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A raíz de un caso…
Bàrbara Nadal Moll
R1 MFYC
Antecedentes
	 Mujer	de	85	años	de	edad.	
	 Sin	alergias	medicamentosas	conocidas.	Sin	hábitos	tóxicos	
	 -	FRCV:	HTA.	No	DM.	No	DLP.	
	 -	Enfermedad	renal	crónica.	Estadio	IIIB.	Secundaria	a	nefroangioesclerosis.	Estable,	proteinuria	-	
	 -	CardiopaOa	hipertensiva	con	FEVI	conservada.	ÚlRmo	ETT	2005		
	 -	Hiperuricemia	
	 -	Osteoporosis	
	 -	Fenómeno	de	Raynaud,	de	larga	evolución	
	 -	IQ:	carcinoma	basocelular	facial.	Cataratas.	
Tratamiento	actual:		
-  Indapamida	1,5mg	cada	24h	
-  Enalapril	20mg	cada	24h	
-  Adiro	100mg	cada	24h	
-  Zolpidem	10mg	cada	24h	
-  Risendronato	semanal	
-  Calcio	cada	24h	
-  Felodipino	5mg	cada	12h
Anamnesis y exploración física
	 -	Fenómeno	de	Raynaud	>10	años	de	evolución.		
◦  3	fases:	palidez,	cianosis	y	eritema.		Mejoría	síntomas	en	verano	
◦  Ocasionalmente	diagnosRcada	de	perniosis		
◦  Tto:	perfudal	(Felodipino)	y	lercadip	(Lecarnidipino).	Sin	mejoría,	episodios	de	dolor	intenso	
	 -	Poliartralgias	difusas	de	larga	evolución,	con	empeoramiento	nocturno.	
	 -	No	disfagia,	no	disnea.	No	síndrome	tóxico.	No	alteraciones	oculares,	cutáneas	ni	gastrointesRnales	
	 -	No	tumefacciones	a	nivel	de	arRculaciones.	No	úlceras	bucales	ni	genitales.		
	 -	Telangiectasias	en	pulpejos	de	dedos	en	ambas	manos	
	 -	Engrosamiento	cutáneo	a	nivel	de	ambas	manos	
	 -	EsclerodacRlia	en	ambas	manos	
	 -	Discreta	disminución	de	apertura	bucal
Anamnesis y exploración física
	 -	Fenómeno	de	Raynaud	>10	años	de	evolución.		
◦  3	fases:	palidez,	cianosis	y	eritema.		Mejoría	síntomas	en	verano.		
◦  Ocasionalmente	diagnosRcada	de	perniosis		
◦  Tto:	perfudal	(Felodipino)	y	lercadip	(Lecarnidipino).	Sin	mejoría,	episodios	de	dolor	intenso	
	 -	Poliartralgias	difusas	de	larga	evolución,	con	empeoramiento	nocturno.	
	 -	No	disfagia,	no	disnea.	No	síndrome	tóxico.	No	alteraciones	oculares,	cutáneas	ni	gastrointesRnales	
	 -	No	tumefacciones	a	nivel	de	arRculaciones.	No	úlceras	bucales	ni	genitales.		
	 -	Telangiectasias	en	pulpejos	de	dedos	en	ambas	manos	
	 -	Engrosamiento	cutáneo	a	nivel	de	ambas	manos	
	 -	Esclerodac;lia	en	ambas	manos	
	 -	Discreta	disminución	de	apertura	bucal
Orientación diagnóstica
	 Esclerosis	sistémica	cutánea	limitada
Esclerodermia
•  Enfermedad	crónica	mulRsistémica	del	tejido	conecRvo,	de	causa	desconocida	(autoinmune,	
reumáRca,	hereditaria).	
•  Caracterizada	 por	 fibrosis	 difusa	 progresiva,	 cambios	 degeneraRvos/autoinmunes	 y	
anormalidades	vasculares	que	afectan:	
•  Piel	
•  Corazón	
•  Pulmones	
•  Prevalencia	e	incidencia:		
•  Enfermedades	esclerodermia-like:	4-489	casos/1.000.000	individuos.		
•  Esclerosis	sistémica:	0.6-122	casos/1.000.000	personas/año	
•  Más	alta:	EEUU	y	Australia	
•  Epidemiología:	
•  Relación	mujeres:hombres	à	4:1	
•  20-50	años	
•  Riñones	
•  Tracto	gastrointesRnal	
•  Sistema	músculo	esqueléRco
Clasificación
•  Esclerodermia	localizada	
•  Morfea	lineal	à	infancia	
•  Morfea	circunscrita	à	1	o	más	placas,	en	1	siRo	anatómico	
•  Morfea	generalizada	à	4	o	más	placas,	en	2	o	más	siRos	anatómicos	
•  Morfea	bullosa	
•  Morfea	profunda	
•  Esclerodermia	generalizada	o	Esclerosis	sistémica	
•  Esclerosis	sistémica	cutánea	limitada	
•  Esclerosis	sistémica	cutánea	difusa		
•  Esclerosis	sistémica	sin	esclerodermia	
•  Otros:		
•  Esclerodermia	inducida	ambientalmente	
•  Síndromes	solapamiento:	LES,	AR,	SS,	dermatomiosiRs,	vasculiRs	
•  Preesclerodermia
• FaRga	
• Rigidez	arRcular	
• Pérdida	de	fuerza	
Generales	
• Engrosamiento	
• Prurito,	Edema	
• Úlceras	digitales	
Cutáneas	
• Fenómeno	de	Raynaud	
• Enfermedad	TE:	TEP,	TVP,	TE	venoso	Vasculares	
• GastrointesRnales:	alt		moRlidad	esofágica		
• Pulmonares:	EPI,	HTP,	cáncer	pulmón	
• Renales:	crisis	renal	esclerodérmica	
• Cardíacas:	miocárdicas,	pericárdicas,	arritmias,IC,	IAM	
• Musculo	esqueléRcas:	artralgias,	mialgias,	faRga	
• Neuromusculares:	miopaOa,	neuropaOa,	miosiRs	
• Genitourinarias:	DE	
Orgánicas	
Manifestaciones clínicas esclerosis
sistémica
•  Dolor,	artralgias	
•  Alteración	sueño	
•  Decoloración	cutánea	
•  EsclerodacRlia	
•  Calcinosis	cuRs	
•  Telangiectasias	
•  Pihng	digital	
•  Hiperpigmentación	
•  Hipopigmentación
Diagnóstico diferencial ES
◦  Alteraciones	endocrinas:	
◦  DM	
◦  HipoRroidismo	con	mixedema	
◦  Enfermedad	renal		
◦  Fbrosis	sistémica	nefrogénica	
◦  Enfermedades	infiltraRvas	
◦  Amiloidosis	
◦  Enfermedades	hematológicas	
◦  Síndrome	POEMS	
◦  Síndromes	“overlap”	
◦  LES	
◦  AR	
◦  MiosiRs,	dermatomiosiRs	
◦  SS	
◦  FasciRs	eosinollica	
◦  Fármacos:	bleomicina,	docetaxel,	Vit	K,	Vit	B12	
◦  Tóxicos	y	factores	ambientales:	solventes	
orgánicos,	petróleo…		
Causas	de	cambios	cutáneos	esclerodermia-like	(engrosamiento	cutáneo)
Diagnóstico
1.  CLÍNICO	
◦  Fenómeno	de	Raynaud	
◦  Engrosamiento	cutáneo	difuso	o	limitado,	pihng	digital	con	pérdida	tejido	cutáneo	dedo	y	úlceras	digitales	superficiales,	
calcinosis	cuRs,	telangiectasias	mucocutáneas	y/o	hiperpigmentación	cutánea	
◦  Artralgias,	mialgias	
◦  Disfagia,	acidez	inicio	reciente	
◦  Disfunción	erécRl	
◦  HTA	y	enfermedad	renal	de	inicio	agudo	
◦  Disnea		
◦  Diarrea,	síntomas	malabsorción,	pseudoobstrucción	
2.  Pruebas	complementarias	
◦  Hemograma,	función	renal,	CK,	análisis	orina	
◦  Autoinmunidad:	ANA,	Ac	anRtopoisomerasa	I	(anR-Scl-70),	Ac	anRcentrómero	(ACA),	Ac	anR-RNA	polimerasa	III	
◦  Capilaroscopia	
◦  Rx	tórax	+	PFR	
◦  ETT	
◦  Estudio	alteraciones	esofágicas	y	digesRvas
Pruebas complementarias
1.  Analí;ca:	
◦  Hemograma	normal,	VSG	7	
◦  Función	renal	alterada	à	ERC	estadio	IIIB	(FG	30-35	ml/min)	
◦  Autoinmunidad:	ANA	+	(1/160),	Ac	an;centrómero	+.	FR	-.	
2.  Rx	tórax:	sin	alteraciones	pleuroparenquimatosas.		
3.  Estudio	 esofágico	 2005.	 Esofagograma:	 Hernia	 de	 hiato	 sin	 otras	 alteraciones.	 Manometría	
esofágica:	 Hipotonía	 EEI.	 Peristalsis	 cuerpo	 esofágico	 hipotónica	 (tercio	 medio	 y	 distal)	 y	
ocasionalmente	 hipertónica	 y/o	 interrumpida.	 Trastorno	 motor	 esofágico	 inespecífico	 leve-
moderado	
4.  Estudio	diges;vo.	EcograWa	abdominal:	sin	alteraciones	hepáRcas	ni	de	vía	biliar.	No	se	observan	
alteraciones	renales	ni	en	vejiga.	No	otras	alteraciones.	
5.  Ecocardiograma	2006:	HVI	septal	con	FEVI	conservada,	sin	alteraciones	contracción.		Esclerosis	
mitral.	Esclerosis	aórRca.	IT	ligera.	Presiones	pulmonares	normales.		
6.  Cateterismo	cardíaco	2010:	PAP	33/11mmHg,	PAP	media	20mmHg,	PCP	14mmHg,	PAD	7mmHg
Esclerosis sistémica
ES	cutánea	localizada	 ES	cutánea	difusa	
Engrosamiento	cutáneo	 Acral:	distal	a	codos	y	rodillas	
Generalizada:	pecho,	abdomen,	EESS,	
hombros	
Fenómeno	Raynaud	 Años	o	décadas	de	evolución	
Reciente	(coincide	con	inicio	de	
síntomas	o	aparece	después)	
Afectación	visceral	
Incidencia	tardía:	HTP,	alt	
esofágicas,	EPI,	CBP	
Incidencia	precoz:	ICC,	crisis	HTA	
renovasculares,	FPI,	alt	GI	
An;cuerpos:	ANA	(90%)	
Ac	anRcentrómero	60-80%	
Ac	anR-PM/Scl	5-10%	
Ac	anR-Sc70	5-10%	
Ac	anR-Scl-70	30-40%	
Ac	anR-RNApolimerasa	III	12-15%	
Ac	anRcentrómero	10%	
Capilaroscopia	
Capilares	alargados	SIN	pérdida	
capilares	
Megacapilares	CON	pérdida	capilar	
Pronós;co	 Mejor.	Muerte	por	HTP,	CBP	
Malo.	Muerte	por	enf	renal,	pulmonar	
o	cardíaca	
**Síndrome	CREST:	calcinosis	cuRs,	
Raynaud,	dismoRlidad	esofágica,	
esclerodacRlia,	telangiectasias
Fenómeno de Raynaud
	 Fenómeno	vasoespásRco	transitorio,	reversible,	inducido	por	el	frío	o	estrés	(defecto	local	en	la	respuesta	
vascular	normal)	
◦  Dedos	de	manos	y	pies	
◦  Nariz,	orejas	y	pezones	
	 PREVALENCIA:	
◦  <10%	en	la	población	general	
◦  >	60años:	0.1-1%	
	 Más	frecuente:	
◦  Mujeres	
◦  Jóvenes	à	constante	durante	la	vida	
◦  Miembros	familiares	de	pacientes	con	FR	
	 Se	manifiesta	clínicamente	con	cambios	de	coloración,	en	3	fases:		
◦  Palidez:	vasoconstricción	
◦  Cianosis:		hipoxia	Rsular	
◦  Eritema:	reperfusión	
Complicación	principal	
Hipoperfusión	à	isquemia	
à	necrosis	(gangrena)
Fenómeno	de	
Raynaud	primario	
Fenómeno	de	
Raynaud	secundario	
Edad	inicio	 15-30	años	 >40	años	
Género		 +	Mujeres	 Variable,	+	hombres	
Simetría	 Simétrico	 Asimétrico	
Dolor	 No	dolor	
Dolor	variable	
(isquiemia)	
Lesiones	ungueales	 Ausentes	 Frecuentes	
Signos/síntomas	de	
enfermedad	sistémica	
Ausente	 Frecuente	
ANAs	 NegaRvos	 PosiRvos	
Pruebas	laboratorio	
(VSG,	PCR,	FR…)	
Normales	 Alteradas	
Capilaroscopia	 Normal	 Anormal	
Capilares	dilatados,	megacapilares,	
ramificaciones	y	áreas	avasculares.	
Síntomas	sistémicos:	artralgias,	artriRs,	
mialgias,	fiebre,	disfagia,	rash	cutáneo,	
alt	cardiopulmonares,	esclerodacRlia,	
telangiectasias…
Evolución
Paciente	con	esclerodermia	sistémica	cutánea	limitada,	con	fenómeno	de	Raynaud	severo,	alt	
esofágicas	y	ANA	patrón	anRcentrómero	
Inicialmente	en	el	diagnósRco:	calcioantagonistas.	Mejoría	clínica	intermitente.		
◦  Felodipino,	lecarnidipino,	nifedipino		
	
Estable	hasta	2007	
	 Empeoramiento	de	fenómeno	de	Raynaud	habitual	à	medidas	generales:	guantes,	calor	local…	
◦  Urgencias:	hipoperfusión	y	úlceras	digitales	necróRcas	en	dedos	de	mano	D.		
◦  Ingreso	en	Reumatología	para	opRmización	de	tratamiento	à	Sde	de	Raynaud	severo	
complicado
Tratamiento ES
◦  Terapia	sintomáRca	en	función	de	la	sintomatología	y	afectación	orgánica.	
◦  Enfermedad	difusa	y	afectación	orgánica	severa	à	Terapia	inmunosupresora	sistémica	
◦  ObjeRvo:	reducir	la	progresión	y	severidad	de	las	complicaciones	
◦  Esclerosis	cutánea	difusa:	MTX	o	MMF.	CFM	si	refractariedad.		
◦  Prurito	à	anRhistamínicos,	cremas	hidratantes…		
◦  Calcinosis	cu;s	à	Si	infección/ulceración:	minociclina	50-100mg	vía	oral	6-12	semanas	
◦  Artralgias	à	AINEs.					Artri;s	à	CorRcoides,	HCQ		
◦  Alteraciones	renales,	GI,		pulmonares,	cardíacas	à	tratamiento	en	función	de	síntomas	
◦  Fenómeno	de	Raynaud	***
Tratamiento FR
◦  ObjeRvos:	
◦  Mejorar	calidad	de	vida	
◦  Reducir	la	intensidad	de	los	ataques	
◦  Prevenir	daño	Rsular	isquémico	
◦ Tratamiento	inicial	
◦  Educación	del	paciente	(factores	precipitantes,	causas…)	
◦  Medidas	generales	
◦  Farmacoterapia	
◦  Terapia	conductual
Medidas generales
◦  Evitar	
◦  Exposición	al	frío	
◦  Cambios	bruscos	de	temperatura	
◦  Tabaquismo	
◦  Fármacos	simpáRcomiméRcos	(descongesRonantes,	anfetaminas…)	
◦  Fármacos	para	TDAH	(meRlfenidato,	dextroamfetamina)	
◦  Fármacos	para	la	migraña	(sumatriptan,	cafeína+ergotamina)	
◦  MicrotraumaRsmos	digitales	repeRdos	
◦  Mantener	temperatura	corporal	y	digital	elevada	
◦  Conocer	los	métodos	para	terminar	un	ataque	
◦  Control	del	estrés
Farmacoterapia inicial
◦  Calcioantagonistas	
◦  Nifedipino	30-180mg/día	
◦  Amlodipino	5-20mg/día	
◦  Si	no	efecRvidad	con	los	anteriores:	
◦  Felodipino:	2.5-10mg	cada	12h	
◦  Isradipino:	2.5-5mg	cada	12h	
◦  DilRazem:	30-120mg	cada	8h	
**	Cefalea,	mareo,	taquicardia,	edemas	
Resistencia	al	tratamiento	inicial		
Frecuencia	de	ataques	
Duración	de	los	ataques	
Discapacidad	secundaria	
Efecto	en	la	vida	diaria	
Lesiones	isquémicas	digitales	recurrentes
Tratamientos en FR resistente
◦  Inhibidores	5-PDE:	solos	o	en	combinación	con	CA	
◦  Sildenafilo:	20mg	cada	24h,	incrementando	hasta	cada	8h	
◦  Tadalafilo:	20mg	cada	24h	
◦  Vardenafilo:	10mg	cada	12h	
◦  Nitratos	tópicos:	solos	o	en	combinación	con	CA	
◦  NTG	tópica	2%:	aplicar	al	dedo	más	afectado	o	isquémico	cada	6-12	horas(hasta	4-6h)	con	
12h	libres	de	tratamiento	
◦  Otros:	
◦  Prazosina:	1-5mg	cada	12h	
◦  Losartan:	25-100mg	cada	24h	
◦  Fluoxe;na:	20-40mg	cada	24h	
◦  Pentoxifilina:	400mg	cada	8h	
◦  Toxina	botulínica:	50-100	unidades	por	mano
Tratamientos en FR resistente
SÍNTOMAS	SEVEROS	A	PESAR	DE	TRATAMIENTO	ORAL	Y	TÓPICO	
◦  Análogos	prostaglandinas	ev:	solos	o	en	combinación	con	CA	
◦  Ilioprost:	0.5-2ng/kg	por	min	ev	6-24h	durante	2-5	días	
◦  Epoprostenol:	2-8ng/kg	por	min	ev	6-24h	durante	2-5	días	
◦  Alprostadil:	6-10	ng/kg	por	min	ev	
ÚLCERAS	DIGITALES	RECURRENTES	EN	ESCLEROSIS	SISTÉMICA	
◦  Inhibidor	endotelina-1:	
◦  Bosentan:	62.5-125mg	cada	12h		
ULCERACIÓN	DIGITAL	CON	ISQUEMIA	CRÍTICA	à	hospitalización		
◦  Simpatectomía:	química	(lidocaína,	bupivacaína),		cervical,	localizada	digital	
◦  Tto	anRcoagulante	y	anRtrombóRco	
◦  Reconstrucción	vascular		
◦  Amputación
Tratamiento caso
1.  Urgencias:	hipoperfusión	y	úlceras	digitales	necróRcas	en	dedos	de	mano	D.	Ingreso:	
◦  Dosis	altas	de	CA	à	efectos	adversos	+	empeoramiento	úlceras	en	pulpejos	mano	D.	
◦  Glucocor;coides	dosis	altas	+	pauta	descendente	
◦  Alprostadil	40mcg	cada	12h	à	60mcg	cada	24h	
3.  Persistencia	clínica	a	pesar	de	tratamiento	ópRmo	
◦  Simpatectomía:	bloqueo	interescalénico	con	30ml	de	Levobupivacaína	0,25%		
4.  Escasa	respuesta	clínica,	progresión	de	úlceras	digitales	e	isquemia	digital	mano	D.	
◦  Amputación	digital	distal	de	2,	3,	4	y	5	dedos	por	necrosis	isquémica	2008
 Desde	2008,	en	tratamiento	con	Bosentan	125mg	cada	12h	con	buena	evolución	clínica.	
	 Diciembre	2017	acude	a	CCEE	de	Atención	Primaria:	
◦  Pequeñas	úlceras	digitales	en	pulpejos	de	1er	dedo	de	ambos	pies.		
◦  Pendiente	de	valoración	y	ajuste	de	tratamiento	por	Reumatología	
Evolución
Tratamiento	actual:	
-  Bosentan	125	mg	cada	12h	
-  Felodipino	5mg	cada	12h	
-  ParicalciRol	1cg1	caps	Lu,	Mi,	Vi	
-  Denosumab	sc	1	iny	c	6	meses	
-  Omeprazol	20mg	cada	24h	
-  Alopurinol	100mg	cada	24h	
-  Olmesartan	20mg	cada	24h	
-  Torasemida	10mg	cada	24h	
-  AAS	300mg	cada	24h
Resumen de tratamiento úlceras
digitales
Resumen del caso
	 Paciente	afecta	de	esclerosis	sistémica	cutánea	limitada:		
◦ Síndrome	de	Raynaud	severo	de	años	de	evolución	
◦ Alteraciones	moRlidad	esofágica	
◦ Hipertensión	pulmonar	
◦ Poliartralgias	
◦ Úlceras	digitales	resistentes	a	tratamiento	à	necrosis	isquémica	à	
amputación	falanges	distales	mano	D	
◦ Úlceras	digitales	en	pies,	resistentes	a	tratamiento:	pendiente	de	evolución	y	
ajuste	de	tratamiento
Conclusiones
◦  Fenómeno	de	Raynaud	à	DisRnguir	primario	o	secundario	
◦  Fenómeno	de	Raynaud	de	larga	evolución	con	sintomatología	sistémica	asociada	à	descartar	
enfermedad	sistémica:		
◦  esclerosis	sistémica,	LES,	AR,	SS,	Crioglobulinemia,	sde	paraneoplásico	hipoRroidismo,	
tromboangeiRs	obliterante… 	
◦  Esclerosis	sistémica	à	descartar	afectación	orgánica	
◦  Tratamiento	FR	y	ES:		
◦  Controlar	la	enfermedad	
◦  Mejorar	calidad	de	vida	
◦  Reducir	la	progresión	y	severidad	de	complicaciones	
◦  Tratamiento	secuencial	en	función	de	tolerancia	y	evolución	
◦  Amputación	en	fenómeno	de	Raynaud:	úlRma	opción.	Úlceras	refractarias	a	tratamiento

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