lesión
• Quemadura térmica cutánea muy grande o
profunda
• Quemadura eléctrica
• Lesión de inhalación concomitante
• Toxicidad por cianuro.
• Trauma concomitante no quemante.
• Admisión hipotermia
Factores del sistema
Retraso en el inicio de la reanimación
Tasa de fluido inicial demasiado alta
Uso de bolos cristaloides intravenosos al inicio
metas altas para la hemodinámica y la producción de
orina
Mala adherencia al protocolo de titulación de líquidos
No usar coloide como suplemento o rescate
Resucitación inteligente de circuito cerrado
Falta de experiencia del proveedor
Retraso en el reconocimiento (o aceptación)
de la lesión renal aguda

Terapia adyuvante Mecanismo Postulado
Infusión coloidal
Albúmina Mitiga el arrastres de fluidos y la
hipoalbuminemia.
Plasma Mitiga el arrastre de fluidos
Plasmaferesis Reduce la carga inflamatoria.
Hemofiltración Purificación de sangre; al mismo tiempo trata
la insuficiencia renal aguda
Vitamina C Efecto antioxidante
Escisión temprana de escara de
quemadura (dentro de las 24 h)
Reduce la carga inflamatoria.
Terapias complementarias al líquido intravenoso en la
reanimación con quemaduras

Coloides en
reanimacion del
quemado

Las fórmulas de reanimación proporcionaron
originalmente coloides inmediatamente para
reemplazar las pérdidas de volumen de plasma
El uso de coloides disminuyó después de las
observaciones de que la reanimación efectiva
podría lograrse usando solo cristaloides.
El exceso de cristaloides que causa daño ha
estimulado el interés en la provisión de coloides
como una estrategia de ahorro de volumen.

Los coloides limitan la formación
de edemas en los tejidos blandos
no quemados y contribuyen a la
reducción de los volúmenes de
reanimación y una restauración
más rápida del gasto cardíaco

• El HES, el dextrano y las gelatinas son expansores de volumen
eficaces, pero las preocupaciones actuales de seguridad impiden el
uso o la recomendación de estos coloides en la reanimación con
quemaduras.
• El FFP es un coloide efectivo que ahorra volumen para la
reanimación de quemaduras, pero sus beneficios deben ser
comparados con su costo y potencial para la transmisión del virus y la
inducción de TRALI.
• La albúmina ha demostrado efectos ahorradores de volumen
cuando se usa inmediatamente o después en la reanimación con
quemaduras, lo que posiblemente conduzca a un mejor resultado. No
se sabe si la albúmina aumenta el agua extravascular pulmonar.

Fórmula Primeras 24 h 24-48 h
Fórmula Harkins SÍ (plasma) No descrito
Presupuesto de
quemado de peso
corporal
SÍ (plasma del banco almacenado,
"plasmanato" [fracción de proteína
plasmática], albúmina al 5% reconstituida)
SÍ (plasma del banco almacenado,
"plasmanato" [fracción de proteína
plasmática], albúmina al 5% reconstituida)
Fórmula de Evans SÍ (plasma, sustituto del plasma [dextrano
o gelatina], sangre completa)
SÍ (plasma, sustituto del plasma [dextrano o
gelatina], sangre completa)
Brooke Formula SÍ (plasma, dextrano, polivinilpirrolidona,
gelatina)
SÍ (plasma, dextrano, polivinilpirrolidona,
gelatina)
Fórmula Parkland NO SÍ (plasma)
Fórmula Brooke
Modificada
NO SÍ (plasma o "equivalente de plasma")
Fórmula Muir y
Barclay
SÍ (plasma seco reconstituido o dextrano) No descrito
Fórmula de Slater SÍ (FFP) No descrito
Fórmula de Haifa SÍ (plasma, "plasma normal") SÍ (plasma, "plasma normal")
Uso de coloides en las fórmulas de reanimación de quemaduras
de 1940 a la actualidad

Temprano
dedicado
Coloide Sincronización Dosis Efectos del coloide
Fórmula de Slater
FFP Inmediatamente 75 mL / kg / 24 h titulado
a UOP (con 2000 mL LR /
24 h)
Reducción de los volúmenes de
resucitación, edema / aumento
de peso y IAP, mejoría en la
eliminación de BD
Jelenko y
otros, 1979
Albúmina Inmediatamente Albúmina al 1.25% en 480
mOsm / L HLS titulada a
UOP 30-50 ml / hy MAP
60-110 mm Hg
Volumen de reanimación
reducido, aumento de peso y
mayor restauración del
volumen plasmático
Goodwin et
al 1983
Albúmina Inmediatamente Albúmina al 2,5% en LR
titulada a UOP 30-50 ml /
h
Volumen de reanimación
reducido, aumento del
rendimiento cardíaco entre 12
y 24 h, aumento del edema
pulmonar
Cooper y
otros, 2006
Albúmina Inmediatamente 2 mL / kg /% de
quemadura de TBSA / 24 h
de albúmina al 5% con 2
mL / kg /% de quemadura
de TBSA / 24 h de LR
Tendencia a menos volumen de
reanimación, sin efecto en
MOD, ICU LOS

Coloide Timing + Indicación Dosis Efectos del coloide
Cochran
et al, 2007
Albúmina > 12 h PB si la tasa CXTL
≥ dos veces Parkland
durante 2 horas
consecutivas
5% de albúmina a 1/3 de
la tasa de CXTL anterior
y LR a 2/3 de la tasa de
CXTL anterior (1: 2 de
coloide a CXTL)
- Reducción de la
mortalidad asociada
(0,27; IC del 95%: 0,07-
0,97)
Ennis et
al 2008
Albúmina > 12-18 h si se proyecta
un volumen de 24 h es>
6 mL / kg /% de
quemadura de TBSA
No descrito - Punto final compuesto
reducido de muerte
por ACS +
Park et
al 2012
Albúmina > 12 h si se proyecta un
volumen de 24 h es ≥ 6
mL / kg /% de
quemadura de TBSA
Albúmina al 5% con la
tasa CXTL anterior (CXTL
se detiene)
- Tendencia a un menor
volumen de
reanimación, uso de
vasopresores y
mortalidad
Dulhunty y
otros, 2008
Albúmina > 8 h como bolo para
hipotensión (MAP <60
mm Hg) u oliguria (UOP
<0,5 ml / kg / h)
No descrito - Riesgo reducido de
síndrome
compartimental de
extremidades (0.06, IC
del 95%: 0.007-0.49)

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