El documento resume la anatomía y fisiología de la erección, así como la disfunción eréctil. Explica que el pene está formado por tres cuerpos y tiene una gran vascularización y inervación. La erección ocurre cuando se llena de sangre los cuerpos cavernosos gracias al sistema nervioso y vascular. La disfunción eréctil se define como la incapacidad para lograr o mantener la erección y puede deberse a causas psicológicas u orgánicas. El tratamiento incluye opciones farmacológic

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Dr. Castiñeira
Lola FFB
TEMAS 15. UROANDROLOGÍA
(I). DISFUNCIÓN ERÉCTIL
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
Anatomía del pene.
Mecanismo de la erección.
Disfunción eréctil: concepto y causas.
Diagnóstico de la disfunción eréctil.
Tratamiento de la disfunción eréctil.
1. ANATOMÍA DEL PENE
Antes de ahondar en el tema de la disfunción eréctil, es preciso hacer un repaso de la
anatomía peneana y la fisiología de la erección para facilitar su comprensión.
El pene está integrado por tres estructuras o cuerpos: dos cuerpos cavernosos y un
cuerpo esponjoso, delimitados y protegidos por la túnica albugínea.
Los cuerpos cavernosos están compuestos por un conjunto de senos o lagunas muy
dilatables para permitir la acumulación de sangre y consecuente aumento de tamaño del
pene durante la erección. Es importante señalar que los cuerpos cavernosos están
comunicados a través de unos conductos denominados “tabiques intercavernosos”, que
permiten igualar las presiones de
sangre entre ambos.
El cuerpo esponjoso tiene menor
capacidad de distensión, envuelve a la
uretra peneana y su función principal
es facilitar tanto la micción como la
eyaculación.
El pene necesita una gran
vascularización para la erección, que
corre a cargo de las arterias
peneanas, cavernosas y helicinas
y las venas dorsales profunda y
superficial del pene. También
posee
un
sistema
venoclusivo
formado por las venas helicinas o
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circunflejas, que permiten el mantenimiento de la erección y estudiaremos mejor en el
siguiente apartado.
Por último y no menos importante, debemos recordar la inervación, la cual corre a
cuenta de las ramas del sistema nervioso vegetativo de D11-S4 y el nervio pudendo.
2. MECANISMO DE LA ERECCIÓN
COMPONENTE NERVIOSO
Engloba tanto a los mecanismos puramente neurológicos como a las influencias
psicológicas sobre la erección. Estímulos sexuales de todo tipo (táctiles, auditivos,
olfativos y principalmente visuales) activan las vías nerviosas encargadas de la erección:
 SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: D11-L2.
 SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO: S1-S4.
 NERVIO PUDENDO: menor implicación.
Las fibras nerviosas vegetativas bajan desde la columna vertebral hacia el pene,
introduciéndose en la aponeurosis de Denonvilliers a la altura de la próstata craneal, en
sus ángulos posterolaterales, y estableciendo lo que se conoce como “bandeletas
nerviosas”. A medida que descienden hacia el pene se posicionan cada vez de forma más
anterolateral hasta inervar los cuerpos cavernosos al completo. Esto explica que una de
las complicaciones de las prostatectomías sea la disfunción eréctil: cuando por iatrogenia
se cortan estas fibras se impide la correcta erección.
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COMPONENTE VASCULAR
 SISTEMA ARTERIAL: los cuerpos cavernosos están atravesados por el centro
por las arterias cavernosas y helicinas, permitiendo una irrigación directa
desde el interior de sangre oxigenada.


SISTEMA VENOSO: como ya hemos mencionado con anterioridad, los cuerpos
cavernosos se componen de venas de paredes muy laxas y distensibles, que
forman una especie de red de lagunas cavernosas las cuales aumentan de
tamaño cuando se llenan de sangre en el momento de la erección.
SISTEMA VENOCLUSIVO: por último, encontramos las ya comentadas venas
helicinas. Estas venas salen desde los cuerpos cavernosos y atraviesan la
túnica albugínea para comunicarse con las venas profunda y superficial del pene
para garantizar una erección completa y equitativa. Además, poseen un
sistema valvular unidireccional que impide el retorno venoso durante la
erección, manteniéndola durante todo el acto sexual.
*Comentario propio  he visto en algunos artículos que este mecanismo ya se ha
puesto en duda, y se cree que no existe un sistema valvular activo, sino que es la propia
congestión de sangre la que ocluye las venas impidiendo su propio retorno.
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3. DISFUNCIÓN ERÉCTIL: CONCEPTO Y CAUSAS
CONCEPTO
*CTO  La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente o recurrente para
conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria.
Debe tener una duración mínima de tres meses. La prevalencia en España se estima en torno al 1
2, 1 %.
CAUSAS


PSICOLÓGICAS: depresión.
ORGÁNICAS:
 NEUROLÓGICAS:
 Patología del SNC: enfermedades degenerativas (Alzheimer,
Parkinson), traumatismos craneoencefálico, tumores cerebrales…
 Patología del SNP: neuropatía diabética, traumatismos como
secciones medulares (frecuente en jóvenes)…
 VASCULARES: *CTO  La causa más frecuente de disfunción eréctil es vascular.
 Arteriales: aterosclerosis (la oclusión arterial conlleva a un aporte
sanguíneo deficitario en erección. En jóvenes, una disfunción eréctil
puede representar el primer signo de enfermedad cardiovascular
futura, ya que el menor calibre de las arterias penenanas las hace
más susceptibles de oclusión que otras); arteriopatía diabética...
 Venosas.
 ENDOCRINAS: hipogonadismos y cualquier otro trastorno endocrino que
disminuya las concentraciones de andrógenos en sangre. *CTO  La
enfermedad endocrina más relacionada con ella es la diabetes Mellitus.
*Comentario propio  aunque seguramente se deba más a sus repercusiones
vasculares).
 IATROGÉNICAS:
 Cirugía:
prostatectomía
con
lesión
de
las
bandeletas,
cistoprostatectomía con lesión del plexo pélvico...
 Tratamientos hormonales: bloqueo hormonal completo.
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4. DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Debemos diagnosticar la causa de la disfunción eréctil a través de un algoritmo de
métodos diagnósticos que empiece desde el menos invasivo y avance hacia el de mayor
intrusión. Como es lógico, lo primero a descartar será la causa psicológica por
medio del psiquiatra. Una vez rechazada esta posibilidad, nos dedicaremos a indagar
sobre la causa orgánica, incidiendo en aquellas posibilidades más probables según la
anamnesis, exploración y factores de riesgo.
*CTO  El diagnóstico debe basarse en los siguientes componentes:





Historia clínica y sexual: investigar los posibles factores de riesgo implicados.
Exploración física: encaminada a descartar enfermedad vascular, enfermedades
neurológicas, trastornos genitales y endocrinopatías.
Tacto rectal: en varones mayores de 50 años.
Determinaciones analíticas: glucemia basal, perfil lipídico, testosterona total y libre y
prolactina. Además, es conveniente solicitar hemograma, función renal y hepática.
Pruebas especializadas: únicamente en ocasiones muy seleccionadas.
5. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Con las distintas opciones terapéuticas procederemos de la misma manera que con los
métodos diagnósticos: empezando por lo más “suave” y reversible y terminando por
procedimientos invasivos, como una cirugía con resultados irreversibles.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es el método terapéutico con la mejor proporción invasividad-eficacia (no invasivo y
muy eficaz) y, por tanto, el preferido para comenzar a tratar la disfunción. Está basado
en la administración de dos tipos de fármacos:
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PRECURSORES DE ÓXIDO NÍTRICO (NO). Son la arginina y la citrulina
(compuesto natural que puede hallarse en la pulpa blanca de la sandía). El NO
(vasodilatador) es el mediador químico más implicado en la erección. Su
liberación desde los terminales nerviosos no adrenérgicos-no colinérgicos pone
en marcha la hormona adenilciclasa, que es la encargada de transformar el
GTP en GMP (metabolito activo). Este GMP provocará la salida de potasio y
la entrada de calcio iónico en las células musculares lisas que componen el
endotelio de las venas cavernosas, dando como resultado la vasodilatación
venosa necesaria para una erección eficaz.
×
INHIBIDORES
DE
LA
5FOSFODIESTERASA
(PDE5).
Como
hemos mencionado, el NO consigue
que la adenilciclasa libere GMP, el
metabolito activo; pues bien, la PDE5
es la enzima encargada de degradar
ese GMP activo en GMPc, el metabolito
inactivo. Por consiguiente, si queremos
prolongar el efecto de la sustancia
activa deberemos bloquear esta enzima
y evitar su degradación. Esto es lo que
realizan fármacos tan conocidos como el sildenafilo (viagra, la “pastilla azul”),
el vardefilo (litio) y el taralofilo (c). Están contraindicados en pacientes
tratados con nitritos porque, al sumar la vasodilatación propia del NO a la
prolongación de sus efectos que se produce con estos inhibidores, podremos
provocar una hipotensión exacerbada que llegue incluso a shock hipovolémico y
muerte.
INYECCIONES FARMACOLÓGICAS INTRACAVERNOSAS
Este método consiste en la inyección de una
sustancia farmacológica en el interior de los cuerpos
cavernosos mediante la ayuda de una pequeña
aguja, que debe colocarse de forma perpendicular a
los mismos. Sólo es necesario inyectar el fármaco en
uno de los cuerpos cavernosos porque, tal como
dijimos en el primer apartado del tema, ambos están
comunicados entre sí. El fármaco elegido es el
alprostadil, un análogo de la prostaglandina E1
(PGE1), el cual posee una acción vasodilatadora.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INTRAURETRAL
En esta ocasión, en lugar de inyectar el fármaco (alprostadil) directamente en los
cuerpos cavernosos, se introduce la jeringuilla en la uretra y se libera allí la sustancia, que
será absorbida por la mucosa uretral hasta llegar a los mismos. Como es lógico, este
método es menos invasivo y más eficaz, debido a que se reducen los errores del
paciente al ponerse la inyección (pueden pincharse donde no deben).
BOMBA DE VACÍO
Es un sistema muy antiguo que ha ido
perfeccionándose a lo largo del tiempo. Se
retiró del mercado pero está volviendo a
utillizarse, siendo especialmente frecuente
en EEUU (en España no suele emplearse).
Consiste en la colocación de una goma
elástica en la base del pene, y un tubo con
sistema de vacío envolviendo todo el
cuerpo del pene. La bomba de vacío
realiza una succión que permite el
llenado completo de los cuerpos
cavernosos (la erección), y la goma impide el retorno de la sangre manteniendo la
erección durante la cópula.
PRÓTESIS CAVERNOSAS
Las prótesis utilizadas para el tratamiento de la disfunción eréctil son unos vástagos de
silicona que se introducen en el interior de los cuerpos cavernosos (desde la base del
pene, generalmente).
Se emplean en pacientes jóvenes, normalmente
lesionados medulares por accidentes de tráfico o
con arteriopatía diabética, donde el tratamiento
médico no es efectivo.
Presentan serios inconvenientes: sus resultados
son irreversibles, ya que su implantación provoca
la destrucción de los cuerpos cavernosos; y en
ocasiones producen rechazo, lo cual sería nefasto
dada dicha irreversibilidad. La indicación protésica
debe plantearse concienzudamente.
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Existen varios tipos de prótesis:
×
PRÓTESIS RÍGIDAS. Vástago de silicona con un alambre de plata en su
centro. Se colocan en el interior de los cuerpos cavernosos y, al ser rígidos,
dejan el pene en posición de erección permanentemente. Es por eso por lo que
contiene un alambre modulable: para permitir al paciente colocarse el miembro
en la posición que considere más apropiada (reducirlo cuando lo necesite o
cambiar la inclinación para facilitar la penetración). Dada la erección
constante que provocan este tipo de prótesis no se utiliza en la actualidad.
×
PRÓTESIS NO RÍGIDAS:
-
PRÓTESIS DE TRES CÁMARAS.
Constituida
por
tres
componentes: reservorio de
suero salino, vástago de
silicona (hueco) y bomba
reguladora. Como podremos
imaginar,
al
presionar
la
bomba
(alojada en bolsa
escrotal) permitiremos el paso
del suero desde el reservorio
(ubicado entre la cavidad
pélvica y la vejiga) hacia el
espacio hueco del vástago siliconado. Este llenado permitirá la erección
peneana y la relación sexual satisfactoria. La presencia de la bomba
permitirá regular la entrada y salida de este líquido, por lo que el pene
podrá estar tanto en
erección como en reposo,
a diferencia de las prótesis
rígidas.
-
PRÓTESIS INTEGRADAS. Se
trata de un vástago de
silicona hueco con dos
cámaras
(anterior
y
posterior) separadas entre sí
por una válvula. La cámara
posterior siempre contiene
líquido y la anterior sólo se
llena durante la erección. De
este modo, cuando el pene
está en estado de flacidez
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la cámara posterior estará llena y la anterior vacía; y cuando el
hombre desee mantener una relación coital, la apertura manual de la
válvula (presionándola) permitirá el paso de líquido desde la cámara
posterior hacia la anterior, que se rellenará dando lugar a la
erección.
*CTO  Se puede estructurar en tres escalones o etapas, que serán superadas en función de
fracaso del escalón previo.
1. Fármacos orales:
 Citrato de sildenafilo: se considera actualmente como el tratamiento
farmacológico de elección en la DE. Hoy en día existen nuevos fármacos
basados en él, como vardenafilo y tadalafilo. Se trata de un inhibidor de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Induce la relajación del músculo liso del cuerpo
cavernoso, liberando óxido nítrico (NO). El NO liberado por el endotelio vascular
y por las terminaciones nerviosas no adrenérgicaslno colinérgicas es el principal
neurotransmisor de la erección. Precisa de deseo sexual y estimulación previa
para su efecto. Las contraindicaciones absolutas de sildenafilo son:
 Administración concomitante con nitratos o fármacos donadores de
óxido nítrico por el riesgo de hipotensión grave (dinitrato/mononitrato
de isosorbide, molsidomina, nicorandil, nitroglicerina, nitroprusiato
sódico) (MIR 06-07, 97; MIR 05-06, 108).
 Pacientes en los que esté desaconsejada la actividad sexual (angina
inestable, insuficiencia cardíaca o infarto reciente, hace menos de seis
meses).
 Apomorfina: agonista dopaminérgico que actúa a nivel central sobre el
mecanismo de la erección. Está contraindicado en sujetos que tengan
desaconsejada la actividad sexual.
2. Segunda línea. Terapia intracavernosa: alprostadil (PGE1), mediante inyección directa
en los cuerpos cavernosos. Otros fármacos son la papaverina y la fentolamina.
3. Tercera línea. Cirugía de revascularización (venosa, arterial). Implante de prótesis de
pene.
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