Síndrome de Falla Medular. Se exponen las diferentes patologías que lo conforman o expresan. Espero les sea de utilidad.

1. ANEMIA APLÁSICA
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
SÍNDROME DE FALLA MEDULAR
Luis Fabián López Galdámez

2. DEFINICIÓN
 Conjunto de Enfermedades Hematológicas,
 Alteración en el Número y Función:
 Células Pluripotenciales Hematopoyéticas,
 Microambiente Medular Óseo,
 Genéricas o Adquiridas,
 2 Entidades:
 Anemia Aplásica,
 Hemoglobinuria Paroxística Noctura.
Síndrome de Falla Medular, Oncoguía: http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327325939.pdf

3. ANEMIA DE MÉDULA ÓSEA
ANEMIA APLÁSICA

4. INTRODUCCIÓN
 Descrita en 1888 por Paul Ehrlich.
 Insuficiencia de la Médula Ósea para producir en
cantidades adecuadas precursores hematopoyéticos de
todos los linajes.
 Traduce en los pacientes Pancitopenia:
 Anemia,
 Leucopenia,
 Trombocitopenia.
 Se acompaña de Hipocelularidad en Médula Ósea.
 Puede ser Congénita o Adquirida.
 Mayor incidencia en jóvenes.
 Similar incidencia en ambos sexos.
 Mayor cantidad de casos en Asia.
En México
ocurren 4.1-
4.8 casos
nuevos por
millón de
habitantes al
año

5. FISIOPATOGENIA Y
ETIOLOGÍA
 Hematopoyesis dañada y reducida
 Se encuentra menos del 1% de CTH en pacientes con
AA.
 La cantidad de factores estimulantes y citocinas
promotoras de Hematopoyesis es normal.
 La principal causa de Anemia Aplásica es la
Iatrogenia.
 Agentes físicos y químicos pueden dañar células en
proliferación y en reposo.
 Supresión Inmune de Hematopoyesis (Causa
Idiopática):
 Sobreproducción de Citocinas por las Células T

6. FISIOPATOGENIA Y
ETIOLOGÍA
 La causa puede ser:
 Idiopática.
 Secundaria:
 Fármacos.
 Químicos.
 Enfermedades Inmunológicas:
o AR, LES, Fascitis Eosinofílica.
 Falla Medular Asociada al Embarazo.
 Remisión espontánea al término del mismo.
 Exposición a Radiación.
 La Hipoplasia de Médula Ósea aparece con dosis mayores
a 1.5-2 Gy.
 Exposición a Enfermedades Virales.
 Virus de la Hepatitis, Virus Epstein-Barr.

7. FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLO DE ANEMIA
APLÁSICA
FÁRMACOS QUÍMICOS VIRALES CLONALES OTROS
Cloranfenicol Benceno Hepatitis Hemoglobinuria
Paroxistica
Nocturna
Lupus
Eritematoso
Sistémico
Sulfonamidas Organofosforado
s
Epstein-Barr -------- Artritis
Reumatoide
Sales de Oro Lindano --------- --------- Embarazo
Fenilbutazona Lubricantes --------- --------- Fascitis
Eosinofílica
Indometacina Aceites --------- --------- Timoma
Difenilhidantoína Metanfetaminas --------- --------- ---------
Diclofenaco Éxtasis --------- --------- ---------
Piroxicam --------- --------- --------- ---------
Clorpropamida --------- --------- --------- ---------
Quinina --------- --------- --------- ---------
Tiouracilo --------- --------- --------- ---------

9. CUADRO CLÍNICO
 Presentación y Curso
Variable:
 Causa y Gravedad del
cuadro.
 Disminución de la
Celularidad:
 Afección de 2 a 3 series.
 Anemia de moderada a
severa:
 Fatiga.
 Disnea.
 Taquicardia.
 Datos de
Trombocitopenia:
 Petequias.
 Equimosis.
 Sangrado.
 Fiebre poco frecuente.
 Se relaciona con
Neutropenia e
Infecciones.
 No suele encontrarse:
 Hepatomegalia.
 Esplenomegalia.

10. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LA AENEMIA APLÁSICA
(CRITERIOS DE CAMITTA)
NO GRAVE GRAVE MUY GRAVE
No cumple con criterios
para Anemia Aplásica
Grave o Muy Grave.
• Celularidad MO <25%
2 de 3 de los siguientes:
• Neutrófilos <0.5x109/L
• Plaquetas <20x109/L
• Reticulocitos <20x109/L
• Mismos Criterios de la
Anemia Aplásica Grave
pero con:
Neutrófilos
<0.2x109/L

11. DIAGNÓSTICO
 Historia Clínica Completa:
 Antecedentes de exposición a fármacos o químicos
mielotóxicos.
 Edad: Avanzada (Sx Mielodisplásico); Infancia (Causa
congénita).
 Estudios de Laboratorio:
 Pancitopenia.
 Anemia Normo-Normo.
 Cuenta de Reticulocitos disminuida.
 Se debe investigar si existe Clon de HPN
 Deficiencia de glucosil-fosfatidil-inositol.
 Aspirado de Médula y Biopsia de Hueso:
 Hipocelulares con sustitución de grasa
 Pancitopenia+Hipocelularidad

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PANCITOPENIA
HEMATOPOYESIS
DEFICIENTE
HEMATOPOYESIS
PRESENTE
SECUNDARIA A
ENFERMEDADES
Anemia Aplásica Constitucional
• Anemia de Fanconi
• Disqueratosis Congénita.
Anemia Aplásica Adquirida
• Idiopática
• Secundaria
Leucemia Aleucémica
Síndrome mielodisplásico
Hipocelular
Mielofibrosis
Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna
• Hipoplasia Medular.
Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna.
Síndrome Mielodisplásico.
Linfoma de Médula Ósea.
Mieloptisis.
Tricoleucemia
Hiperesplenismo.
Alcoholismo.
Sarcoidosis.
Toxoplasmosis.
Brucelosis.
Tuberculosis.
Anemia Megaloblástica.
• Dificiencia de B12
• Deficiencia de folatos.
Enfermedad de los legionarios
Fiebre Q
Infección sistémica

13. TRATAMIENTO
 Se basa en la gravedad de cada caso:
 Determinado por los criterios de Camitta.
 Edad del pacientes.
 Disponibilidad del donador genéticamente idéntico.
 Generalmente:
 Casos Muy Graves:
 Terapia Inmunosupresora y Trasplante Alogénico.
 Casos Graves y No Graves:
 Vigilancia.
 Inmunosupresión.
 Mejoría de las Citopenias.
 Andrógenos o Factores de Crecimiento.

14. TRATAMIENTO
 Los Inmunosupresores son alternativa útil para los
pacientes que no pueden ser sometidos a
trasplante.
 Globulina antitimocito.
 Inmunoglobulina producida por conejo o caballo.
 Inhibe la proliferación de Linfocitos T.
 Bloquea la producción de IFN-gamma.
 Disminuye la expresión de Receptor Fas.
 Respuesta se observa después de 1-3 meses de tratamiento.
 Los pacientes con Anemia Aplásica pueden ser
curados si:
 Trasplante de médula ósea alogénico histocompatible
idéntico.

15. OPCIONES DE TRATAMIENTO EN
LA ANEMIA APLÁSICA
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
ALOGÉNICO
DONADOR RELACIONADO HISTOCOMPATIBLE
DONADOR NO RELACIONADO HISTOCOMPATIBLE
VENTAJAS DESVENTAJAS
Única opción terapéutica curativa
1ra. Línea de tratamiento para jóvenes
<30% tiene un donador histoompatible.
Límite de edad.
Toxicidad.
GLOBULINA ANTITIMOCITO (Premedicar con Esteroides y/o antihistamínicos)
Parte del acondicionamiento en
trasplante
Pacientes no candidatos a trasplante
Inmunosupresor
Respuesta 50% a 3 meses y hasta 75%
a 6 meses
Alto costo
Mejor respuesta al combinar con
Ciclosporina
Puede ser usada en recaídas
postrasplante
Se puede dar varias veces
Disminuye los requerimientos
transfusionales.

16. CUIDADOS DE SOPORTE
 Apoyo Transfusional.
 Cuando las cuentas de glóbulos rojos y plaquetas caen en
valores que condicionan manifestaciones clínicas.
 Plaquetas: <10x109/L o <20x109/L
 Factores de Crecimiento Hematopoyético.
 En conjunto con la terapia inmunosupresora.
 Antibióticos y Antimicóticos.
 Cuando existe Neutropenia <0.2x109/L
 Respuesta al tratamiento:
 Total.
 Hb >10 mg/dL; Neutrófilos > 2x109/L ; Plaquetas >100x109/L.
 Parcial.
 Lo anterior con al menos una transfusión de hemoderivados.

17. PRONÓSTICO
 Variable.
 El pronóstico se define de acuerdo con la gravedad del
diagnóstico.
 Muy pequeño porcentaje presenta remisión
espontánea.
 Lo casos graves pueden tener un desenlace fatal:
 Hemorragia.
 Infección.
 Puede suceder que los pacientes que sobreviven

18. MAÑANAS OSCURAS, ATARDECERES
AMARILLOS
HEMOGLOBINURIA
PAROXÍSTICA NOSCTURNA

19. INTRODUCCIÓN
 También llamado Síndrome de Marchiafava
Michelle.
 Enfermedad Clonal y Adquirida causada por una
mutación Somática en el Gen PIG-A
 Se encuentra en el cromosoma X.
 Codifica la proteína involucrada en la síntesis del
GlicosilFosfatidilInositol (GPI).
 Anclaje de muchas proteínas de membrana.
 La mutación ocurre en el Stem-Cell
Hematopoyético.
 La pérdida de esta proteína aumenta la sensibilidad

20. FISIOPATOLOGÍA
 Este defecto bioquímico en la síntesis de la molécula de
anclaje, causa ausencia del anclaje de proteínas de
membrana en todas las células hematopoyéticas.
 LA fisiopatología se basa en la deficiencia de las
Proteínas CD55 y CD59:
 CD59=MIRL: Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana
 CD55=DAF: Factor acelerador de la degradación del
complemento.
 CD55 inhibe a la C3 convertasa.
 CD59 bloquea la formación del complejo de ataque a
membrana
 Por inhibición de la incorporación de C9 a MAC.
 La pérdida de estas proteínas hace que las células sean

22. CUADRO CLÍNICO
 Astenia.
 Adinamia.
 Ictericia.
 Trombosis.
 Hemorragias.
 Infecciones.
 Fiebre.
 Cefalea.
 Somnolencia.
 Melestar general.
 Dolor:
 Subesternal,
 Lumbar,
 Abdominal.
 La identificación
correcta suele
demorarse hasta 3
años.

23. CUADRO CLÍNICO
 Dos Patrones de presentación.
 Patrón Clásico
 Anemia Hemolítica.
 Periodo hemolítico por la noche. Coluria matutina.
 Trombosis venosas.
 Recurrentes.
 De localización atípica.
o Abdominal, Visceral, Cerebral, Cutáneo.
o Trombosis de la Vena Hepática (Síndrome de Budd-Chiari).
 Etiología no clara.
o Deterioro de la fibrinolisis.
o Hiperractividad de las plaquetas.
o Hipercoagulabilidad.
 Patrón Hipoplásico.
 Anemia Hemolítica.
 Neutropenia.
 Trombocitopenia.

24. DIAGNÓSTICO
 Historia Clínica Completa.
 Anemia Hemolítica con Prueba de Coombs Negativa.
 Trombosis Inexplicables.
 Citopenias.
 Test de incremento en la sensibilidad del hematíe a lisis
por complemento:
 Prueba de HAM,
 Hemólisis de Sucrosa.
 Detección de Moléculas de Anclaje mediante Citometría
de Flujo.

25. TRATAMIENTO
 Prevención y manejo Precoz de Circunstancias:
 Infecciones,
 Esfuerzos Físicos,
 Estrés, entre otros.
 Tratamiento de Soporte:
 Profilaxis con Anticoagulantes Orales.
 Hierro Oral (Fumarato Ferroso).
 Ácido Fólico.
 El soporte Transfusional debe ser individualizado y
cuidadoso
 Puede desencadenar una crisis hemolítica.
 El único tratamiento conocido curativo de la

26. TRATAMIENTO
 La crisis hemolítica se trata con:
 Hidratación.
 Esteroides.
 Eculizumab:
 Aprobado en el 2007 por la FDA.
 Anticuerpo Monoclonal dirigido a la fracción C5 del
complemento.
 Previene la activación de C5b,
 A su vez inhibe la formación de MAC.
 Reduce la Hemólisis Intravascular.
 Reduce los requerimientos Transfusionales.
 Reduce los efectos tromboembólicos.

27. BIBLIOGRAFÍA
 Carlos J. González, Adriana F. Romano, Guía Exarmed, 4ta. Edición, Ed.
InterSistemas.
 Maxine A. Papadakis, Stephen McPhee, Diagnóstico clínico y tratamiento,
50 Edición, Ed. Lange.
 Harrison Principios de Medicina Interna, 18 Edición, Ed. McGraw Hill.
 Juan R. Labardini, Instituto Nacional de Cancerología, 14 de Agosto de
2014, Disponible en:
http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/13273
25939.pdf
 Alvaro Urbano, 14 de Agosto 2014, Disponible en:
http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/diagnostico-tratamiento-
hemoglobinuria-paroxistica-nocturna-13190967-consensus-statemens-2011

28. ¡GRACIAS!
Contacto: luisfabian.lg@gmail.com