Terapia Rescate en pacientes con dermatomiositis con poca o nula respuesta a fármacos convencionales.

1. TRATAMIENTO DE LA DERMATOMIOSITIS RESISTENTE
A MÚLTIPLES TRATAMIENTOS
―TRACOLIMUS‖
Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatologo y Medico Internista
CMN siglo XXI , UNAM
Hospital General de México , UNAM
Med. Adscrito HGZ/UMF ·2 Irapuato , Gto

2. TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS

Pocos ensayos controlados-aleatorizados / pocos pacientes

> Trasversales ; retrospectivos
1º línea (esteroides )

Esteroides 0.5-1mg/kg/día pednisona (6-8 semanas ; disminución 25% /mes)

Pulsos metilprednisolona (gravedad) ; esteroides VO
2 º MTX , AZA + Esteroides

Sin respuesta esteroides

Ahorradores esteroides

Contraindicaciones /esteroides
Metotrexato ; azatioprina ( sin diferencias )
Ventajas :
MTX. 6-8 semana efecto deseado Vs AZA 10-12 semana
AZA en pacientes con EPI Vs MTX contraindicado EPI.
Therapeutic Approaches in Myositis Rohit Aggarwal & Chester V. Oddis, Curr Rheumatol Rep (2011) 13:182–191

3. TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS
Inmunoglobulina. 2º línea
 1 ensayo control-placebo
 Falla tratamiento (esteroide + MTX, AZA)
 Enfermedad grave (disfagia, afección músculos respiratorios)
* 73 (39 PM, 34 DM) ; 60 (82%) resolución completa de cuadro.
Ventajas

Seguridad –eficacia > esteroides

Pacientes infectados

Embarazo

Niños

Remisión / control de enfermedad hasta por 4 años
Marie I, Menard JF, Hatron PY, et al. Intravenous immunoglobu- lins for steroid-refractory esophageal involvement related to polymyositis and
dermatomyositis: a series of 73 patients. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(12):1748–55.

4. TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS
MMF. Micofenolato de mofetil ( fallo 1º línea)

Estudio retrospectivo / 50 pacientes DM juvenil (1-1.5gramos/día)

12 meses / disminución de CPK aumento de fuerza muscular

Sin aumento de infecciones

Serie de casos < 12 pacientes ; respuestas variables…
Ciclofosfamida / clorambucilo ( fallo de 2º línea,; EPI)

No estudios controlados

Miopatía + Neumopatía instersticial ( buenos resultados)

Miopatía aislada ( reporte casos; sin Respuesta)

Aumento /riesgo neoplasias ( DMIII )

1º , 2º línea + CFM y/o Clorambucil (> eventos adversos)
Rowin J, Amato AA, Deisher N. Mycophenolate mofetil in dermatomyositis: is it safe? Neurology.
2006;66(8):1245–7.

5. RITUXIMAB .
Polimiositis
 1 ensayo prospectivo abierto
 4 pacientes PM (refractarios – Inmunoglobulina)
 100 % Remisión completa
Dermatomiositis
 8 pacientes / lesiones dérmicas
 3 /8 respuesta parcial muscular
CICLOSPORINA / TRACOLIMUS.
 Serie casos/ reporte de casos
 Miopatía asociada neumopatía intersticial
 Resultados variables
Chung L, Genovese MC, Fiorentino DF. A pilot trial of rituximab in the treatment of patients with dermatomyositis.
Arch Dermato.2007;143(6):763–7.

7. TRACOLIMUS.

Macrólido - inmunosupresor

Hongo Streptomyces tsukubaensis

100 veces > Ciclosporina A
Farmacocinética .

Hidrofóbica (absorción enteral)

Unión proteínas 98 %

Metaboliza 99% hígado , excreta < 1 % heces fecales-orina

Biodisponibilidad 21 %

Acción rápida ( 24 horas horas)

Profármaco ( receptores intracelulares)

8. TRACOLIMUS.
Inhibidor Calcineurina:
Bloquea gen promotor IL-2
 Inactivación
 células T
 Células B

FNT-alfa

9. TRACOLIMUS.
Eventos adversos.
Tracolimus = Ciclosporina A
Tx > 12 meses (3 mg/día ) ; 59 % EsA
-
Nefrotoxicidad (> 30 % creatinina ; 40 %)
-
Hipertensión ( > 20 % )
-
Hiperuricemia (< 3 %)
-
Intolerancia gástrica ( 15 %)

Asociación Inmunosupresor / aumenta Ríisgo de infecciones

10. Clinically Important Drug Interactions with Cyclosporine [∗]
Increased Cyclosporine Concentrations





Erythromycin, clarithromycin
Azole antifungals—ketoconazole, fluconazole, itraconazole
Calcium channel antagonists—diltiazem, verapamil, amlodipine *
Grapefruit juice
Others—amiodarone, danazol, allopurinol, colchicine
Decreased Cyclosporine Concentrations
Inducers of hepatic enzymes—rifampicin, phenytoin, phenobarbitone, nafcillin
Increased Cyclosporine Toxicity
Increased renal toxicity with aminoglycosides, quinolone antibiotics, amphotericin B, (?) nonsteroidal antiinflammatory drugs, (?) angiotensin-converting enzyme inhibitors
Cyclosporine Increasing Toxicity of Another Drug
Increased risk of myopathy and rhabdomyolysis with lovastatin and other statins
Increased risk of colchicine neuromyopathy and toxicity
Increased digoxin concentrations
 Increased risk of hyperkalemia with K+-sparing diuretics and K+ supplements




11. Table 57-3 -- Clinical Use of Cyclosporine / tracolimus in Rheumatic Disease
Select appropriate patients
Contraindications
Current or past malignancy other than basal call carcinoma, renal impairment, uncontrolled
hypertension, hepatic dysfunction
Cautions







Elderly age, obesity, controlled hypertension, premalignant lesions, drugs that interact with cyclosporine,
pregnancy
Obtain ≥2 creatinine concentrations before starting cyclosporine, and average these to provide baseline
creatinine value
Start low—cyclosporine 2.5 mg/kg/day in divided doses
Stay low—maximum 4 mg/kg/day (microemulsion formulation)
Monitor blood pressure and creatinine initially every 2 wk for 3 mo, then monthly if stable
If serum creatinine increases >30% above patient's baseline, reduce dosage of cyclosporine by 1 mg/kg/day;
recheck serum creatinine in 1-2 wk, and temporarily discontinue cyclosporine if creatinine remains >30%
above baseline
When creatinine level returns to within 15% of baseline, cyclosporine can be restarted at a lower dosage