Seminario de Orofaringe.

1. Seminario de:
Dr. Ivan Cuevas Veliz.
Prof. Instructor.
Especialista de 1er. Grado en Oncologia.
Servicio de Cabeza y Cuello. INOR.

2.  Informacion General
 El Cancer de Orofaringe e Hipofaringe son responsables cada año de
unos 123,000 casos nuevos y cuya mortalidad se estima 79,000
defunciones.
 El Cancer de Orofaringe que surge entre 5ta y la 7ma decada de la
vida se presenta entre tres y cinco veces mas frecuentes en los
hombres que en las mujeres ( 1:3 )

3.  Epidemiologia y Etiologia.
 1. Habito de fumar ( tabaquismo )
 2. Alcohol
 3. Irritacion local de la mucosa:
 Mala Higiene Bucal, procesos infecciosos cronicos, protesis en mal estado.
 4. Radiaciones Ionizantes
 5. Nutricion:
 Hipovitaminosis ( Atrofia de la mucosa y la hiperquerqtosis por deficit de Riboflavina )
Sindrome de Plummer - Vinson ( Anemia ferripriva )
 6. Fumadores de Mariguana
 7. Consumo de Mate ( Suramerica )
 8. Consumo de Areca ( preparacion estimulante en Asia )
 9. Virus ( HPV 16 y 18 )

5.  Anatomia
La Faringe es un conducto musculomembranoso, de direccion vertical,
interpuesto entre la boca y las fosas nasales, por una parte y la laringe
y el esofago por otra.
La Faringe da paso al bolo alimenticio y el aire inspirado. Organo impar
mediano, simetrico se extiende desde la base del craneo hasta la
altura de la VII vertebra cervical.
Esta compuesta por una aponeurosis cubierta en su cara externa por
musculos y su cara interna por mucosa

6.  Anatomia
 Los Musculos forman dos grupos: los constrictores y los elevadores
Musculos Constrictores ( 3 ) :
a. Superior
b. Medio
c. Inferior
Musculos Elevadores ( 2 ) :
a. Faringoestafilino
b. Estilofaringeo

7.  Anatomia
La Mucosa faringea esta constituida por un epitelio pavimentoso estratificado y un
corion rico en tejido linfoideo, tambien contiene glandulas mixtas, mucosas y
serosas
El tejido adenoideo se condensa en ciertas partes formando lo que se llama el
Circulo Linfatico de Waldeyer, uno de cuyos principales elementos es la
amigdala faringea ( situada en la linea media detras de las coanas y delante
del tuberculo faringeo) maximo desarrollo 12- 14 anos edad )
Las amigdalas palatinas o tonsilas ( 2 )
Relacion Cervical de la Faringe:
vasos y nervios de la region carotidea: bifurcacion carotida externa, yugular
externa, tronco tirolinguofacial, nervio neumogastrico, laringeo superior,
hipogloso mayor, corpusculo retrocarotideo, etc.

8.  Anatomia
La Orofaringe se extiende desde el punto de union del paladar blando y duro
hasta el nivel del suelo de la valleculas y esta formada por las siguientes
areas:
1. Pared anterior ( area glosoepiglotica )
a. base de lengua
b. vallecula
c. superficie anterior ( lingual ) de la epiglotis
2. Pared Lateral: Amigdalas, pilares amigdalinos y surco gloso amigdalino.
3. Pared Orofaringea posterior
4. Pared Superior: Superficie inferior del paladar blando y la uvula.

9.  TUMORES
Tumores Epiteliales Benignos:
- Papilomas
- Tumores beningnos de las glandulas salivales
Tumores Epiteliales Malignos:
- Carcinomas Epidermoides
- Tumores Malignos de Glandulas Salivales Menores
- Melanomas
Tumores Mesenquimatosos Benignos:
- Neurofibroma
- Schwanoma
- Angiomas

10. Tumores Mesenquimatosos Malignos:
- Linfomas No Hodgkin
- Rabdomiosarcomas
Lesiones Pseudotumorales:
- Quiste de Retencion
- Hiperplasia linfoide
- Sialometaplasia necrotizante
- Tiroides Lingual ( Coristoma )
- Abcesos
La inmensa mayoria de los casos son Carcinomas Epidermoides en sus
diferentes variantes
Podemos encontrar Carcinomas Poco Diferenciados o Indiferenciados
incluyendo el tipo Linfoepitelioma

11.  Historia Natural
El Carcinoma de la Orofaringe se origina en el epitelio de revestimiento
de la mucosa producto de la influencia de los factores carcinogenicos.
En su crecimiento este puede extenderse hacia la luz en su forma
vegetante y en profundidad en su forma infiltrante. Las formas de
diseminacion son Local, Regional y a Distancia.
La extension local depende del sitio primario dentro de lo Orofaringe

12.  Amígdala
Diseminacion local:
El Carcinoma de Amigdala crece en el epitelio y hacia el parenquima
linfoide hasta ocupar toda la fosa amigdalina. Hacia delante abomba
inicialmente el pilar anterior y despues lo invade. Hacia atrás lo hace
con el pilar posterior. Hacia abajo toma el surco glosoamigdalino y la
base de la lengua, en sentido medial la lesion crece siguiendo los
pilares y el paladar blando para ir cubriendo el itsmo de las fauces
llegando a la uvula y pasando al lado contralateral ( lesion en
herradura ). Lateralmente la lesion invade el musculo constrictor
superior de la faringe, y la aponeurosis perifaringea. Una vez que el
tumor atraviesa el constrictor se extiende por el espacio
paraamigdalino invadiendo los musculos pterigoideos. Por esta misma
via en direccion cefalica la lesion llega a la base del craneo.

13.  Amígdala
Diseminacion regional:
En la amigdala es un fenomeno precoz y frecuente. Ocurre
fundamentalmente a los ganglios de los niveles II y III auque otros
grupos ganglionares pueden verse afectados como son los ganglios
retrofaringeos y del triangulo posterior. Debido al abundante tejido
linfoide en la amigdala, el tumor primario forma un mismo bloque con
las adenopatias.

14.  Paladar Blando
Diseminacion Local:
Localmente la lesion invade los tejidos vecinos hacia todo el paladar
blando y la uvula, hacia delante el paladar duro, en sentido inferior los
pilares siguiendo el area retromolar. Hacia arriba perfora el paladar
para extenderse a la nasofaringe y la fosa nasal. La invasion de la
musculatura se extiende hacia las pterigoides, fosa pterigomaxilar y
base del craneo.

15.  Paladar Blando
Diseminacion regional:
Es frecuente y de forma bilateral incluso en lesiones lateralizadas. Niveles
afectados son II y III.

16.  Base de Lengua
Diseminacion Local:
Estas lesiones se extienden en sentido anterior a la lengua movil, en
sentido posterior hacia las valeculas y la epiglotis, en sentido lateral
hacia los surcos glosoamigdalinos y en sentido caudal invade la
musculatura profunda de la lengua siguiendo las haces musculares
hacia el hioides. Las lesiones usan la via submucosa y
musculoaponeurotica provocando fijacion de la lengua. En casos
avanzados las lesiones pueden exteriorizarse a la piel de la region
submental

17.  Base de Lengua
Diseminacion regional:
Debido a la abundancia de tejido linfoide y a la presencia de histotipos
agresivos la diseminacion es tambien precoz y frecuente y ocurre de
forma bilateral incluso en lesiones que no cruzan la linea media. Los
niveles mas afectos son el II y III aunque se pueden afectar el IV y V.

18.  Pared Posterior Faringea
Diseminacion Local:
Por via submucosa o por contiguiidad sigue la pared faringea hacia la
naso o la hipofaringe . Las formas vegetantes se insinuan en la luz
faringea y en ocasiones contactan con la base de la lengua. Las
formas infiltrantes invaden en profundidad los musculos de la faringe y
los prevertebrales, para finalmente afectar la columna cervical.
Diseminacion regional:
Ocurre de forma frecuente y bilateral. Los niveles mas afectados son el II
y III, aunque tambien toman los ganglios retrofaringeos y del triangulo
posterior

19.  Metastasis a Distancia
Aproximadamente el 1% de los tumores de Cabeza y Cuello producen
metastasis a distancia.
Crile publico en 1923 una estadistica de 4500 casos donde solo 45
presentaron metastasis por via hematogena ( 1% )
En Orofaringe a pesar de su baja incidencia, la Amigdala y la Base de
Lengua sitios anatomicos mas frecuentes cuando se asocia:
1.- Carcinomas Indiferenciados
2.- Estadios avanzados
3.- Enfermedad voluminosa en el cuello

21.  Sistematica Diagnostica
1. Anamnesis
2. Examen Fisico ( Vias aerodigestivas superiores )
3. Examenes Endoscopicos ( Laringoscopia ,
Hipofaringoscopia,Esofagoscopia y nasorinoscopias )
4. Examenes Imagenologicos
Ultrasonido, TAC, RMN, PET-CT.
5. Anatomia patologica
Biopsia Ponche, Exeretica, Insicional, BAAF en adenopatias
cervicales o lesion primaria.

22.  TNM
Tumor primario ( T )
Tx – No puede evaluarse el tumor primario
To – No hay evidencia de tumor primario
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tumor <= 2cm en su dimension mayor
T2 - Tumor > 2cm pero <= 4cm en dimension mayor
T3 - Tumor > 4cm en dimension mayor
T4a- Tumor que invade laringe, musculo profundo o extrinseco de la
lengua, el pterigoideo medio, paladar duro o la mandibula
T4b- Tumor que invade musculo pterigoideo lateral, las placas
pterigoideas, la nasofaringe o la base del craneo o la arteria carotida.

23.  TNM
Ganglios linfaticos regionales ( N )
Nx – No puede evaluarse ganglios linfaticos regionales
No – No hay evidencia de ganglios linfaticos regionales
N1 – Metastasis en un solo ganglio linfatico ipsilateral <= 3cm en su dimension
mayor
N2 – Metastasis en un solo ganglio linfatico ipsilateral > 3cm, pero <= 6cm
en su dimension mayor o en ganglios bilaterales o contralaterales ninguno <=
6cm en su mayor dimension.
N2a – Metastasis en un solo ganglio linfatico ipsilateral > 3cm pero no >= 6cm en
su mayor dimension
N2b – Metastasis en ganglios linfaticos ipsilaterales multiples ninguno <= 6cm en
su mayor dimension
N2c – Metastasis en ganglios bilaterales o contralaterales <= 6cm en su mayoe
dimension
N3 – Metastasis en ganglios linfaticos > 6cm en su dimension mayor.

24.  TNM
Metastasis a Distancia
Mx – Metastasis a distancia. No puede ser evaluada
Mo – No hay metastasis a distancia
M1 – Hay Metastasis a distancia

25.  Agrupacion por Estadios del AJCC
Estadio 0 TisNoMo
Estadio I T1NoMo
Estadio II T2NoMo
Estadio III T3NoMo
T1N1Mo
T2N1Mo
T3N1Mo
Estadio IVa T4aNoMo
T4aN1Mo
T1N2Mo
T2N2 mo
T3N2Mo
T4aN2Mo
Estadio IVb T4b cualquier N Mo
Cualquier T N3 Mo
Estadio IVc Cualquier T cualquier N M1

26.  Estrategia General de Tratamiento
Estadios Tempranos ( I y II )
Radioterapia sobre lesion primaria en Orofaringe y RTP Profilactica en
ambas regiones cervicales ( Niveles I – III )
Estadios Tardios ( III – IV )
Radioquimioterapia concurrente sobre lesion primaria y RTP en ambas
regiones cervicales ( Niveles I – VI )
Cirugia de Rescate.
Empleo del Anticuerpo Monoclonal Rh3 ( Rh3AcM ) y Radioterapia.

27. Jatin Shah
Head and Neck
Surgery
Mosby-Wolf

28.  Tecnicas de Radiacion.
Los tumores de orofaringe son tratados con campos opuestos
laterales que incluyen el sitio primario y las cadena ganglionares, y
un campo anterior desde el cartilago tiroides en su borde inferior a
la parte baja del cuello que incluya ambas fosas supraclaviculares.
La médula espinal se bloquea en el campo anterior.

29.  Tecnicas de Irradiacion
Campos laterales
Campo anterior

30.  Complicaciones del tratamiento con Radioterapia
1. Radiodermitis
2. Mucositis
3. Disfagia
4. Odinofagia
5. Xerostomia
6. Necrosis Osea

31.  Complicaciones del tratamiento con Radiaciones.
 Cambio de la flora bacterial
Reducción del pH
Daño dental Sed
Perdida del Gusto
Cambio de habitos
alimentarios:
Reduccion Calidad Vida
Ejemplo: Paciente 2 años después de la RT
Infección,
Pérdida de la dentición por radiación
Osteoradionecrosis

32. Porcentaje de SV a 5 años por localización y etapa clínica.
I II III IV
Glotis 82-96 70-88 50-80 20-63
Supraglotis 64-100 49-80 35-62 10-52
Fosa amigdalar 65-90 45-85 25-30 5-35
Velo paladar 50 45 30 30
Suelo boca 58-75 40-64 21-43 0-10
Base lengua 50-100 44-72 45-55 11-30
Pared faringe 75 70 40 25
Hipofaringe 36-100 33-66 23-51 0-10
ESTADIO
Topografía
Quimioterapia en tumores de C y C

33. Quimioterapia de inducción. Ventajas teóricas.
Tratamiento precoz de las posibles micrometástasis a
distancia.
Tratamiento precoz del tumor primario sin las
alteraciones en la estructura y microcirculación que
provoca el tratamiento locorregional.
Disminución del volumen tumoral permitiendo reducir la
tasa de tratamientos mutilantes.
Quimioterapia en tumores de C y C

34. Modalidades combinadas propuestas
Quimioterapia secuencial (de inducción) más RTP
Quimioterapia concomitante a la RTP (concurrente)
Quimioterapia en tumores de C y C

35. Quimioterapia de inducción en cáncer localmente
avanzado. Ensayos clínicos controlados
n Resultados
HNCP PB
443
SWOG PBMV
158
GETTEC P-5Fu
318
GSTTC P-5Fu
237
Disminución de metástasis
Disminución de metástasis
Prolongación en supervivencia
Prolongación de supervivencia
en los pacientes irresecables
Régimen
Estudio
P-5Fu: Cisplatino-5Fluoracilo; PB: Cisplatino-Bleomicina; PBMV: Cisplatino-Bleomicina-
Metrotexate-Vincristina
tto Local
C, RT
C, RT
C, RT
C, RT
HNPC: Head and Neck Contracts Program; SWOG: Southwest Oncology Group; GETTEC:
Groupe d’Etude des Tumeurs de la Tete et du Cou; GSTTC: Gruppo di Studio sui Tumori della
Testa e del Collo
año
1987
1988
2000
1994
Quimioterapia en tumores de C y C

36. n Resultados
VALCSG P-5Fu
332
EORTC P-5Fu
202
Richard P-5Fu
68
IG R91-11 P-5Fu
510
Disminución de metástasis
Disminución de metástasis
Prolongación en supervivencia
Concomitante mejor que
Inducción.
Régimen
Estudio
P-5Fu: Cisplatino-5Fluoracilo; PB: Cisplatino-Bleomicina; PBMV: Cisplatino-Bleomicina-
Metrotexate-Vincristina
tto Local
C, RT
C, RT
C, RT
RT ±P
año
1991
1998
1996
1998
2001
Quimioterapia de inducción para preservación de
órganos en cáncer localmente avanzado. Ensayos
clínicos controlados
Preservación en un 60 %
Preservación en un 28 %
en el grupo de la cirugía
Quimioterapia en tumores de C y C

37. Conclusiones
La QTP de inducción seguida de RTP en pacientes
que responden a la QTP permite:
• Preservar funciones como la fonación y la deglución
• Disminuir la aparición de metástasis a distancia
• El rescate con cirugía ante la recaída, sin detrimento
de la supervivencia
Quimioterapia en tumores de C y C

38. Quimioterapia-Radioterapia Concurrente
Objetivos de la combinación de ambas modalidades.
Revertir la radio-resistencia .
Se atacan diferentes poblaciones de células.
Se inhibe la reparación del DNA dañado por RTP.
Redistribución del ciclo celular a fases radio-sensibles
Lograr erradicar las micrometástasis.
Quimioterapia en tumores de C y C

39. Cáncer de cabeza y cuello recurrente o
metastásico
Quimioterapia en tumores de C y C
Quimioterapia en tumores de C y C
Quimioterapia en tumores de C y C
Quimioterapia en tumores de C y C
Fármaco Respuesta global (%)
Metotrexate 31
Bleomicina 21
Cisplatino 28
Carboplatino 22
5-fluorouracilo 15
Paclitaxel 40
Docetaxel 38
Ifosfamida 26
Vinorelbina 22
Topotecan 22
Gemcitabina 13
Monoquimioterapía

40.  Nuevos Farmacos en el tratamiento de la enfermedad localmente
avanzada:
La Gemcitabine ha demostrado una pobre actividad en monoterapia o
en combinación sin embargo es un potente radiosensibilizador.
El Topotecan no parece ser un agente útil en monoterapia en C y C.
La Vinorelbina ha mostrado una actividad mínima en C y C.
El Nedaplatin es una droga nueva con pocos datos para concluir.
Quimioterapia en tumores de C y C

41.  Nuevos Farmacos en el tratamiento de la enfermedad
localmente avanzada:
Los Taxanos parecen ser los fármacos nuevos más activos
en C y C:
Alta tasa de respuestas concomitando con radioterapia.
En inducción, el docetaxel ha logrado en combinación con
platino y 5-FU altas tasas de RC y prolongación de la
respuesta.
Iguales resultados se han encontrado para el Paclitaxel
Quimioterapia en tumores de C y C

42.  Surgical Management of Oropharyngeal Cancer :
. Typically requires an initial tracheostomy
Approaches:
 Transoral
 . Transcervical
 . Mandibulectomy
 . Mandibulotomy
 . Lateral Pharyngotomy
 . Transhyoid Pharyngotomy

43.  Reconstruction :
 . Primary Closure
 . Pedicled Regional Flaps
 . Free Tissue Transfers

44.  Tratamiento por Estadios
Estadio III y IVa
Radioquimioterapia concurrente
Radioterapia Tele Co60 o acelerador lineal de particulas sobre
mesofaringe 1.8 – 2 Gy diario por 6 semanas DTT. 60- 70 Gy
50 Gy sobre cuello. Niveles I – VI
Quimioterapia Platino dia 1, 22 y 43. Dosis 100mg x m2 Sc.
Cirugia de Rescate
BFTM + DRC + DFC + Reconstruccion Colgajo Pediculado Pectoral
Empleo del Ensayo Clinico con Rh3AcM + RTP

45.  Tratamiento por Estadios
Estadios IVb y IVc
Radioquimioterapia concurrente
Radioterapia Tele Co60 o acelerador lineal de particulas sobre
mesofaringe 1.8 – 2 Gy diario por 6 semanas DTT. 60- 70 Gy
50 Gy sobre cuello. Niveles I – VI
Quimioterapia Platino dia 1, 22 y 43. Dosis 100mg x m2 Sc.
Empleo del Ensayo Clinico con Rh3AcM + RTP